INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA
PÉLVICA
Contreras Garcia Dennys Nayeli
Hernández Ortega Yolotzin
Torres Apolinar Danna
Villegas Rodriguez Gpe. Michell
 Definición
Deriva del latín: Prolapsus,
<deslizar, caer>.
Se refiere al descenso de los
órganos pélvicos o a través de
la vagina.
 Piso pelvico
Es una estructura de músculos, y
tejido conectivo que entrega soporte y
estructuras de suspensión a los
órganos pélvicos y abdominales.
 Tres capas funcionales
01 Aponeurosis endopélvica 02 Capa muscular 03
Membrana perineal

Constituida por tejidos

Se adosa a los órganos
Elevador del ano +
blandos
entre las dos ramas
pélvicos y los rodea isquiococcigeo
isquiopubicas, tuberosidades

isquiáticas y la punta del

Formada por: cóccix
Musculos de
descarga lenta
que estan en
Vejiga, útero y
contracción
recto constante
 Musculos elevadores del ano
músculo más extenso de la pelvis.
Está compuesto por tres fascículos o haces:
Puborrectal
Se origina desde la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del
pubis.
forma de “U”
Pubococcígeo
se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del
pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix
iliococcigeo
se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y en el
arco tendinoso de músculo elevador del ano y hacia posterior se
inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas
vértebras coccígeas
El músculo elevador del ano en conjunto con un segundo músculo
del piso pélvico, el músculo coccígeo, forman el llamado diafragma
pélvico

Formado por los haces puborrectal y pubococcígeo, en el

primero sus fibras se cruzan por detrás del recto y el segundo
continúan hacia el cóccix. El haz iliococcígeo que en conjunto
con los anteriores forman el músculo elevador del ano. El
músculo coccígeo que en conjunto con el músculo elevador del
ano, forma el diafragma pélvico.
 Huesos y ligamentos
Pelvis ósea: huesos coxales + sacro-cóccix
Las dos mitades del pubis están unidas por 4 ligamentos:
Anterior
Posterior
Superior
Inferior o ligamento arqueado: Es el más fuerte

Hardesty, J. (2007)
Huesos y ligamentos
Bordes del agujero ciático mayor: Ligamento sacrociático mayor
+ Ligamento sacrociático menor+ isquion + ligamento sacroilíaco
+ sacro
La arteria glútea e isquiática sale den agujero ciático mayor
Debajo del ligamento sacrociático menor se encuentra el agujero
ciático menor donde atraviesan tendones de los músculos
obturadores internos para insertarse en el fémur
Directamente arriba del ligamento sacrociático menor se
encuentra el músculo isquiococcigeo, que va desde el borde
lateral del cóccix y el sacro hasta las espinas ciaticas

Hardesty, J. (2007)
 Agujero obturador
Es una ventana oval constituida en una mitad por el ilion y la
otra por el pubis.
Límites:
Superior: rama superior + •cuerpo del pubis;
Inferior = isquion
Anterior = rama inferior del pubis + rama del isquion
Posterior = isquion + pubis

Hardesty, J. (2007)
 Músculos, aponeurosis
La pelvis cuenta con cuatro paredes un piso
Pared frontal: el dorso de la sínfisis pubis
Pared posterior = el sacro (en la parte central) +
piramidales
Dos paredes laterales: músculos obturadores internos
Perineo
Zona romboidea cuyos bordes
anterolaterales son:
Ramas isquiopubicas
tuberosidades isquiáticas
Posterolaterales
Ligamentos sacrociaticos
mayores
 Factores de riesgo
Paridad vaginal. (Daño de Tabaquismo
músculos, y nervios del piso Antecedente de una
pélvico) intervención quirúrgica.
Neuropatía. (espina bifida, Edad avanzada.
accidentes de la médula Trastorno heredado del
espinal) tejido conjuntivo.
Obesidad.
Ascitis.

Hardesty, J. (2007)
 Fisiopatología
Daño de músculos y nervios
elevadores del ano.
Ocurre POP.

Disminución del tono y fuerza

muscular. Tejido conjuntivo se distiende
y desgarra con el tiempo.
Atrofia por desuso muscular.

Descenso muscular y La presión intraabdominal no

ensanchamiento de los tiene oposición ni agrega
elevadores. fuerza sobre los tejidos.
 CISTOCELE
Protusión de la pared vaginal
anterior. Hay descenso de la
vejiga.
Cistourecele:
Prolapso de la pared vaginal +
hipermovilidad uretral.

Hardesty, J. (2007)
Ligero cistocele, en donde Cistocele severo, donde la Es el tipo mas severo,
la
la vejiga se mete vejiga cae lo suficiente vejiga cae a la apertura
ligeramente en la vagina. para llegar a la vagina. de la vagina.
 RECTOCELE
Protusión de la pared vaginal
posterior, Implica que el recto esta
en aposición directa con el epitelio
vaginal.

Hardesty, J. (2007)
 ENTEROCELE
Prolapso del ápice vaginal que
contiene peritoneo.

Es más probable que ocurra en la

paciente que fue sometida a
histerectomía.

Hardesty, J. (2007)
 TIPOS
1. POR TRACCIÓN.
Es el tipo mas frecuente, es
resultado de la tracción del fondo de
el
saco posterior hacia la vagina.
través
2. YATRÓGENO O ADQUIRIDO.
De 5 a25% de los casos. Por
operaciones de incontinencia o
prolapso causan la desviación del eje
horizontal normal de la porción
superior de la vagina.
3. POR PULSIÓN
Por aumentos crónicos repetidos de
la presión intraabdominal, hernia
peritoneo del fondo de saco a
del RVS.
4. CONGÉNITO
Es raro, debido a un fondo de saco
profundo. Tal vez sea por una
debilidad heredada de tejido
conjuntivo o un trastorno
neurológico.
 PROLAPSO UTERINO
Descenso del útero.
El cuello y el cuerpo del útero
descienden en la vagina.

Hardesty, J. (2007)
 GRADOS
Descenso entre la posición normal
GRADO 1.
y entrada de la vagina.
Descenso a nivel de la entrada de
GRADO 2
la vagina.

GRADO 3 Descenso por fuera de la entrada

de la vagina.

GRADO 4 Prolapso total, fuera del plano

vulvar.
Hardesty, J. (2007)
 Síntomas.
Sensación de que todo esta cayendo.
Sensación de protusión, tumoración vaginal.
Sensación de que la paciente esta pujando o presenta
compresión pelvica.
Sensación de solor dorsal bajo, dolor pélvico crónico.
Dificultades sexuales: Dispareunia o queja dle compañero
de imposibilidad de una penetración completa.
Tenesmo rectal, imposibilidad de evacuar el recto.
Disfunción ,miccional.
Hemorragia o secreción vaginal por erosiones o
ulceraciones secundarias a fricción por el POP avanzado.
Hardesty, J. (2007)
 Diagnóstico
1 INTERROGATORIO
coordinacion.
Antecedentes médicos.
Antecedentes neurológicos.
plantar
Antecedentes obstetricos,
de los
Antecedentes quirúrgicos.
2 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Valorarse estado mental, marcha y
Función motora de las extremidades pélvicas.
TODOS los reflejos, rotuliano, aquiles,
Bulbocavernoso: Percusión del clítoris o el golpeo
labios mayores.
Guiño anal: Percusión de la piel cerca del ano.

Hardesty, J. (2007)
 Diagnóstico
3 EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Documentar cambios vulvares, Ej: Ulceras vaginales posteriores por
fricción.
vaginales, uretrales y otros de la
región pélvica.
Atrofía de tejidos vaginales. Signos: Epitelio pálido y delgado,
labios
conglutinados y escaso vello púbico.
Secreción vaginal o vaginitis.

Buscar cicatrices perineales o

reparaciones de desgarros previos.
Hardesty,
J. (2007)
 Diagnóstico
4 Valoración del POP sintomático con o sin síntomas urinarios
Fortaleza de músculos pélvicos
Interrogatorio y prueba de esfuerzo
Exploración bimanual y
rectovaginal
Análisis de orina ordinario o en tira Exploración neurologica
reactiva + urocultivo + volumen residual
posmiccional
Cistometria simple TC o ultrasonografia
Citosopia o proctoscopia
POP-Q

Hardesty, J.
(2007)
 I EXPLORACION BIMANUAL

Se debe explora a la paciente

después de vaciar la vejiga II EXPLORACIÓN ANORRECTAL

Valorar el tamaño y contorno uterino

Se valora digitalmente el tono y la
integridad
Buscar tumores pélvicos e del esfínter anal externo y el
tabiqué
hipersensibilidad rectovaginal

Hardesty, J. (2007)
 III Fortaleza de los músculos pélvicos
Se valora de manera digital
Se le pide a la paciente que comprima (1 y 3s)
Se valora: fortaleza, duración y simetría

Músculos fuertes: Sin fuerza:

Músculos débiles
Se puede benificiar de Sugiere atrofia de
los músculos,
neuropatia o
ambas
ejercicios de fortalecimiento Debe referirse a un Estimulación
eléctrica o la
fisioterapeuta
biorretroalimentacion

Hardesty, J. (2007)
 CUANTIFICACIÓN DEL POP
Sistema de Baden-Walker
GRADO 0 No hay prolapso
El borde más descendido de la estructura con
prolapso baja la
GRADO 1 mitad del trayecto hacia el introito

El borde más avanzado dentro de la estructura

con prolapso
GRADO 2 desciende hasta el introito
El borde más descendido de la estructura con
prolapso se
GRADO 3
encuentra con la mitad fuera de la vagina

GRADO 4 El borde más avanzado de la estructura con

prolapso hace
Hardesty, J. (2007) profusión por más de la mitad fuera de la
vagina
 POP-Q
ESTADIO 0 Sin prolapso

ESTADIO I Defectos del soporte (prolapso) que se

encuentran 1 cm
arriba del anillo himeneal.

Defectos del soporte (prolapso) que se

extienden desde 1 cm
ESTADIO II arriba del anillo himenal hasta 1 cm por debajo
del anillo
himeneal.

ESTADIO III El punto de prolapso se extiende debajo de 1 cm

de el anillo
himeneal, pero no alcanza a ser una eversión
vaginal completa.

ESTADIO IV Eversión vaginal completa.

Hardesty, J. (2007)
 Valoración del POP con síntomas
urinarios, gastrointestinales o ambos.
Las pacientes con POP pueden tener
INTESTINO
disfunción concomitante de órganos
pélvicos. VEJIGA

Presentan incontinencia
urinaria.

Hardesty, J. (2007)
POP+SÍNTOMAS URINARIOS
Dolor o ardor al orinar Micción frecuente

Sensación de micción con la vejiga

Hematuria
vacía.

Hardesty, J. (2007)
 POP+SÍNTOMAS URINARIOS
Por lo general se expulsa una pequeña Los grados grados mayores
cantidad de orina al pujar. deincontinencia pueden sugerir
incontinencia de urgencia.

¿Cuándo encontramos SUI+Pop?

Cuando el POP es leve o

moderado.

Un pop intenso, puede ocluir la

uretra.

Hardesty,
J. (2007)
 TRATAMIENTO CONSERVADOR
En primer término: Estrógenos locales + pesario anular con boton de
incontinencia.
Ejercicios de Kegel
administración de líquidos
Micción programada

En segundo término: Pesario + aumento de volumen periuretral

Hardesty,
J. (2007)
 POP+DISFUNCIÓN MICCIONAL
De las mujeres, presentan micción con
obstrucción, en especial cuando el
prolapso avanza.

La paciente que
presenta SUI, cree que
El esfuerzo para lograr la micción puede
mejoró pero en
realidad dejó de
exacerbar el prolapso y empeora la
presentarlos debido
a la oclusión de la
oclusión uretra.

uretra.

INCONTINENCIA OCULTA Al descender

el prolapso.

PX CON SUI NUEVA Si presenta después de

una intervención
Qx.

Hardesty, J. (2007)
 UTI RECURRENTE
Se trata con antibióticos durante al
menos 7 días.

Se repiten los cultivos 2 a 3 semanas Los estrógenos

locales y el pesario
después del tx. pueden resolver UTI
recurrentes.

Hardesty, J. (2007)
 POP+ SÍNTOMAS GI
Se le presta estrecha atención a la exploración
rectovaginal y neurológica.

Irritación o fetidez hísticas por contacto

crónico con heces.
POP+ESTREÑIMIENTO
Descenso perineal.
Se le pregunta a la paciente
acerca de la
frecuencia de evacuaciones,
consistencia
Prueba de sangre oculta en heces.
de las heces y necesidad de
pujar.
Prolapso rectal

Hardesty, J. (2007)
 POP+ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO DEL
ESTREÑIMIENTO

Laxantes
Ablandadores de heces

Suplemento de fibra Ejercicio

Cambio de dieta, aumentar Evitar agengtes

que
líquidos y fibra. causen
estreñimiento:
hierro, calcio,
AINES,

Hardesty, J. (2007)
 POP+INCONTINENCIA FECAL
Hasta el 26% de las personas con
POP presentan incontinencia
fecal
REALIZAR
EJERCICIOS DE MÚSCULOS

PÉLVICOS.
DEBE DESCARTARSE
O TRATARSE LA
SIGNOS Y SÍNTOMAS: ENF.
INTESTINAL INTRÍNSECA.
EXPULSIÓN DE GASES, LÍQUIDOS O SÓLIDOS ESPONTÁNEAMENTE VALORAR CON
ULTRASONOGRAFÍA
O CON ACTIVIDADES ENDOANAL SI
SE PLANEA

INTERVENCIÓN QX.

Hardesty, J. (2007)
 POP+VEJIGA HIPERACTIVA
COITO El orgasmo puede ocasionar
contracciones del detrusor e
incontinencia.

El uso de pesario, estrógenos

locales,
¿Qué se recomienda? control de líquidos, cambio de dieta,
reentrenamiento vesical, ejercicios de
músculos pélvicos, medicamentos
anticolinérgicos.
Cafeína, alcohol, alimentos ácidos.

Hardesty, J. (2007)
 PACIENTE CON ANTICOLINÉRGICOS

El estreñimiento causa una presión excesiva en la

defecación que puede empeorar el propaso, así que
será necesario retirar el pesaría o ambos.

seria necesario:
Aumentar la fibra, evitar El Hierro y
usar ablandadores
de heces y laxantes.

GPC IMSS (2010)

 PESARIO
Alternativa no Qx que puede considerarse en
pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior
(cistocele), sin importar el estadio.

Pacientes con prolapso sintomático

Pacientes que no aceptan cirugía

Pacientes con problemas quirúrgicos o médicos

Pacientes con necesidad temporal de concebir

GPC IMSS (2010) un embarazo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PARED VAGINAL ANTERIOR
1 Reparación abdominal del defecto paravaginal.

Se realiza la disección retropúbica a lo largo de las paredes

laterales de la pelvis hasta la espina isquiática.

Objetivo: Fijar el surco lateral de la vagina con su fascia

pubocervical, a nivel del arco tendinoso.

Palma, P. (2006)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2 Reparación vaginal del defecto paravaginal.

Es la misma reparación anatómica que el procedimiento abdominal:

Reposicionar el surco
lateral de la vagina a la línea blanca.

Se indica el procedimiento en pacientes con prolapso genital severo,

obesas o
pacientes de alto riesgo.

Palma, P. (2006)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3 Reparación mediante soporte vesical sintético.

Se usan para los casos de recurrencia

Relacionado a factores de las pacientes: Mala calidad de tejidos,
inadecuada
cicratización y condiciones clincias que aumentan la presión
intraabdominal.

Mallas sintéticas o heterologas en la

cirugía pélvica reconstructiva, se le
confiere mayor resistencia a los
lelemntos de sustentación.

Palma, P. (2006)
 PARED VAGINAL POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colporrafia posterior con reparo de la fascia sin
plicatura muscular

Una plastía posterior, también conocida

como colporrafia posterior, es un
procedimiento para reparar o reforzar la
fascia de soporte entre el recto y la
vagina.
El objetivo de esta cirugía es aliviar los síntomas de
bulto vaginal y mejorar o mantener la función
intestinal, sin interferir con la función sexual
 PARED VAGINAL POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COLPORRAFIA CON REPARO DE LA FASCIA RECTOVAGINAL -
COLOCACIÓN DE MALLA SINTÉTICA

Esta técnica debe ser utilizada para el tratamiento del

rectocele en los cuales el septo rectovaginal está débil, no
ejerciendo más su función de soporte

La malla sintética debe de ser medida de acuerdo con el

tamaño del septo expuesto. Su fijación debe ser sin tensión,
con suturas laterales en los músculos elevadores del ano y
distalmente en el cuerpo perineal.
 PARED VAGINAL POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA DEL PUENTE PERINEAL

El principal objetivo de esta técnica es aproximar la fascia

rectovaginal hasta la línea media utilizando la pared vaginal
como refuerzo posterior.

La restauración de la integridad del cuerpo

perineal es el último objetivo de esta
técnica que es realizada como descrito
anteriormente.
 REFERENCIAS
Hardesty, J. (2007). Uroginecologia y Cirugia pelvica reconstructiva
de la mujer. Ed. Mc Graw Hill. España.
Palma, P. (2006). Uroginecología.
¡GRACIAS!