PARED

ABDOMINA Y
DIAFRAGMA

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 Hernias

Protrusión ocasional o permanente de un órgano o tejido a través de un

orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.

Epidemiologia: independiente del sexo la mas fte es la hernia inguinal

indirecta, y h crural (M)

Anatomía

Región inguino- crural

“cuadrante de Fuchaud” donde se exteriorizan las hernias inguinales

Cuadrante de Fuchaud

 arriba: línea horizontal que pasa por la espina iliaca anterosuperior.

 Abajo: una línea que pasa por las espinas pubianas
 Bordes laterales: dos líneas perpendiculares una a 1cm por dentro de
espinas iliacas enterosuperior y otra a un cm por fuera de la línea
media.

A nivel cutáneo líneas de langer Dpuytren

TCS dos capas

 Fascia de Camper (superficial)

 Fascia de escarpa (profunda)y por ella trascienden vasos
subcutáneos

Músculos anchos

 Oblicuo mayor (forma la vaina de los rectos) da origen a lig inguinal,

lig de gimbernat y lig de colles
 Oblicuo menor y transverso
 Recto anterior

Fascia transversalis

Peritoneo

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Conducto inguinal: trayecto creado por el descenso de las gónadas, va de
arriba hacia debajo de atrás hacia delante de afuera hacia adentro.

 Mide 4-5 cm va de la espina iliaca antero superior al pubis.

 Ocupado en el hombre por el cordón espermático y en la mujer por
el lig redondo.
 Tienen:
 Orificio superficial por arriba del pubis, formado por el oblicuo
mayor y los pilares
 Orifico profundo por arriba de la arcada de poupart (1,5cm)
formado por la evaginación de la fascia transversalis reforzado por
el lig transverso y lig de hescelbach.
 Presenta:
Pared anterior (formada por la aponeurosis del oblicuo mayor)
Pared inferior (arcada crural reforzada por la cintilla de Thomson)
Pared posteior (por el borde inferior del oblicuo menor y transverso),
esta pared se divide en tres zonas
 Externa (fascie transversalis y lig de hescelbch)
 Media (fascie transversalis zona mas débil)
 Interna (tendón conjunto, lig colles, lig henle).
Se relaciona con el peritoneo y la fosilla inguinal media. El orificio
profundo se relaciona con la fosilla inguinal externa (son puntos
débiles para formar hernias).
 Partes:
Saco (contiene la boca que lo comunica con la cavidad)
Cuello y cuerpo.
Contenido y envoltura (esta última varia con la localización y tipo de
hernia)
 Anatomía funcional (mecanismo de defensa ante el empuje
visceral)
Oblicuo menor desciende como cortina por delante del orificio
inguinal profundo (zona de debilidad)
Transverso estrecha el orificio, lo traslada hacia arriba y hacia afuera
para ocultarlo debajo del oblicuo menor.

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Factores de riesgo (predisponentes)

 Caminar por contracciones inadecuadas de los músculos

 Aumento de la presión intraabdominal
 Enfermedad del colágeno/ permanencia del conducto peritoneo
vaginal
 Pulsión periférica y visceral a nivel de los puntos débiles.

Factores de riesgo (desencadenantes)

 Constipación
 Tos
 Prostatismo
 Obesidad, ascitis
 Embarazo

Nomenclatura

 Según localización
 Inguinal
 Crural
 Umbilical
 Epigástrica
 Ubturatriz
 Etiología
 Congénita
 Adquirida
 Contenido
 Hernia del intestino delgado (enterocele) y enterocele parcial o
de Ritcher (cuando es una porción del intestino)
 Epiplón (epiplocele)
 Hernia de apéndice div de meckel hernia de littre
 Condición
 Reductibles: las que pueden reintegrar su contenido a la cavidad
 Irreductible: su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad
 Coercibles se mantiene la reductibilidad por un tiempo
 Incoercibles si se exterioriza inmediatamente

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  Atascada (con alteración del trans intestinal)
 Estrangulada (sufrimiento vascular)
 Deslizada (la víscera es parte del saco) solo visceras adheridas al
peritoneo parietal.
 Complicaciones
Atascamiento
Estrangulación
Oclusión intestinal con o sin compromiso vascular
 Diagnostico
Motivo de consulta: dolor, tumoración, asimetría abdominal
Ex físico: generalizado, localizado, de pie de esfuerzo. Insp, palp,
percusión, auscultación, ver contenido, reductibilidad, coercibilidad
Metod auxiliares: ECO TAC RMN estudios contrastados.

Urgencias quirúrgicas diferencias clínicas

TIPO COMP COMP TU ANALGESIA

TRANSITO VASCULAR
H ATASCADA + abd ag No Dolor Responde
obstructivo poco
intenso
H + Si- necrosis Mucho Cede (-)
ESTRANGULAD del dolor
A contenido

TIPO TE CELSO LABORATORIO

H ATASCADA No No
H ESTRANGULADA + Leucocitosis,
neutrofiali aumento
vsg

HERNIA INGUINAL: hay tres variedades

1. Intrainguinal (indirecta u oblicua externa o anterior)

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Enhebran el trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profundo
ósea por fuera de la arteria epigástrica y puede permanecer dentro del
conducto o exteriorizarse a través del orificio inguinal superficial; su saco
está envuelto por fibras común del cordón espermático (H) o junto al lig
redondo (M). es la variedad mas fte tanto en hombre como en la mujer.

Según la extensión del trayecto recorrido será denominada:

 Punta de hernia
 Hernia funicular
 Inguinoescrotal (H) inguinolabial (M)

2. Retroinguinal (directa u oblicua interna o posterior)

Empujan desde atrás a la pared posterior del conducto y su saco se halla

recubierto por la fascia transversalis.

Se pueden dividir:

 El saco peritoneal (saculares) mas ftes

 Grasa peritoneal (lipomatosas)
 Presencia de una viscera deslizada (visceral)

3. Mixta (en pantalón)

son h con doble saco y se presentan clínicamente según la hernia

dominante. Común en hernias voluminosas

Hernia por deslizamiento: se encuentran principalmente en las hernias

voluminosas de la variedad intrainguinal. En la mujer (ovario y trompa) en
el hombre IG (colon izq 60-80 años). En la hernia retroinguinal puede estar
deslizada la vejiga.

Mecanismo: tracción del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal

interno de manera que la viscera delizada o su meso terminan formando
parte de la pared del saco.

Tres tipos:

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  Parasacular: (visceroparietal) más fte, el intestino y su meso forman
parte del saco
 Extrasacular: rara; el colon se desliza sin que lo acompañe
proyección peritoneal.
 Intrasacular: el meso se desliza solo.

Hernia recidivada: su frecuencia 5-10%,

Semiología: puede ser oligosintomatica o asintomática si no esta

complicada. Dolor mesogastrio u orificio inguinal profundo, puede
aparecer molestias con la marcha, bipedestación o esfuerzos.

Antecedentes de la enf actual: se relaciona con los esfuerzos y mejora con

la relajación sumado a la objetivación del tumor heniario.

Exploración de todos los aparatos y cualquier causa que pueda producir

aumento de la presión intrabdominal.

Ex físico: en forma sistemática con el paciente desnudo desde el ombligo

hasta los muslos, primero con la musculatura relajada y luego contraída.

Inspección: de pie y acostado de toda la pared abdominal y especialmente

región inguinoescrotal bilateral
Se tratara de precisar la localización observando la tumefacción si está por
debajo o encima del pliegue inguinal para determinar si corresponde a la
región crural o inguinal y dentro de esta si protruye sobre el trayecto
inguinal adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al escroto
(hernia indirecta) o si se encuentra próximo a la raíz del pene o del pubis
(hernia directa).

La maniobra de Valsalva la propulsión herniaria tiene un dirección similar

al trayecto inguinal en las h indirectas, en cambio en las h directas el
relleno es más rápido y dirección poteroanterior. Se observa
modificaciones en la forma y tamaño de la hernia.

Palpación: de pie, en el caso de una hernia ya reducida valoro si es

coercible o no finalizo el examen con la exploración del cordón y
testículos, luego continuo con la posición de costado si la hernia es
incoercible. Las maniobras deben ser suaves tratando de no causar dolor e

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individualizar las estructuras anatómicas, “anillo inguinal” se invaginara el
dedo índice a través de la piel del escroto, si se encuentra dilatado y lo
permite se introducirá profundamente el dedo para explorar la pared
posterior del conducto, se le pedirá al paciente que empuje para
comprobar si existe o no propulsión y sentido de esta, percibiéndola en la
punta del dedo en las h intrainguinales y por su cara palmar en las
retroinguinales (maniobra de andrews).

Luego determinar las características de la tumefacción (forma

consistencia, deductibilidad coercibilidad).

En posición acostado se repiten las mismas maniobras pudiendo llegar a

palpar el ligamento de Cooper si la pared posterior es muy débil.

Diagnostico diferencial:

 Entre h inguinal y crural, las primeras se exteriorizan por encima del

ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis; la segunda por
debajo de la arcada inguinal y en relación externa con la espina del
pubis.
 Entre variedad inguinal indirecta y directa será útil la maniobra de
Andrews o compresión del orificio inguinal profundo (2cm por arriba,
0,5cm por dentro de la parte media de la arada inguinal, luego de
reducida la hernia y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta
manera se logrará contener ante el esfuerzo de la tos la salida de una
hernia intrainguinal pero no de una retroinguinal (maniobra de coley).
Para diferenciar una u otra variedad de hernia y también para
comprobar la existencia de una forma mixta es útil la exploración
bimanual, reducción herniaria, introducción del dedo índice en el
trayecto inguinal, comprobar si existe impulsión, oclusión del orificio
inguinal profundo con los dedos índice y medio de la mano opuesta se
le solicita al pte que tosa y si el dedo introducido registra impulsión por
su cara palmar (h directa) si ello no ocurre (h indirecta) procedimiento
de Lason.

Hernias irreductibles con:

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  Hidrocele (transluminacion, punción)
 Hematocele (antecedente de traumatismo)
 Adenitis (flogosis es dolorosa)
 Tumores de la pared (lipoma)
 Quistes
 Aneurismas

Hernias reductibles con:

 Varicocele (tomando paquete venoso se palpa reflujo al toser)

 Hidrocele congénita.

Complicaciones

 Hernia irreducible: su contenido no puede ser totalmente reintegrado

a la cavidad abdominal, mas fte en las umbilicales y crurales
(indirectas). El epiplón mayor es más frecuentemente hallado por eso
la obesidad y hernias voluminosas con anillos pequeños predisponen a
esta eventualidad.
 Hernia atascada u obstruida: causan obstrucción del intestino delgado,
síntomas, falta de la eliminación de gases y materia fecal, vómitos
distención abdominal, dolor cólico sin reacción peritoneal
 Hernia estrangulada: hay compromiso vascular de la pared del
intestino lo que es vital, es la más fte y seria compl de h inguinal, se
debe a la penetración de asas intestinales por un orificio estrecho que
compromete la circulación sanguínea, al principio hay estasis venosa
congestión, edema, cianosis y perdida de la permeabilidad que dará
lugar a un trasudado en el saco herniario. Lo mismo ocurre en la luz
intestinal y junto con la acumulación de gases favorecerá la progresión
de la distención y la isquemia; hay exudado equimosis, proliferación
bacteriana necrobiosis y esfacelo.
Síntomas bruscos tumoración tensa dolorosa y con un cuadro de ileo,
mas dolor de isquemia y compromiso peritoneal.
Existen dos tipos de hernias potencialmente estrangulantes.
 Hernia de Richter (enterocele parcial) solo una porción de la
pared del intestino esta herniada y puede llegar a la

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 estrangulación, gangrena y formación de absceso sin obstrucción
intestinal completa.
 Hernia de Maydl (hernia en doble asa) se encuentra
comprometida el asa que se halla fuera del saco llamándose por
eso estrangulación retrograda.
Tratamiento: quirúrgico urgente.

Hernia inguinal infantil: la variedad de hernia más frecuente es la

indirecta. Dado que los orificios inguinales superficiales y profundos se
encuentran casi en el mismo plano anteroposterior, queda como
consecuencia un trayecto de corta extensión por un lado y por otro lado
incompleta obliteración del conducto peritovaginal que se mantiene
permeable en el 50% de los recién nacidos sellándose por lo general
después del primer año.

Diagnóstico: mediante relleno de saco herniario ayudado por la tos, el

llanto o la presión sobre el abdomen,

Diagnostico diferencial: hidrocele, quiste del cordón

Tratamiento: quirúrgico salvo prematuros con bajo peso o anemia

ferropénica con hb <10

HERNIA CRURAL: es aquella que protruye por el anillo crural por

debajo de la arcada inguinal continuándose por el conducto inguinal.

Mas frecuente en mujeres no antes de los 20 años

Anatomía del anillo o celda crural

Esta Se divide en dos celdas:

Externa: Ocupada por el músculo pectíneo, el nervio músculo psoas

cabalgado por el nervio crural y más fuera del nervio femorocutaneo.

Interna o celda vascular o Anillo crural: forma triangular, y sus bordes lo

forman:

a) arcada crural o cintilla ileopubiana hacia arriba

b) lig de Cooper hacia atrás y hacia abajo
c) cintilla ilio pectínea hacia atrás hacia afuera,

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d) su angulo interno por el lig de giambernat y su Angulo externo por la
arteria y vena femoral

Etiopatogenia: causa congénita, bolsa o divertículo preformado que no

completo su obliteración (factor predisponente) favorecido por causas
que aumenta la presión intraabdominal, parto, tos, disnea, constipación
(factor desencadenante).

Diagnóstico: tumoración globulosa por debajo de la arcada, cuando

adquiere gran tamaño se confunde con hernia inguinal.

Diagnostico diferencial:

o Según sea reducible

 Hernia inguinal
 Varice de la safena interna
 Absceso del psoas
o Según sea irreducible
 Adenitis crural
 Lipoma crural

Clasificación:

 H incompleta: queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no

atraviesa la fascia cribiformis no llega al tcs.
 Hernia completa: el saco herniario llega hasta el celular subcutáneo.
 H crural interna: a traviésalas fibras del ligamento de
giambernat (h de Laugier).
 H pectínea: perfora la aponeurosis del pectíneo (h de
cloquet).

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  Hernia retrovascular: por detrás de los vasos femorales.
 Hernia prevascular: por delante de los vasos femorales.

Complicaciones: irreductibilidad, atascamiento y estrangulación

Tratamiento: quirúrgico por vía:

 Vía crural: sutura de la arcada crural al ligamento de Cooper (no

recomendable)
 Vía inguinal: sutura de la aponeurosis del transverso y la fascia
transversalis con el ligamento de Cooper.
Del transverso con la cintilla de Thompson a nivel de los vasos
femorales
 Vía preperitoneal: sutura de la cintilla de Thompson al lig de
Cooper

HERNIA UMBILICAL: es aquella que protruye a través del orificio

umbilical.

Anatomía: de afuera hacia adentro está constituido por:

 Piel con su depresión cicatrizal en el centro.

 Tcs escaso en la periferia y nulo en el centro donde la piel está en
contacto directo con la aponeurosis
 Capa aponeurótica que cubre el anillo umbilical
 Tejido preperitoneal corresponde al uraculo (art y vena obliterada),
 Fascia umbilical (de richet)
 Peritoneo

Clasificación: según la etapa de vida en la que aparezca (3 variedades)

 Hernia umbilical congénita (onfalocele congénito):se debe a una

anomalía del desarrollo de la pared anterior del abdomen, a la
inspección se observa una brecha herniaria cubierta por el amnios y
por una membrana fina y transparente que continua con el peritoneo.
Por lo general se acompaña de labio leporino fisura del paladar,
espina bífida.
Evolución: por la delgadez del saco hay posible ruptura o hacerse
intrauterina y llevar a paritonitis fatal al feto. Por eso el tto

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 quirúrgico debe ser de inmediato por lo que antes del acto
quirúrgico cubrir con compresas humedas
 Hernia umbilical infantil: unas semanas después del nacimiento o
dentro del primer año de vida. Luego de la caída del cordón la
cicatrización tarda entre 2 y 4 meses por lo que cualquier aumento de
la presión intraabdominal conspirará contra el proceso de
obliteración y favorecerá la salida de una hernia, por la parte superior
del anillo umbilical, luego de los 2 años se considera a la zona
umbilical suficientemente desarrollada.
Diagnóstico: suele observarse ante una crisis de llano o tos es de
forma esférica.
Evolución: no suele presentar complicación.
Pronóstico: bueno cura espontáneamente antes del tercer año con
tto mecánico
Tratamiento: mecánico (mantener la hernia invaginada por un
grueso pliegue cutáneo vertical, sostenido por dos tiras cruzadas
completando con un vendaje circular (finochietto), al renovarse las
tiras sostener el pliegue con los dedos) quirúrgico imbricación
simple.
 Hernia umbilical simple: a partir de los 20 años con predominio
femenino son factores desencadenantes obesidad y embarazo y
factores predisponentes debilidad constitucional adquirida de la
cicatriz umbilical.
Clasificación en relación con la fascia de richet.
 Indirecta superior: cuando queda libre el borde sup de la
fascia
 Indirecta inferior: cuando queda libre el borde inf de la
fascia
 Directa: falta de cobertura fascial del anillo umbilical la
hernia se abre paso directamente.

Características: el saco se encuentra adherido a los bordes del anillo que

impide su deslizamiento, por lo que el crecimiento se hace a expensas del
adelgazamiento y elongación del peritoneo. En el contenido suele
acompañarse el epiplón el cual provoca con facilidad adherencias al saco y
al anillo convirtiéndose asi en hernia irreductible.

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Diagnóstico: h. reductibles (palpación de anillo umbilical agregado), h
irreductibles (nauseas vomitos epigastralgias y tumoración hemaria con
superficie irregular.

Tratamiento: quirúrgico y de buen pronóstico.

HERNIA EPIGASTRICA: son aquellas que se producen en la línea media

por arriba del ombligo.

Definición: es la protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras

aponeuróticas en la línea media de vísceras y epiplón, muchas veces son
lipomas de la grasa peritoneal.

Frecuencia: sexo masculino entre 20-30 años.

Etiología: factores predisponentes (esfuerzos, trabajos pesados, obesidad,

adelgazamiento rápido, embarazo)

Anatomía: la línea blanca se extiende desde el apéndice xifoide hasta el

pubis. Tiene forma de hoja de lanza con la parte ancha a nivel del ombligo
por eso las hernias son supraumbilical.

Diagnóstico: (epigastralgia nauseas vómitos dolor tipo cólico) ex físico

tratar de percibir pequeña tumoración herniaria

Tratamiento: quirúrgico.

HERNIA DE SPIEGEL: son aquellas que protruyen por la línea

semilunar. Hernia ventral lateral que se origina por fuera del musc recto
ant del abdomen y debajo del arco de Douglas.

Clasificación

 Por encima de los vasos epigástricos (verdadera h de spieguel)

 Por debajo de los vasos.

HERNIAS LUMBARES: se manifiestan en la región lumbar.

Clasificación:

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  Hernia del triángulo de petit
 Hernia del cuadrilátero de grynfeltt
 Hernia costoiliaca de larrey
 Hernia suprailiaca de huguier

Etiología congénitas o adquiridas (traumáticas o espontaneas)

Diagnostico bulto en la región lumbar se detecta mejor en la poción e pie

HERNIA OBTURATRIZ: es aquella que se produce a nivel del agujero

obturador de la pelvis, al seguir las vísceras el canal que forma el paquete
vasculonervios en la membrana obturatriz

HERNIA ISQUIATICA: o hernia glútea es rara.

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 DEHISCENCIA Y EVISCERACION

EVISCERACION: cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal.

Puede ser de 3 grados

 Grado 1. No alcanza el nivel de la piel

 Grado 2. Un sector de la víscera supera el nivel de la piel sin
sobrepasar el borde mesentérico
 Grado 3. El borde mesentérico sobrepasa la piel.

DEHISCENCIA: es la apertura durante el posoperatorio de los planos

laparotomicos que fueron cerrados.

Puede ser completa (cuando se abren todos los planos) o incompleta (se
abre la aponeurosis, pero persiste la sutura de peritoneo y/o de la piel).

La dehiscencia laparotomica aguda completa puede presentarse con

evisceración-

Epidemiologia, mas fte en hombres mayores de 60 años.

Patogenia causas:

 Locales: (hematomas, infecc de heridas, defectos de la técnica,

absorción del material de sutura)
 Generales (edad avanzada, ictericia, anemia, hipoproteinemia, tto
prolongado con corticoides).

Diagnóstico: clínico. Completo (víscera está a la vista) incompleo (liquido

sero-hematico en la gasa que cubre la herida). A la palapacion sutura
blanda y depresible.

Tratamiento: depende del tipo, estado general y la presencia de

complicaciones.

Dehiscencia completa y evisceración grado 1: conservador, curas locales y

aplicación del sistema para contener la pared (faja elástica o faja de
montgomery)

Dehiscencia incompleta y evisceración grado 2 y 3: reoperacion urgente,

limpieza de la herida y nuevas suturas parietales

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 EVENTRACION

Salida o protrusión del contenido abdominal a través de un defecto

adquirido de la pared abdominal.

Suele aparecer dentro de los 3 primeros meses de la operación.

Eventración poslaparotomia: multiples son los factores.

 Dependientes del paciente (obesidad, ancianos, desnutridos,

anémicos, ictéricos, neoplásicos, tratados con corticoides,
 Dependientes del tipo de cirugía (operaciones de urgencia, infecc
intrabdominales, operaciones de carcinomatosis) también favorece su
aparición la presencia de ileo tos vomito
 Dependientes de la técnica quirúrgica. (Incisiones en T, pararectales
externas y oblicuas).

Anatomía patológica:

Elementos de la eventración poslaparotomica

 Plano superficial (piel y saco)

 Anillo musculo aponeurótico
 Contenido

Diagnóstico: Clínica

 Asimetría abdominal
 Tumor a nivel de la cicatriz
 Con el esfuerzo se manifiesta la protrusión
 Contenido liso con (gorgorismo y timpanismo o mate)
 Puede palparse el anillo
 Puede presentar complicación (atascamiento o estrangulación)

Tratamiento

 Medico cuando no se puede hacer el tto quirúrgico

 Quirúrgico: todas deben ser tratadas quirúrgicamente.

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Pasos en la mayoría de las eventraciones.

 Disección y apertura del saco eventrogeno

 Liberación completa de las adherencias intestinales al saco y
restitución de las vísceras a la cavidad abdominal.
 Resección del saco y la piel sobrante
 Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica.

Neumoperitoneo preoperatorio: consiste en la introducción

preoperatoria de aire en la cavidad abdominal, lo cual permite
reintroducir sin tensión el contenido visceral de grandes sacos
eventrogenos.

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 DIAFRAGMA

HERNIAS DIAFRAGMATICAS

Hernias Congénitas

 Hernias anteriores (o subcostales), hernia de Morgagni

 Más ftes en adultos
 Corresponde al tercio inferior del mediastino anterior
 Posee un saco peritoneal de 5 hasta 20 cm de tamaño
 Tiende a estrangularse.
 Diagnóstico: depende del órgano comprometido (dolor
retroesternal, dispepsia vómitos eructos, constipación)
 Met complementarios rx tórax y abdomen convencional (certeza)
TAC
 Tto: quirúrgica vía torácica (si hay adherencia al pericardio) o via
abdominal
 Hernias posterolaterales (o de bochdaleck)
 Patogenia: cierre imperfecto del hiato pleuro-peritoneal en la región
posterolateral
 Mas frecuente del lado izq porq el lado derecho completa su
desarrollo antes.
 En el 90% no tiene saco.
 Puede haber compromiso del pulmoon y desplazamiento del
mediastino.
 Produce hiposplasia pulmonar con hipoxia muerte.
 Diagnóstico: eco (en vida intrauterina la muestra)
 Tto: quirúrgico vía torácico y abdominal

Hernias Adquiridas

 Hernia de hiato: se produce por el paso de vísceras abdominales hacia

el tórax a través del hiato esofágico
POR DESLIZAMIENTO: el esófago pasa al mediastino posterior a
través del hiato esofágico.
Etiopatogenia se relaciona con el deterioro de la membrana freno-
esofágica que se produce por la edad, estiramiento del esófago por
movimientos y la diferencia de presión toracoabdominal.

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 Epidemiologia: 50-90% de la población normal tiene hernia por
deslizamiento (a través de la maniobra de compresión abdominal)
Diagnóstico: clínico pirosis, dolor retroesternal, disfagia, tos
nocturna, melena todos los síntomas debidos a la esofagitis por
reflujo.
Métodos complementarios: radiografía seriada gastroduodenal
(más importante) endoscopia, manometría esofágica.
Tratamiento: cuando hay síntomas el tto es QUIRURGICO vía
torácica (técnica de HILL 7 costilla) vía abdominal (técnica de nissen
puede ser a cielo abierto y vía laparoscopica).
Cuando hay ERGE el tto es médico 1º adelgazar y elevar la cabeza
con 2 almohadas más de 30º. Evitar salsas picantes, no acostarse
inmediatamente después de comer esperar 1,2 horas, usar ropa
suelta. Fármacos mosapride + omeprazol o + sucralfato (protege la
mucosa gástrica) dura de 6 meses a 1 año.
PARAESOFAGICO: parte del estómago se extiende en forma
paralela al esófago, y se sitúa por arriba del esfínter
gastroesofágico.
Etiopatogenia: se produce por un defecto o debilidad de la región
anterior del hiato.
Mas frecuente a partir de los 60 años.
Diagnóstico: clínico (disfagia, plenitud postprandial, hematemesis,
neumonitis, gastritis aguda, perforación gástrica)
Métodos complementarios: rx de torax muestra nivel hidroaéreo,
rx seriada esofagogastrica (permite diferenciar h por desliz de las
mixtas) endoscopia y manometría y pHmetria.
Tratamiento QUIRURGICO reparar el defecto del diafragma y
combinar con métodos antirreflujo.
Complicaciones: esofagitis erosiva o hemorrágica, estenosis
esofágica por esofagitis, esófago de Barret (metaplasia columnar
del epitelio plano estratificado que produce adenocarcinoma)
MIXTA:
Ruptura traumática del diafragma o hernia traumática: se produce
cuando un agente traumático interrumpe la continuidad del
diafragma.

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 Clasificación:
Por traumatismo directo (mecanismo= herida) (arma blanca, de
fuego y fx de costilla)
Por traumatismo indirecto (mec= estallido) golpe caída compresión)
Por otras causas necrosis inflamatoria, (absceso subfrénico)
postquirúrgicas.
Patogenia: la presión positiva del abdomen hace que las vísceras
abdominales móviles pasen al tórax.
Si hay antecedentes de patología pleural se producen sinequias por
lo tanto la migración es menor.
Simulan cardiopatías por el desplazamiento del mediastino
(taquicardias, arritmias)
Localización más fte en la cúpula y reg posterolateral (el lado izq no
tiene saco)
En el tórax por irritación puede provocar derrames.
Diagnóstico: clínico hematemesis y melena (por encarcelamiento
gástrico) detención del tránsito intestinal (por encarcelamiento del
intestino) e insuficiencia respiratoria (por compromiso pulmonar).
Tratamiento: QUIRURGICO vía abdominal y vía torácica
(toracotomía)

RELAJACION DIAFRAGMATICA O EVENETRACION

DIAFRAGMATICA:

Elevación anormal y permanente de un diafragma sin solución de

continuidad que cuyas inserciones son normales.

Patogenia: puede ser:

 Idiopática: congénita en niños o adquirida en adultos

 Secundaria a patología que comprometa l nervio frénico (tu pulmón,
sección quirúrgica)

Fisiopatología: la relajación se caracteriza por atrofia del musculo al

perder la tonicidad, hace que la presión intrabdominal empuje el
contenido intraperitoneal hacia el tórax.

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Diagnóstico: clínico severo en el RN y asintomático en el adulto.
Cardiovascular: arritmia taquicardia cianosis. Gastrointestinal
(constipación anorexia y eructos). Pulmonar (cianosis por insuficiencia
respiratoria).

Tratamiento: niños cirugía inmediata (vía torácica) y adultos cirugía en

casos graves la cirugía comprende imbricación (plicatura) con material
irreabsorbible en varios planos.

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 ABDOMEN AGUDO.

Es un cuadro abdominal que se caracteriza por dolor intenso y continuo

que produce desmejoramiento y es de resolución quirúrgico.

2 tipos

 Medico: paludismo, insuficiencia renal, sd urémico.

 Quirúrgico: inflamatorio, oclusivo, vascular, hemorrágico y perforativo.

A. Abdomen Ag Inflamatorio:
Causas:
 Apendicitis 40-45 a.
 Colecistitis 20-60 a mujer
 Pancreatitis 20-60 a en hombres
 Diverticulitis >50 a
 EPI
Clínica: fiebre, compromiso del estado general, dolor disminuye
poco con analgésicos continuo de comienzo paulatino de leve a
moderada intensidad y localizado.
Examen fco: el pte quieto el movimiento desencadena más dolor.
Inspección Abdomen normal o distendido.
Palpación dolor a la compresión y descompresión (sg de irritación
peritoneal).
Auscultación (ausencia de RHA).
Laboratorios blancos aumentados, amilasemia normal o
aumentada.

B. Abdomen Ag oclusivo:
Causas:
 Hernias crurales (mujeres)
 Bridas
 Tu de intestino delgado, colon izq, diverticulitis (en hombres)
 Cuerpo extraño (Niños y ancianos)
 Vólvulos (antecedente de chagas y megacolon)
 Fecaloma

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  Carcinomatosis
Clínica: dolor tipo colon (de lucha) intenso, intermitente que calma
con antiespasmódicos. Náuseas y vómitos, no elimina gases ni
materia fecal, no hay fiebre.
Examen Físico:
Inspección distención abdominal, si la oclusión es alta no hay
distención abdominal, si muchos vómitos.
Palpación dolor por la presencia de aire en las asas
Percusión timpanismo.
Auscultación RHA de lucha ++.

C. Abdomen Ag Perforativo:
Causas:
 Ulcera gastro- duodenal
 Apendicitis aguda
 Colopatía diverticular- CUI complicado (megacolon toxico)
 Cáncer de colon y gástrico.
Clínica: Dolor agudo intenso continuo permanente generalizado
produce inmovilización.
Ex físico abdomen agudo en tabla por contractura.
Palpación mucho dolor
Percusión falta de matidez hepática. RHD (-).
Tacto rectal abombamiento de Douglas

D. Abdomen Ag Hemorrágico o hemoperitoneo

Causas:
 Embarazo ectópico
 Quiste ovárico
 Traumatismo masivo de vísceras
 Ruptura de bazo
Clínica: dolor continuo de mediana intensidad localizado más shock
hipovolémico (hipoTA lipotimia, pérdida de conocimiento, oliguria,
frialdad,)
Examen fco: palpación defensa por dolor, percusión matidez, tacto
retal abombamiento de Douglas, RHA +

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E. Adamen Ag vascular
Causas:
 Infarto intestinal mesentérico (por enfermedad del vaso no
por torción)
 Enfermedad arterial
Antecedentes: tabaquismo, dbt obesidad hipertensión, cardiopatía
(FA es una arritmia emboligena)
Ancianos >50 años o jóvenes con enf hematológica (policitemia
vera, hipercoagulabilidad).
Gran deterioro general en horas porque aumentan los gérmenes de
la flora intestinal, penetran y producen sepsis.
Dolor intenso que no calma con AINES, primero tipo cólico luego
continúo generalizado y desgarrante.
Diagnostico diferencial con patología pleural (neumonía empiema
pleuritis) en hemiabdomen superior dolor. Patología cardiaca (IAM
de cara diafragmática). Renal
Aneurisma de aorta complicada (el dolor es lumbar abdominal y
late, intenso no sede con analgésicos y el pte se shockea.)
Estudios complementarios
Citológico, hto, ionograma, coagulograma,
Rx tórax (para patología pulmonar, neumoperitoneo) y abdominal
(para ver ileo reg)
Eco: para ver liq libre en la cavidad, para guiar puncion si hay
líquido.
Ecg: para IAM
Tratamiento: abdomen ag peritonico o inflamatorio.
Identificación del foco, drenamos, tto medico con atb. Apoyo
sistémico, via aérea hemodinámica, nutrición sist renal hepático y
hematológico.

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