Tratado de Diálisis Peritoneal 3Ed

Montenegro 3Ed Edition Jesus

Montenegro
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ition-jesus-montenegro/
Tratado de diálisis peritoneal
B978-413.06/Elsevirpañ,SLU

3.ª EDICIÓN

Jesús Montenegro Martínez

Ex Jefe de Servicio de Nefrología. Nefrólogo jubilado en la actualidad
Las Palmas de Gan Canaria, España

Ricardo Correa Rotter

Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Profesor de Nefrología
Universidad Autónoma de México
Ciudad de México, México

Miguel Carlos Riella

Profesor de Medicina
Centro de Ciências Biológicas e Saudade, Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Chief, Nephrology Division, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
Curitiba, Brasil
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° 08029 Barcelona, España
Diálisis peritoneal, 3.ª ed., de Jesús Montenegro Martínez, Ricardo Correa Rotter y Miguel Carlos Riella.
© 2021, Elsevier España, S.L.U. 1ªed., 2016.

ISBN: 978-84-9113-471-8
eISBN: 978-84-9113-926-3

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra
solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los
lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar
la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-
ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia
del contenido de esta obra.

Servicios editoriales: Gea Consultoría Editorial, S.L.

Depósito legal: B.17.850-2020
Impreso en Polonia
Colaboradores

Ángel Alonso Melgar Concepción Blasco Cabañas

Jefe de Sección, Servicio Nefrología Pediátrica Servicio de Nefrología
Hospital Universitario La Paz Corporació Sanitària Parc Taulí
Madrid, España Sabadell (Barcelona), España
Departamento de Medicina
Pablo Amair Miani Universitat Autònoma de Barcelona
Médico nefrólogo Barcelona, España
Caracas, Venezuela
Mercè Borràs Sans
Gema Ariceta Iraola Jefa del Servicio de Nefrología
Jefa del Servicio de Nefrología Pediátrica Hospital Universitari Joan XXIII
Hospital Universitari Vall d́Hebron Tarragona, España
Barcelona, España
Fausto S. Brandão
J. Ildefonzo Arocha Rodulfo Veterinario especialista en Endoscopia y Cirugía Mínima Invasiva
Médico cardiólogo Lisboa, Portugal
Caracas, Venezuela
Juan Manuel Buades Fuster
Javier Arrieta Lezama Jefe del Servicio de Nefrología
Servicio de Nefrología Hospital Universitari Son Llàtzer
Hospital de Basurto Palma de Mallorca, España
Bilbao, España
Jorge B. Cannata-Andía
Harold Ismael Ayala Palma Catedrático de Medicina
Jefe de Medicina Interna, UCI Universidad de Oviedo
Hospital Regional Minatitlán, Petróleos Mexicanos Director de la Unidad de Gestión Clínica de Metabolismo Óseo
Minatitlán (Veracruz), México Hospital Universitario Central de Asturias
Oviedo, España
María Auxiliadora Bajo Rubio
Jefa de Sección, Servicio de Nefrología Araceli Caro Martínez
Hospital Universitario La Paz Escuela Andaluza de Salud Pública
Madrid, España Granada, España

André Luis Balbi Juan Jesús Carrero

Faculdade de Medicina, UNESP Departamento de Epidemiología y Bioestadística
Botucatu, Sao Paulo, Brasil Instituto Karolinska
Estocolmo, Suecia
Loreley Ana Betancourt Castellanos
Servicio de Nefrología Natalia Carrillo-López
Corporació Sanitària Parc Taulí Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral
Sabadell (Barcelona), España Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias
Departamento de Medicina (ISPA)
Universitat Autònoma de Barcelona Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Barcelona, España Oviedo, España

Saioa Bilbao Ortega Diego Casas García

Servicio de Nefrología Servicio de Endoscopia y Laparoscopia
Hospital Universitario Galdakao-Usansolo Centro Veterinario de Mínima Invasión Canarias
Galdácano (Vizcaya), España Las Palmas de Gran Canaria, España

iii
iv   Colaboradores

José Ignacio Cornago Delgado Encarnación Fernández Prado

Servicio de Nefrología Enfermera encargada de la diálisis domiciliaria, Servicio
Hospital Universitario Galdakao-Usansolo de Nefrología
Galdácano (Vizcaya), España Hospital Universitario Galdakao-Usansolo
Galdácano (Vizcaya), España
Francisco Coronel Díaz
Exjefe de Sección, Servicio de Nefrología Jorge I. Fonseca-Correa
Hospital Clínico San Carlos Servicio de Nefrología y Metabolismo Mineral
Madrid, España Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán
Ricardo Correa-Rotter Ciudad de México, México
Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Cristina Fragío Arnold
Zubirán
Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad
Profesor de Nefrología
de Veterinaria
Universidad Autónoma de México
Universidad Complutense de Madrid
Ciudad de México, México
Madrid, España
Laura Cortés Sanabria
Directora de Educación e Investigación en Salud, Unidad Francisco Javier Gainza de los Ríos
de Investigación Médica en Enfermedades Renales Jefe del Servicio de Nefrología
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Hospital Universitario de Cruces
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social Profesor Asociado de Medicina
Guadalajara (Jalisco), México Universidad del País Vasco
Baracaldo (Vizcaya), España
Lourdes Craver Hospital
Servicio de Nefrología María Galán Múgica
Hospital Universitari Arnau de Vilanova Servicio de Nefrología
Lleida, España Hospital Universitario Araba
Vitoria-Gasteiz, España
Alfonso M. Cueto Manzano
Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales Bianca Garcez Massignan
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Médica nefróloga
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
Guadalajara (Jalisco), México Paraná, Brasil
Natália Maria da Silva Fernandes, MD, PhD Gorka García Erauzkin
Federal University of Juiz de Fora Jefe Clínico, Servicio de Nefrología
Juiz de Fora (Minas Gerais), Brazil Hospital Universitario de Cruces
Profesor Asociado de Medicina
Mª Ángeles Daza González Universidad del País Vasco
Servicio de Emergencias y Cuidados Intensivos Baracaldo (Vizcaya), España
Nefrología y Urología
Hospital Clínico Veterinario Complutense
Madrid, España Paula García Ledesma
Servicio de Nefrología
Edgar Dehesa López Hospital Universitario Galdakao-Usansolo
Servicio de Nefrología/Medicina Interna Galdácano (Vizcaya), España
Hospital Civil de Culiacán
Culiacán (Sinaloa), México Helena García-Llana
Servicio de Nefrología
Gloria del Peso Gilsanz Hospital Universitario La Paz
Servicio de Nefrología Universidad Pontificia de Comillas
Hospital Universitario La Paz Centro de Estudios Superiores Cardenal Cisneros adscrito
Madrid, España a la Universidad Complutense de Madrid
Madrid, España
María de los Ángeles Espinosa-Cuevas
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral Júlia Garro Martínez
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Servicio de Nefrología
Zubirán Hospital Universitari Joan XXIII
Ciudad de México, México Tarragona, España
 Colaboradores v

José Manuel Gil Cunquero Isabel Juan García

Servicio de Nefrología Servicio de Nefrología
Hospital Universitario de Jaén Hospital Clínico Universitario, INCLIVA,
Jaén, España Universidad de Valencia
Valencia, España
Beatriz Gil-Casares Casanova
Servicio de Nefrología Manuel Lanuza Luengo
Hospital Universitario del Sureste Servicio de Nefrología
Arganda del Rey (Madrid), España Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia, España
María Carlota González Bedat
Co-coordinadora del Registro Latinoamericano de Diálisis Juan Pablo Leiva Santos
y Trasplante Renal Equipo de Soporte y Cuidados Paliativos
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial Hospital Manacor, IB-Salut
Montevideo, Uruguay Mallorca (Islas Baleares), España

Fayna González Cabrera Thierry Lobbedez

Servicio de Nefrología, Unidad de terapias Domiciliarias Néphrologie, CHU Caen
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Université Caen Normandie, Francia
Las Palmas de Gran Canaria, España
Manuel López Cabrera
Olga González Peña Centro de Biología Molecular Severo Ochoa
Servicio de Nefrología Universidad Autónoma de Madrid-CSIC
Hospital de Basurto Madrid, España
Bilbao, España
Juan M. López-Gómez
Miguel González Rico Jefe de Sección, Servicio de Nefrología
Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Universidad de Valencia Madrid, España
Valencia, España
Francisco Maduell Canals
Carmen María González Ríos Jefe de Sección, Diálisis, Servicio de Nefrología y Trasplante
Supervisora Nefrología-Diálisis Renal
Hospital Universitario Galdakao-Usansolo Hospital Clínic
Galdácano (Vizcaya), España Barcelona, España

José Luis Górriz Teruel Silvia Marrero Robayna

Jefe del Servicio de Nefrología Servicio de Nefrología, Unidad de Terapias Domiciliarias
Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Universidad de Valencia Las Palmas de Gran Canaria, España
Valencia, España
Catalina Martin-Cleary
Eduardo Gutiérrez Martínez Servicio de Nefrología
Servicio de Nefrología Fundación Jiménez Díaz
Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid, España
Madrid, España
Alberto Martínez Castelao
Esther Hernández García Expresidente de la Sociedad Española de Nefrología, consultor
Jefe del Servicio de Nefrología emérito
Complejo Asistencial de Palencia Hospital Universitari de Bellvitge
Palencia, España Coordinador de GEENDIAB
L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España
Sergio Raúl Irízar Santana
Médico nefrólogo Adoración Martínez Losa
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Servicio Nefrología
Hospital Civil de Culiacán Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
Culiacán (Sinaloa), México Murcia, España

José A. Jiménez Heffernan Victorio Menoyo Calonge

Servicio de Anatomía Patológica ECHO
Hospital Universitario La Princesa Hôpital Saint-Jacques
Madrid, España Nantes, Francia
vi   Colaboradores

José Ignacio Minguela Pesquera Roberto Pecoits Filho

Jefe de Sección de Nefrología Médico nefrólogo
Hospital Universitario Araba Curitiba, Brasil
Vitoria-Gasteiz, España
Vicente Pérez Díaz
Isabel Montenegro Martínez Personal Emérito del Servicio de Nefrología
Servicio de Anestesia Veterinaria y Terapia del Dolor Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Centro Veterinario de Mínima Invasión Canarias (CVMIC) Colaborador Honorífico del Departamento de Medicina,
Las Palmas de Gran Canaria, España Dermatología y Toxicología
Universidad de Valladolid
Jesús Montenegro Martínez Valladolid, España
Ex Jefe de Servicio de Nefrología. Nefrólogo jubilado
en la actualidad Miguel Pérez Fontán
Las Palmas de Gan Canaria, España Profesor titular de Nefrología
Universidad de la Coruña
Enrique Morales Ruiz Unidad de Diálisis Domiciliaria, Servicio de Nefrología
Servicio de Nefrología Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
Hospital Universitario 12 de Octubre A Coruña, España
Madrid, España
Rafael Pérez García
Jesús Eduardo Muñoz Silva Servicio de Nefrología
Médico nefrólogo Hospital Universitario Infanta Leonor
Bogotá, Colombia Madrid, España

Carlos Guido Musso Lucas Petraglia

Jefe de Diálisis Peritoneal y Jefe de Fisiología Clínica Renal, Servicio de Nefrología
Servicio de Nefrología Hospital Universitario CEMIC
Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina
Daniela Ponce Gabriel
José Andrés Octavio Seijas Departamento de Medicina
Médico cardiólogo Responsável Médica pelo Serviço de Diálise HC-FMB – UNESP
Caracas, Venezuela Botucatu, Sao Paulo, Brasil

Alberto Ortiz Arduan Esther Ponz Clemente

Profesor titular de Nefrología Servicio de Nefrología
Universidad Autónoma de Madrid Corporació Sanitària Parc Taulí
Jefe del Servicio de Nefrología Departamento de Medicina
Fundación Jiménez Díaz Universitat Autònoma de Barcelona
Madrid, España Sabadell (Barcelona), España

Marta Ossorio González José M. Portolés Pérez

Servicio de Nefrología Jefe del Servicio de Nefrología
Hospital Universitario La Paz Hospital Universitario Puerta de Hierro
Madrid, España Majadahonda (Madrid), España

Victoria Oviedo Gómez Mario Alfredo Prieto Velasco

Servicio de Nefrología Servicio de Nefrología
Complejo Asistencial de Palencia Hospital Universitario de León
Palencia, España León, España

Jesús Ángel Padierna Acero Thyago Proença de Moraes

Consultor psiquiatra de la enfermedad renal crónica, Servicio Profesor de Medicina Pontificia Universidade Católica
de Psiquiatría do Paraná
Hospital de Galdakao Médico nefrólogo Centro de Ciências Biológicas e Saudade,
Galdácano (Vizcaya), España Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Curitiba, Brazil
Sara Panizo-García
Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral María Jesús Puchades Montesa
Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA) Servicio de Nefrología
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Universidad de Valencia
Oviedo, España Valencia, España
 Colaboradores vii

Pedro Luis Quirós Ganga Carmen Sánchez González

Responsable de Diálisis Peritoneal, Servicio de Nefrología Profesora asociada de Medicina
Hospital Universitario Puerto Real UAM
Cádiz, España Tutora de residentes, Servicio de Nefrología
Hospital Universitario La Princesa
César Remón Rodríguez Madrid, España
Jefe del Servicio de Nefrología, Director de Unidad de Gestión
de Nefrología, Hospitales Universitarios Puerto Real y Puerta Rosa Sánchez Hernández
del Mar Jefa del Servicio de Nefrología
Cádiz, España Hospital General de Villalba
Collado Villalba (Madrid), España
Miguel Carlos Riella
Profesor de Medicina Ana Sánchez Moreno
Centro de Ciências Biológicas e Saudade, Pontifícia Universidade Nefrólogo pediatra
Católica do Paraná Hospital Infantil Virgen del Rocío
Chief, Nephrology Division, Hospital Universitário Evangélico Sevilla, España
de Curitiba
Curitiba, Brasil Ramón Saracho Rotaeche
Servicio de Nefrología
Maite Rivera Gorrín Hospital Universitario de Araba
Unidad de Nefrología Intervencionista, Servicio de Nefrología Vitoria-Gasteiz, España
Hospital Ramón y Cajal
Madrid, España Julián Segura de la Morena
Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología
María Patrocinio Rodríguez Benítez Hospital 12 de Octubre
Servicio de Nefrología Madrid, España
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid, España Rafael Selgas Gutiérrez
Jefe de Servicio de Nefrología
Carmen Rodríguez Suárez Hospital Universitario La Paz
Área de Gestión de Nefrología Madrid, España
Hospital Universitario Central de Oviedo
Oviedo, España Miguel Ángel Solís Salguero
Servicio de Nefrología
Ana Rodríguez-Carmona de la Torre Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Universidad de Valencia
Unidad de Diálisis Domiciliaria, Servicio de Nefrología Valencia, España
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
A Coruña, España Mercedes Tejuca Marenco
Unidad de Diálisis Peritoneal
Enrique Rojas Campos Hospital Universitario Puerto Real
Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales Cádiz, España
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social Fernando Tornero Molina
Guadalajara (Jalisco), México Jefe de Servicio de Nefrología
Hospital Universitario del Sureste
Guillermo Rosa Díez Arganda del Rey (Madrid), España
Co-coordinador del Registro Latinoamericano de Diálisis
y Trasplante Fernando Tornero Romero
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial Unidad de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina
Jefe del Servicio de Nefrología Interna
Hospital Italiano de Buenos Aires Fundación Jiménez Díaz
Buenos Aires, Argentina Madrid, España

José Emilio Sánchez Álvarez Isidro Torregrosa Maicas

Servicio de Nefrología Jefe de Sección del Servicio de Nefrología
Hospital Universitario de Cabueñes Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Universidad
Gijón (Asturias), España de Valencia
Valencia, España
Luisa Sánchez García
Servicio de Nefrología Pablo Ureña Torres
Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid Servicio de Nefrología y Dialysis AURA Nord Saint Ouen
Valladolid, España Saint Ouen, Francia
viii   Colaboradores

Nicanor Jesús Vega Díaz Manel Vera Rivera

Jefe de Sección Nefrología, Unidad de Terapias Domiciliarias Sección de Diálisis, Servicio de Nefrología y Trasplante Renal
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Hospital Clínic
Las Palmas de Gran Canaria, España Barcelona, España
Prólogo
La tercera edición del libro Tratado de diálisis peritoneal sigue repre-
sentando la mayor fuente de conocimientos actualizados sobre la
diálisis peritoneal en español. En esta nueva edición se han amplia-
do los temas con nuevos capítulos, exigidos por las novedades en el
manejo de los pacientes con enfermedad renal crónica y en especial
en diálisis peritoneal. Los capítulos han sido escritos por autores
de distintos países de Latinoamérica, Portugal, Francia y España.
Todos ellos son expertos de alto nivel y reconocimiento mundial,
que aportan un mayor valor al libro.
Tratado de diálisis peritoneal tiene un doble objetivo. Por una parte,
dar a conocer la diálisis peritoneal a aquellos médicos y enfermeras
que inician un programa de diálisis peritoneal donde pueden adquirir
los conocimientos necesarios para llevarlo a cabo. Y por otra parte,
ser fuente de conocimiento y estudio para todos los interesados en
diálisis peritoneal. Es una magnifica herramienta para la formación
de los médicos residentes, y un libro de consulta y actualización para
los nefrólogos ya iniciados en esta técnica dialítica y, por tanto, obra
imprescindible en las bibliotecas de los servicios de Nefrología. Este
libro es único porque abarca todos los temas relacionados con la
diálisis peritoneal y la diálisis domiciliaria con el fin de optimizar los
cuidados de los enfermos y así proporcionarles una mejor asistencia.
Para nosotros, como presidentes de la Sociedad Española de
Nefrología y Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hiper-
tensión, es un motivo de satisfacción poder prologar la tercera
edición del libro Tratado de diálisis peritoneal en representación
de las sociedades científicas. Expresamos nuestra profunda gra-
titud a todos los autores que han contribuido en esta tercera
edición por su participación en la actualización de todos los
temas, a los editores, a la propia editorial Elsevier, tan sensible
en este tema, y a todos aquellos que, de una u otra manera, han
puesto su granito de arena en la elaboración del libro. Estamos
seguros de que este libro ayudará a la difusión y conocimiento
de la diálisis peritoneal, técnica con indudables beneficios no
solo para los pacientes, sino también para el sistema de salud
en su conjunto.
Pues, al final, el beneficiado es el enfermo.
Dra. Patricia de Sequera
Presidenta de la Sociedad Española de Nefrología
Dr. Alejandro Ferreiro Fuentes
Presidente de la Sociedad Latinoamericana
de Nefrología e Hipertensión
ix
Prefacio
La tercera edición del Tratado de diálisis peritoneal aparece, total­
mente renovada, después de 11 años desde la primera edición con
la editorial Elsevier. Nuestra andadura como editores de libros sobre
diálisis peritoneal se remonta al año 1994, cuando juntamente con
otros editores publicamos el primer libro sobre este tema con una
editorial mexicana. Años después, hicimos una nueva edición con
una editorial española. Estos han sido los dos primeros textos en
español que han divulgado la Diálisis Peritoneal, pero nunca llega­
ron a tener un reconocimiento internacional como el del Tratado
de diálisis peritoneal publicado por la editorial Elsevier. Las dos
primeras ediciones han logrado ser el libro de referencia de la diálisis
peritoneal a nivel internacional, sobre todo en el mundo hispano­
hablante, como esperamos que así suceda con esta nueva edición.
En esta tercera edición siguen cooperando como coeditores los
prestigiosos doctores latinoamericanos Dr. Ricardo Correa-Rotter,
de México, y Dr. Carlos Miguel Riella, de Brasil, apoyando aún
más la internacionalidad del libro.
Nuestro firme convencimiento de que la diálisis peritoneal ocu­
paba un lugar muy importante en el tratamiento de remplazo de la
función renal en la enfermedad renal crónica nos llevó a convencer
a la editorial Elsevier de que aceptase editar la primera edición
del Tratado de diálisis peritoneal en español con una propuesta de
autores de gran prestigio, expertos en cada uno de los temas de la
diálisis peritoneal, no solo españoles sino también latinoamericanos,
facilitando de esta manera la difusión del libro en los países his­
panohablantes, aunque también nos pareció bien incluir autores
cuyo idioma fuera el portugués. Dado el éxito de la primera edición,
no ha sido difícil mantener la popularidad de la segunda. Esperamos
que esta tercera edición actualizada, con inclusión de nuevos temas,
consiga el éxito de las anteriores y siga sirviendo de gran ayuda
para la formación de nuevos profesionales y como consulta para
aquellos profesionales más avanzados en este tema. No quisiéramos
ser pretenciosos, pero actualmente no existe otro texto que trate el
tema de la diálisis domiciliaria tan exhaustiva y tan extensamente
como el Tratado de diálisis peritoneal.
Esta tercera edición abarca todos los temas clave de la diálisis
peritoneal y también describe aspectos relacionados con la enfer­
medad renal crónica. La diálisis peritoneal como tratamiento de
autocuidado y como tratamiento dialítico domiciliario seguirá
un camino ascendente en el tratamiento sustitutivo renal de los
pacientes afectos de enfermedad renal crónica que esperan un tras­
plante renal. Pero también este aumento de la utilización de la
diálisis peritoneal se notará en aquellos ancianos autónomos o
dependientes que, por las bondades que les ofrece la diálisis peri­
toneal, elegirán esta modalidad dialítica y, en general, para aquellos
enfermos que libremente deseen tratarse en su hogar, con pautas
más individualizadas y evitando así las aglomeraciones en estos
tiempos de grandes riegos epidemiológicos.
Quiero resaltar el privilegio de haber trabajado con los autores
de capítulos, más de un centenar, en la elaboración de los distintos
temas del libro, porque ellos nos han transmitido no solo una gran
riqueza científica, sino también una pasión entusiasta por los temas
tratados en cada capítulo, proponiendo siempre el mejor manejo
clínico para los pacientes tratados con diálisis peritoneal con el fin
de prolongar la vida con la mayor calidad.
Debido a la internacionalidad de los autores del libro, los edi­
tores hemos estado vigilantes en el uso de una misma terminología
a lo largo de la obra, ya que a veces para un mismo concepto se
utilizan palabras distintas que significan lo mismo, y otras veces
debido a la frecuente traducción literal del inglés al español de
algunos términos. Cada capítulo aporta cuadros, tablas e imágenes
a lo largo del texto para una mejor comprensión del tema, lo que
le confiere una mayor riqueza didáctica. De esta manera, el Tratado
de diálisis peritoneal se convierte en un referente para estudiantes,
enfermeras y médicos devotos de la diálisis peritoneal, así como
una herramienta muy importante para la enseñanza e incluso para
aquellos dedicados a la investigación.
En esta nueva edición, atentos a las innovaciones que van apa­
reciendo en Medicina y más en concreto en la diálisis peritoneal, se
han introducido nuevos capítulos cuyos temas son de consolidación
más reciente, comprendiendo el libro un total de 47 capítulos, con
un índice alfabético de términos clave al final. Todos los autores
de capítulos son autoridades en sus respectivos campos temáticos,
muchos han participado en ediciones anteriores de la obra, y los
autores nuevos fueron invitados a participar por sus aportaciones
novedosas a la diálisis peritoneal o por sus investigaciones recientes
en nuevos conceptos científicos de la Medicina. No podíamos
olvidarnos así, por ejemplo, de la telemedicina en estos tiempos
de la digitalización.
La realización de la presente obra resume el esfuerzo de todo un
equipo. Los editores agradecemos a todos los autores de capítulos
su inconmensurable trabajo para llevar a cabo esta tercera edición,
porque sin ellos esta obra no hubiera sido posible; seguro que,
gracias a su empeño y entusiasmo, la presente obra mantendrá
la posición del reconocimiento internacional conseguido en las
ediciones anteriores. Para mí, el compartir una relación con todos
los participantes en la elaboración de esta edición ha supuesto un
acercamiento personal a todos ellos, creando lazos de amistad difí­
ciles de olvidar. También queremos agradecer a la editorial Elsevier
la oportunidad de dar a conocer y actualizar la diálisis peritoneal
y en este sentido me gustaría agradecer más en concreto al equipo
de publicación del libro, entre otros a Ana María Martín, content
strategist, y a Jorge García, content project manager, por su empeño
de seguir adelante en tiempos del Coronavirus-19. Nuestro reco­
nocimiento y agradecimiento a los lectores del Tratado de diálisis
peritoneal por su continuado interés por cada nueva edición,
xi
xii   Prefacio
lo que nos ha proporcionado energía para impulsar y mejorar la
siguiente. Y cómo no resaltar el agradecimiento a la presidenta de
la Sociedad Española de Nefrología, la Dra. Patricia de Sequera,
y al presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión, el Dr. Alejandro Ferreiro Fuentes, por prologar la
presente edición.
A título particular quiero expresar mi satisfacción por haber
llevado a cabo este trabajo, convencido de que ayudará a conseguir
unos mejores resultados y una mejor calidad de vida de todos los
pacientes tratados con diálisis peritoneal para quienes va dedicado
este libro. Dado que la dedicación en la elaboración del libro ha
sido parte de mi vida, quiero también dedicar personalmente este
libro a mi esposa Pilar, a mis hijas Isabel y Laura, y a mi nieto Diego
por ser también parte de mi vida.
Dr. Jesús Montenegro
Las Palmas de Gran Canaria, España
1
Historia de la diálisis peritoneal
PABLO AMAIR MIANI, J. ILDEFONZO AROCHA RODULFO
Y JOSÉ ANDRÉS OCTAVIO SEIJAS
Introducción
Estamos en un momento en que la diálisis peritoneal continua ambu­
latoria (DPCA) cumple 36 años de su primer uso y sigue empleán­
dose exitosamente en la mayoría de los países del mundo. Cerca del
15% de los pacientes que reciben reemplazo de la función renal en
todo el mundo tienen la diálisis peritoneal (DP) como tratamiento.
Con motivo de la publicación de la segunda edición del libro
Tratado de la Diálisis Peritoneal, su editor principal, el Dr. Jesús
Montenegro, ha tenido la gentileza de invitarme a escribir la historia
de la DP, como también ha tenido a bien que actualice la tercera
edición. En este capítulo nos referiremos a la DP ocupándonos
de las actividades que se han desarrollado gracias a ella y usando
bibliografía de fácil acceso, lo que facilitará al lector ampliar su
conocimiento de tan interesante tema.
Antes de iniciar la reseña histórica, quiero rendir primero un
homenaje a un grupo de pioneros de la DP, ya fallecidos, pues sin su
gran aporte la DP no tendría la difusión y aceptación actuales. Solo
será una corta mención, pero en sus obituarios el lector interesado
encontrará una mejor explicación de su gran importancia:
• John Putnam Merrill, precursor de la nefrología como espe­
cialidad, pionero en el acceso peritoneal crónico y coautor del
primer trasplante renal en el mundo1,2.
• Gabor Zellerman, ingeniero biomédico, uno de los diseñadores
y el productor del catéter del Toronto Western Hospital; también
fue un colaborador importante del Peritoneal Dialysis Bulletin3.
• John H. Maher, editor de libros sobre diálisis, primer presiden­
te de la International Society for Peritoneal Dialysis; logró su
aceptación mundial4.
• Jonas Bergström, pionero de la DP en Escandinavia y en el
mundo, y expresidente de la ISPD5.
• Stephen Vas, conocido por sus aportes al tratamiento de la
peritonitis en DP6.
• Yukihiko Nosé, en cuyo libro The Artificial Kidney se describe,
mediante dibujos de gran calidad, la técnica de la DP en su
primera etapa7.
• Russell Palmer, pionero de la diálisis, diseñador de catéteres
para DP y hemodiálisis y reseñador de la historia de la DP8.
• Lázaro Gotloib, pionero en estudios sobre el peritoneo y la
presión intraabdominal, en lo cual trabajó hasta poco antes de
su muerte9. Fue pionero de la DP en Israel10.
• Barbara Prowant, enfermera e iniciadora de la DP como asis­
tente del Dr. Karl Nolph11.
• Robert (Bob) Popovich, creador del principio matemático que
permitió el desarrollo de la DPCA y coautor, con Jack Moncrief,
de las primeras presentaciones de la DPCA12.
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
• Dimitrios G. Oreopoulos, principal propulsor de la DPCA
en el mundo y primero en usar las bolsas plásticas para los
recambios, hecho fundamental para que la DPCA se estable­
ciera como tratamiento. Fue un gran impulsor del trabajo en
equipo y destacó la importancia y colaboración del personal de
enfermería13,14. Fundó el Peritoneal Dialysis International (PDI),
del que fue su primer editor15–18.
• Karl D. Nolph, fallecido el 16 de junio de 2014, fue quien ideó
el nombre de continuous ambulatory peritoneal dialysis, cuyo
acrónimo (CAPD, DPCA en español) es conocido en todo el
mundo. El Dr. Nolph fue uno de los principales impulsores en
el mundo del uso de la DPCA y del desarrollo de la fisiología de
la DP. En su obituario podremos apreciar mejor la extraordinaria
labor del Dr. Karl D. Nolph19.
Gracias en parte a ellos y al resto de los precursores la DP ha
logrado su desarrollo actual.
A continuación, revisaremos el origen y desarrollo de cada uno
de los componentes de la DP, para luego resaltar la historia de la
DP destacando a sus principales protagonistas y, además, las ins­
tituciones y actividades que se han originado a partir de la DP.
Origen de la diálisis peritoneal
Para un mejor conocimiento de la historia de la DP recomendamos
las siguientes lecturas:
• «Peritoneal Dialysis: A Historical Review», de Willian Drukker,
publicado en el libro Replacement of Renal Function by Dialysis,
de 198920. Presenta además la ventaja de que tiene los títulos
de los trabajos en el idioma original y los traduce al inglés.
• «History of Peritoneal Dialysis», escrito por S. T. Boen en las
tres ediciones del libro de Karl D. Nolph Peritoneal Dialysis21.
• «As it was in the beginning», de Rusell Palmer22.
• Varios artículos de Pat McBride aparecidos en el PDI en varios
números entre los años 1981 y 19858,23–31.
La palabra diálisis (del griego diálysis, «paso a través» o «sepa­
ración») fue utilizada originalmente por Thomas Graham en sus
experimentos, realizados en 1861, donde demostró el paso de sus­
tancias a través de membranas mediante la utilización de gradientes
osmóticos, denominándolo «diálisis».
En el siglo xvi, probablemente por la frecuencia de hidropesía
(dropsy), que fue incluso ilustrada en pinturas de la época, en espe­
cial en el arte flamenco, se popularizó el drenaje de la ascitis (para­
centesis), ya conocida desde la antigua Grecia. Christopher Warrick,
cirujano de Truro (Cornualles, Inglaterra), decidido a curar la asci­
tis; en diciembre de 1742 introdujo una solución de agua de Bristol
y clarete Cohore (vino de Burdeos) en la cavidad abdominal de una
1
2 Tratado de diálisis peritoneal
mujer después del drenaje de la ascitis, con el fin de «bloquearla»,
evitando que se reprodujera la ascitis, como ocurría después de
hacer solo el drenaje. Como este procedimiento fue exitoso, el
16 de febrero de 1743 presentó a la Royal Society of Medicine de
Londres, en forma detallada, su resultado, que fue publicado en The
Philosophical Transactions, pero la semana siguiente (23 de febrero
de 1743), el reverendo Stephen Hales (quien fue la primera persona
en medir la presión arterial, insertando una cánula en la arteria
carótida de una yegua, y cuya imagen está incluida en el mural de
Diego Rivera en el Instituto de Cardiología de México como uno
de los fundadores de la cardiología), en una corta comunicación
al secretario de la Royal Society, Cromwell Mortimer, describe
su modificación a la técnica de Warrick, utilizando, por primera
vez que se sepa, la irrigación continua del peritoneo mediante la
implantación simultánea de dos trócares, lo que permitía drenar e
irrigar de forma simultánea la cavidad abdominal.
Esta técnica se siguió utilizando durante muchos años en las
etapas iniciales de la DP. Como se puede ver, no fueron pioneros
de la DP, pero sí de cómo tener acceso a la cavidad abdominal y de
usarla con fines terapéuticos.
Desde entonces se comenzó a utilizar una serie de términos,
como lavado peritoneal, irrigación, etc., cuyo significado y utiliza­
ción se tienden a aclarar y unificar posteriormente por sugerencia
del Dr. Oreopoulos; la terminología usada se recoge en Pierratos
(Glosario I) y Twardowski (Glosarios II y III), publicados en el
PDI 32–34 y cuya lectura recomendamos para tener así un idioma
común.
Peritoneo
Los principales hechos que marcan el conocimiento de la fisiología
peritoneal (los cuales, como podremos ver, se han logrado a lo largo
de 5 siglos, del siglo xvi hasta nuestros días, aunque aquella ya era
conocida desde épocas más remotas) se resumen a continuación.
Antigüedad: el peritoneo aparece mencionado en el antiguo Egipto
(Papiro de Ebers) y en la antigua Grecia, cuando se hablaba del
drenaje de la ascitis. Galeno describe el peritoneo y la cavidad
abdominal en sus estudios de los gladiadores muertos con heri­
das abdominales.
1730: James Douglas hace la primera descripción moderna del
peritoneo y establece que su principal papel era el de evitar la
fricción entre los órganos de la cavidad abdominal.
1877: G. Wegner introduce soluciones frías en la cavidad abdo­
minal y observa descenso de la temperatura corporal. También
describe que, al infundir soluciones hipertónicas en la cavidad
abdominal de conejos, el volumen aumentaba.
1894: Ernest Starling demuestra el paso de sustancias como el azul
de metileno desde la cavidad abdominal a la sangre y viceversa.
Al infundir soluciones hipertónicas en la cavidad abdominal,
nota que aumenta el volumen y que, al usar soluciones hipotó­
nicas, el volumen disminuye.
1905: P. Clairmont presenta sus investigaciones sobre la fisiología
y patología del peritoneo.
1895: W. N. Orlow efectúa y publica experimentos sobre la reab­
sorción de sustancias en la cavidad peritoneal.
1918: Desider Engel demuestra que las proteínas pueden pasar a
través del peritoneo.
1918: Kenneth Blacfan y Kenneth Maxcy usan la vía peritoneal
para hidratar a niños.
1919: M. Rosenberg demuestra que el líquido peritoneal contiene
la misma cantidad de urea que la sangre, planteando que se
podría extraer urea de la sangre mediante la DP.
1920: D. S. Cunningham demuestra el paso de sodio y potasio
desde la sangre hacia la cavidad abdominal. También describe
el efecto ejercido por la dextrosa sobre el mesotelio peritoneal.
1921: Alexander Clark, que trabajó con Cunningham, usó glucosa
como agente osmótico y publicó que, al infundir soluciones
isotónicas de cloruro de sodio, había absorción de líquido de la
cavidad abdominal a la sangre.
1922: Desider Engel demuestra que el peritoneo es permeable
al calcio.
1923: Tracy Jackson Putman publica su histórico trabajo: The
Living Peritoneum as a Dializing Membrane.
1923: Georg Ganter evidencia la permeabilidad del peritoneo a
la urea.
1926: Heinrich Necheles, trabajando en Pekín, usa el peritoneo
como membrana de diálisis externa, en un experimento que
llamó «vividiálisis».
1927: Engel describe que los cambios rápidos de soluciones aumen­
tan la depuración de solutos.
1927: Clark muestra que al calentar la solución que se infundía,
aumentaba la permeabilidad peritoneal.
1931: Bliss demuestra que el peritoneo es permeable a la creatinina.
1964: G. M. Berlyne describe la pérdida de proteínas y amino­
ácidos durante la DP.
1979: Karl Nolph describe en detalle la fisiología del peritoneo y
los mecanismos de paso de los solutos a través de él, y establece
los sitios de resistencia al paso de solutos.
1980: Lázaro Gotloib, George Digenis y Jack Dobies, en diferen­
tes publicaciones, revisan la anatomía y fisiología del peritoneo.
1986: Ramesh Khanna revisa el efecto de los linfáticos de la cavi­
dad peritoneal sobre la ultrafiltración.
1990: Rippe aporta nuevos aspectos de la fisiología peritoneal y
habla del modelo de «los tres poros» para el transporte peritoneal.
1990: se demuestra que la principal barrera para el paso de solutos
durante la DP es el endotelio capilar, ya que aun la eliminación
del peritoneo no altera el transporte de solutos.
1990: Guillermo Whittembury es pionero en el estudio del trans­
porte de líquidos en los epitelios.
1993: Peter Agre describe la acuaporina 1, por lo que gana pos­
teriormente el Premio Nobel, y aclara así el transporte de agua
a través de canales en los epitelios.
2000: se demuestra que la acuaporina 1 participa en la remoción
de líquido en pacientes en DP y que la presencia de canales
solamente para agua, en el endotelio subperitoneal, provee el
mecanismo necesario para la realización de ultrafiltración libre
de solutos, que ocurre precozmente durante la diálisis, y a la
vez son los responsables del 50% de la filtración en la diálisis.
La tesis de grado de la Dra. Pletinck, The peritoneal membrane
as a window for microvascular pathophisiology in chronic kidney
disease, presentada en 2012 en la Universidad de Gent, revisa en
profundidad la fisiología peritoneal y recomendamos su lectura, que
es posible encontrar a través de buscadores como Google. También
recomendamos la lectura del artículo del Dr. Krediet «Peritoneal
Dialysis: from Bench to Bedside»35.
Acceso peritoneal
A continuación, mostraremos la evolución de las técnicas de acceso
a la cavidad peritoneal, desde los accesos transitorios hasta los per­
manentes de la actualidad, y para información más detallada acerca
de la historia de los catéteres y sus diferentes formas, recomendamos
la lectura de los trabajos, publicados ambos en 2006, de Cosme
Cruz36 y Tawardosky37.

Siglo xv: uso de trócares metálicos y colocación de cánulas de
diversos materiales para acceder a la cavidad abdominal.
1742: el reverendo Stephen Hales coloca dos cánulas de vidrio en
el abdomen para poder, de forma simultánea, drenar y perfundir
la cavidad abdominal, desarrollando así la técnica del lavado
peritoneal continuo.
1800: uso de cánulas de vidrio y metal para el acceso, instaladas
por punción con trócares.
1900: utilización de sondas tipo Pezer o Nelaton.
1930: Stephen Rosenack diseña el primer catéter para la DP.
1952: Arthur Grollman usa un catéter flexible, cuya punta tenía
múltiples perforaciones para facilitar la entrada y salida del
líquido.
1959: Paul Doolan crea un catéter de polietileno con una dis­
tribución geométrica de los orificios de la punta para maximizar
el flujo del líquido.
1959: Morton Maxwell crea un catéter semirrígido de nailon.
1960: Fred S. Boen utiliza diferentes catéteres y punciones a
repetición.
1962: John P. Merrill crea dispositivos para el acceso permanente.
1964: Russell Palmer y Wayne Quinton diseñan el primer catéter
realmente permanente, fue construido de Silastic®.
1965: catéter rígido de Weston y Roberts, también de nailon e
implantado de forma percutánea usando un estilete puntiagudo
de metal.
1968: en la misma jornada de la American Society for Artificial
and Internal Organs, Harold McDonald y Henry Tenckhoff
presentan sus catéteres y técnica de abordaje de la cavidad abdo­
minal, pero solamente perduran en la actualidad la técnica y el
catéter de Henry Tenckhoff, que modifica el catéter de Palmer
y le coloca, para su fijación, un solo cuff para el uso agudo y dos
para los casos crónicos. Tenckhoff también diseñó su propio
trócar para el implante percutáneo del catéter, técnica que
perdura hasta la actualidad.
1970: aparece la prótesis de Jacob y Deane para el acceso perma­
nente de la cavidad abdominal, pero dura poco tiempo en uso.
1978: Oreopoulos y Zellerman diseñan el Toronto Western Hos­
pital Catheter (OZTWHC), para un acceso permanente, y es
objeto de diversas modificaciones hasta su actual diseño, con
dos discos al final del catéter para disminuir las migraciones y
las adherencias.
1980: Twardowski diseña el Swan-Neck Catheter.
1980: aparecen varios catéteres, como los de Ash, Valli, Moncrief,
C. Cruz, de Vicenza, etc., pero todos con un uso limitado.
En el momento actual, los catéteres más usados son los de Tenck­
hoff y el Swan-Neck de Twardowski, con diseños variables: rectos,
en espiral al final (coiled), con uno o dos dacrones, manguitos, ani­
llas, etc., y todavía se discute cuál de los diferentes tipos de catéter es
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el mejor38, si bien al final la selección del tipo de catéter dependerá
de la experiencia y preferencia de cada centro.
Técnica de implante del catéter
Desde el inicio de la DP, la técnica de implante ha sido siempre
percutánea, usando diferentes trócares. Posteriormente se comienza
a realizar el implante mediante cirugía. Ambas técnicas se mantie­
nen en la actualidad, y a ellas se ha agregado la propuesta por Ash
de hacer el implante por laparoscopia39.
Aún hoy se discute quién debe realizar el procedimiento, ¿el ciru­
jano o el nefrólogo?40, punto en el cual no profundizaremos, pero
en lo personal consideramos, desde el inicio de nuestro programa,
que el implante debe ser realizado por cirujanos o un equipo41, y
CAPÍTULO 1 Historia de la diálisis peritoneal 3
para una mejor comprensión de este tema recomendamos la lectura
de la revisión publicada en el Journal of Nephrology42.
Conectores
Una de las dificultades de la diálisis desde su inicio fue la conexión
de las líneas de infusión al catéter intraperitoneal, lo cual llevaba
con cierta frecuencia a desconexiones accidentales que aumentaban
el riesgo de peritonitis. El principal avance en esta área se logró en
1979 con el conector de titanio, desarrollado por Karl Nolph y que
continúa en uso; posteriormente, la casa Fresenius desarrolla el safe
lock para sustituir el uso del conector de titanio. En la actualidad
se usan los dos conectores.
Soluciones de diálisis
Igual que con los catéteres, las soluciones usadas inicialmente eran
muy variadas y de concentraciones diferentes; estos hechos condu­
jeron al conocimiento de que el empleo de las soluciones salinas
hipertónicas producía edema agudo de pulmón.
En resumen, la evolución de las soluciones se describe a con­
tinuación.
1920: Ganter usa solución salina con glucosa.
1920: D. S. Cunningham describe el efecto de la glucosa sobre el
mesotelio peritoneal.
1938: Jonathan Rhoads utiliza por primera vez el lactato para
control de la acidosis, el cual se sigue usando en la actualidad.
1960: para esa fecha, las soluciones aún se preparaban en dependen­
cias especiales de cada centro, como lo describe con detalle Fred
S. Boen en Seattle, con un sistema muy engorroso; preparaban
hasta 40 l de soluciones en un cuarto especial, que llamaron the
Factory, para una sola diálisis; posteriormente, Boen y Tenckhoff,
para diálisis en el hogar, diseñan un equipo para esterilizar el
agua corriente y mezclarla con un concentrado para constituir
la solución de diálisis.
1959: Morton Maxwell desarrolla las primeras soluciones comer­
ciales y envasadas en botellas de vidrio con capacidad de 1 l,
cuya composición es muy similar a las actuales.
1980: Oreopoulos desarrolla el envase de plástico para las solu­
ciones de diálisis, usando aminoácidos como agentes hiperos­
móticos y para mejorar la nutrición en los pacientes, pero no fue
bien aceptado, incluso en trabajos más recientes.
1990: Ram Gokal presenta su experiencia con la icodextrina, en
lugar de la dextrosa, con resultados contradictorios, aunque
todavía se usa en casos especiales con falla de la ultrafiltración
alternando con soluciones basadas en la dextrosa.
2006: Montenegro, en España, es uno de los pioneros en el uso
solamente de soluciones de bicarbonato con una mejor correc­
ción de la acidosis metabólica, pero no se logró la difusión de
su uso.
La Dra. García-López et al. hacen una excelente actualización
del uso de las soluciones empleadas en DP43.
Diálisis peritoneal aguda y crónica
Ya hemos visto el lento desarrollo de los componentes de la DP y
del conocimiento de la fisiología peritoneal, lo que permitió el uso
de la DP como reemplazo de la función renal, por lo que en este
momento debemos resaltar a los pioneros del uso de la DP en los
seres humanos, que se enumeran a continuación.
1923: Georg Ganter prepara soluciones con sal de cocina y hace
el primer intento de diálisis en humanos.
4 Tratado de diálisis peritoneal
1920-1930: varios autores presentan su experiencia con pocos
casos empleando la DP, ya sea para tratar intoxicaciones o la
insuficiencia renal. Entre ellos están Rhoads44 y Wear, que llama
a su técnica de diálisis peritoneal lavage.
1945: Jacob Fine realiza la primera diálisis en el Hospital Beth
Israel de Boston y es a partir de su publicación45 cuando se
considera realmente el inicio de la DP como modalidad de
tratamiento. En el mismo año publica de forma ampliada su
experiencia y la denomina «uso del lavado peritoneal (peritoneal
lavage) para el tratamiento de la uremia»46.
Años cincuenta: se continúa desarrollando la DP. En 1950, Odell
publica su experiencia en varios pacientes y Morton Maxwell
diseña el sistema cerrado para DP que sigue vigente y facilitó
el uso de la DP47.
Años sesenta: Palmer, Boen, Tenckhoff, Merrill, McBride y Doo-
lan, entre otro gran grupo de investigadores de todo el mundo,
logran que la DP continúe usándose hasta nuestros días, a pesar
de la resistencia inicial, que se manifestó por el rechazo de los
editores del New England Journal of Medicine a la publicación
de la experiencia de Rubin al mantener a un paciente vivo con
DP durante 6 meses48.
El desarrollo de la DP en algunos países de Latinoamérica lo
describen M. Riella y A. Locatelli49.
Diálisis peritoneal automática
Desde el inicio de la DP se trató de automatizarla, incluso Fred
Boen en Seattle, igual que Harold McDonald, lo intentó a princi­
pios de los años sesenta, pero el procedimiento era muy complicado
y dificultaba su utilización. En 1966 Norman Lasker desarrolló
exitosamente la primera máquina automática para DP, desarrollada
comercialmente por American Medical Products Corp. como AMP
80/2 y que fue conocida popularmente como «la cicladora» (cycler),
donde se calentaba la solución previamente a su infusión, la cual se
hacía por gravedad. En 1970 se usó por primera vez en un paciente
en el hogar50. Posteriormente se produjeron otras máquinas, como
las Peritoneum IV y V de la casa Braum, y las PD 700 y 10 de
Gambro, incluso el grupo de Vicenza desarrolló su propia máquina.
En 1981, José Díaz Buxo introduce el concepto de la continuous
cyclic peritoneal dialysis (CCPD)51, dializando diariamente a los
pacientes, en horario nocturno y en el hogar; en el momento actual,
el procedimiento se ha extendido y se conoce como automatic peri-
toneal dialysis (APD, DPA en español), haciéndose principalmente
con máquinas desarrolladas por las compañías Baxter (antiguo
Travenol) y Fresenius, las cuales se usan en todo el mundo, espe­
cialmente en los países desarrollados, sin que se haya demostrado
una clara ventaja para la DPCA o la DPA52.
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
1923: Tracy Putman, en su trabajo The living peritoneum as a
dializing membrane, menciona que el equilibrio entre la sangre
y el líquido peritoneal nunca se completa cuando el líquido se
introduce y se deja permanecer en la cavidad abdominal; este
es el principio básico de la DPCA, ya que permite prolongar
el tiempo del recambio, incluso puede dormir el paciente con
uno de ellos.
1975: Robert Popovich, bioingeniero, mientras trabaja en Seat­
tle comienza a desarrollar el principio matemático que llevó a
permitir la DPCA. El Dr. Oreopoulos comentó en una reu­
nión social que se debió a que se necesitaba dializar a uno de
los animales del zoológico de Seattle y no se podían hacer los
recambios intermitentes horarios, y el Dr. Popovich estableció
matemáticamente el número mínimo de recambios que realizar.
1976: Robert Popovich y Jack Moncrief se unen en Austin, Texas,
y aplican la técnica de diálisis planteada por Popovich en Seattle.
Moncrief era un nefrólogo que trabajaba en la práctica privada,
y envió su primera experiencia para ser presentada en la reunión
anual de la American Society of Artificial and Internal Organs,
que tituló «The definition of a novel portable/wearable equili­
brium dialysis technique», pero su presentación fue rechazada y
el resumen quedó publicado en las memorias de la conferencia.
1978: Popovich y Moncrief continúan usando su técnica entre
1966 y 1978 y, en unión con Karl Nolph y Tawardowsky, de la
Universidad de Columbia en Missouri, publican en la revista
Annals of Internal Medicine una experiencia con un número
mayor de pacientes y utilizando botellas de vidrio, que titularon
«Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis»; fue la primera
vez que se usó este término, que perdura hasta nuestros días,
pero tuvieron una incidencia muy elevada de peritonitis, lo que
limitó inicialmente la difusión de la técnica.
1978: desde septiembre de 1977, Dimitrios Oreopoulos, del
Toronto Western Hospital de Canadá, comienza a utilizar bolsas
plásticas elaboradas por la compañía Baxter en Canadá, sin que se
pudieran elaborar en otros países por esa fecha, como sucede en
la actualidad. En 1978 presenta y publica en Transactions of The
American Society of Artificial and Internal Organs su experiencia,
titulándola «A simple and safe technique for continuous ambu­
latory dialysis (CAPD)», que consistía en infundir la solución de
diálisis desde la bolsa plástica al abdomen y luego doblarla sobre el
abdomen del paciente para permitir la deambulación de este y más
tarde ser usada como drenaje; al concluir el tiempo de recambio de
4 h se conectaba la bolsa al catéter mediante un tubo con espiga.
La incidencia de peritonitis descendió y la técnica se popularizó
gracias a la simplicidad y la eliminación de las botellas de vidrio,
lo que permitió que la diálisis fuese realmente ambulatoria.
1979: cambio de los sistemas de conexión entre el catéter y las
bolsas de solución (cambio de tubo) cada semana y luego cada
mes, haciéndolo primero el propio paciente y luego el personal
de enfermería, lo que disminuyó las desconexiones accidentales
del sistema cerrado y la incidencia de peritonitis.
1979: comienza a usarse el conector de titanio para mejorar la
conexión de las bolsas con el catéter, disminuyen notablemente
las desconexiones accidentales y la incidencia de peritonitis,
aumentando la aceptación del método.
1980: Buoncristiani, en Italia, presenta la conexión del dializado
en forma de Y.
1983: R. Maiorca publica la experiencia acumulada con el conec­
tor en Y, empleando desinfectante, disminuyendo aún más la
incidencia de peritonitis.
1988: Bazzato, en Italia, desarrolla el sistema de doble bolsa, una
para infundir y otra para drenar, evitando así que el paciente
cargara sobre su abdomen la bolsa de infusión vacía para reali­
zar el drenaje. Se consigue más comodidad con el método y la
incidencia de peritonitis, aunque no desaparece, disminuye.
1999: Buoncristiani, en Italia, populariza la técnica llamada flush
before fill (lavar antes de llenar), disminuyendo la incidencia de
peritonitis, y elimina el uso de desinfectante en el sistema, lo
que facilita la técnica.
2000: se desarrolla un nuevo sistema de conexión por la casa Fre­
senius, el stay safe, que se sigue usando en la actualidad.
El desarrollo y la aceptación de la DPCA en el mundo los cubri­
mos ampliamente en las dos ediciones del libro de Jesús Montene­
gro53, por lo que recomendamos su lectura a los interesados.

Papel de la industria privada en el desarrollo
de la diálisis peritoneal continua ambulatoria
La contribución de la industria privada ha sido de una gran utilidad,
mediante el desarrollo de la tecnología y la ayuda económica, para
la realización de los diversos congresos y publicación de revistas
con material docente y recopilación de la historia de la diálisis,
además de las becas para estudiantes, entre otras actividades, que
han llevado a la diseminación mundial de la DPCA.
Entre estas empresas se hallan: Baxter (originalmente Travenol),
Fresenius Medical Care, Bieffe Medical, Gambro (actualmente
adquirida por Baxter), B. Braum y otras compañías locales, si bien
en la actualidad las más importantes son Baxter y Fresenius.
Análisis del funcionalismo de la diálisis
peritoneal
La forma utilizada desde el comienzo para conocer si la diálisis era
efectiva consistía en observar cómo variaban los niveles de BUN y
creatinina en sangre durante la sesión de diálisis, pero no se podía
establecer exactamente cómo de efectivo podía ser el peritoneo.
Nolph propuso el cálculo de la dializancia, donde se medía la
capacidad del peritoneo para remover la creatinina mediante la
determinación simultánea de creatinina en sangre y en el dializado
tras permanecer 2 h en la cavidad.
En 1987, Twardowski publicó los fundamentos del test de equi­
librio, que permite establecer la capacidad funcional del peritoneo
previamente a su uso y lograr así la elección más adecuada de cómo
dializar al paciente al permitir medir la capacidad de dializar solutos
y de ultrafiltrar por parte del peritoneo, demostrando que todos los
peritoneos no son iguales desde el punto de vista funcional.
El Kt/V, utilizado en la evaluación de la hemodiálisis, también
se ha aplicado en la DP54.
La evaluación de la calidad de la diálisis (adecuación) es revisada
ampliamente en los libros que mencionamos, en el PDI55–57.
Complicaciones
Peritonitis
Desde la publicación de Odell en 1950 con la recopilación de la
experiencia de 101 pacientes en DP, se menciona la peritonitis como
la complicación más frecuente, y lo mismo sucede con la DPCA.
Es de gran importancia el aporte en el diagnóstico y tratamiento
del Dr. Stephen Vas en Canadá58, que llega a ser conocido como
«Dr. Peritonitis», como menciona Oreopoulos en el obituario del
Dr. Vas. Un gran aporte para el diagnóstico y control de la evo­
lución de la peritonitis fue el recuento celular (glóbulos blancos)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del líquido peritoneal descrito por el grupo del Toronto Western
Hospital59. Este procedimiento se sigue usando exitosamente en
todo el mundo60.
Desafortunadamente, a pesar de todos los esfuerzos y de la apa­
rición periódica de guías para el control de la peritonitis tanto en
adultos como en niños, realizadas por diferentes sociedades, como
la International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) en Canadá,
Australia, Reino Unido, España, etc., e instituciones (KDIGO,
European Best Practices) (la última en aparecer ha sido la Guía
KHA-CARI61), acompañadas de revisiones de esquemas de tra­
tamiento en diferentes revistas médicas, y a pesar de los avances
tecnológicos, aunque se ha logrado disminuir la incidencia de
peritonitis, esta continúa siendo la complicación más frecuente y
una causa importante de abandono de la DPCA como tratamien­
CAPÍTULO 1 Historia de la diálisis peritoneal 5
to, como lo expresa Martin Wilkie en su editorial «Peritonitis,
Unfinished Business» del PDI 62 como preámbulo a varios trabajos
sobre peritonitis que aparecen en el mismo número, entre ellos un
análisis de 30 años de peritonitis63.
Peritonitis esclerosante
Es una complicación caracterizada por ascitis, masa abdominal,
obstrucción intestinal y pérdida de la capacidad de ultrafiltración, y
aunque su incidencia es poco frecuente, 1,8 episodios por cada 1.000
pacientes al año64, por lo severo de su manifestación y su elevada
mortalidad ha sido motivo de continua preocupación y objeto de
múltiples revisiones, entre ellas los trabajos del equipo del Dr. Rafael
Selgas, en especial el estudio de la transición mesotelio-mesenquimal,
que puede ser la pista del fallo de membrana peritoneal65, y el uso
de la laparoscopia diagnóstica, que cuenta con excelente material
fotográfico de las lesiones observadas66. Recientemente, el Dr. Martin
Wilkie, en la reunión de la European Dialysis and Transplantatin
Association (EDTA) 2012, publicada en 2013, hace una excelente
revisión de la peritonitis esclerosante y su tratamiento, donde men­
ciona la publicación aparecida en Advances in Peritoneal Dialysis67
en la que se muestra la buena evolución con tratamiento quirúrgico.
Toxicidad por dextrosa (glucosa)
Desde las etapas iniciales de la DP se ha planteado la posibilidad de
que la carga de glucosa que recibe el peritoneo puede ser dañina para
su funcionalismo a largo plazo, así como favorecer la dislipidemia,
la ganancia de peso y la aceleración de la aterosclerosis. Hasta el
momento actual no se ha podido reemplazar de forma permanente
como el agente osmótico de la DP. El artículo aparecido en Current
Opinion in Nephrology and Hypertension68 revisa muy bien este con­
trovertido aspecto sobre el efecto tóxico de la glucosa.
Fallo de la membrana peritoneal a largo plazo
No es de extrañar que la continua exposición del peritoneo al medio
ambiente, las infecciones y las soluciones de diálisis produzcan alte­
raciones anatómicas y funcionales del peritoneo, que llevan a la sus­
pensión de la diálisis como tratamiento de reemplazo de la función
renal, y para un mejor conocimiento de esta grave complicación
sugerimos la lectura de algunas referencias de aparición reciente69–72.
Usos especiales
Diabetes
Al inicio de la DPCA, los pacientes con diabetes no eran muy
aceptados para diálisis, y en 1979 Nolph sugiere que la DPCA
sería una buena alternativa para los pacientes diabéticos; en 1980
Flyn publica su experiencia usando insulina intraperitoneal, y en
1982 Pablo Amair, cuando realizó un fellowship con el Dr. Oreo­
poulos, publicó, en el New England Journal of Medicine, la primera
experiencia exitosa de diabéticos en diálisis del Toronto Western
Hospital, lo que llevó a facilitar el ingreso de pacientes diabéticos
a diálisis, como demuestra la experiencia acumulada de varios
centros73. El éxito de la DPCA lo ilustra el trabajo de Francisco
Coronel de diabéticos tratados durante 25 años74. Estos resultados
también permitieron que se ingresaran sin restricción pacientes a
hemodiálisis, lo cual estaba limitado por los malos resultados de
experiencias anteriores. En la actualidad, la diabetes es la primera
causa de ingreso de pacientes a diálisis.
Insuficiencia cardíaca
Desde etapas precoces de la DP, como en el año 196775, se planteó
su uso para controlar mejor la sobrecarga de volumen en la insufi­
6 Tratado de diálisis peritoneal
ciencia cardíaca sin que hubiese insuficiencia renal. Este plantea­
miento se ha mantenido y en 2005 Lázaro Gotloib publicó parte
de su experiencia en el suplemento 7 de Nephrology, Dialysis and
Transplantation. En ese mismo número se discute el papel de la
DP en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca para esa fecha y,
aun en el momento actual, se sigue planteando su uso como una
indicación no urémica de la DP76,77.
Ascitis refractaria
Esta ha sido una indicación inicial de la DPCA para los pacientes
en hemodiálisis con ascitis persistente, lográndose resultados satis­
factorios, por lo que también se ha propuesto su utilización en la
ascitis resistente secundaria a cirrosis, como propone Rafael Selgas78.
Actividades especiales
La aceptación y difusión de la DPCA fue ayudada por la aparición
de libros, publicaciones y reuniones nacionales e internacionales que
permitieron la difusión de la técnica y su conocimiento y aceptación
en el mundo. A continuación, resumiremos los principales hechos.
Publicaciones
1959: Fred Boen publica su tesis de grado sobre DP, marcando así
el inicio de la moderna DP, y en 2009 se celebraron los 50 años
de aparición de su tesis79. En 1964, publica su libro Peritoneal
Dialysis in Clinical Medicine, que durante varios años fue el
único libro dedicado a la DP.
1969: Yukihiko Nosé, en su libro Manual on Artificial Organs,
volumen I, «The Artificial Kidney»80, publica en dibujos la
técnica de DP de la época y además hace una excelente revisión
bibliográfica, que incluye algunos autores latinoamericanos.
1981: Aparece la primera edición del libro de Karl Nolph81, y en
1989 se publica la tercera edición.
1981: en Italia, La Greca, con su equipo de Vicenza, publica su
libro La Dialisi Peritoneale82. Primero en Europa y escrito en
italiano, conocido como «el libro amarillo», cuenta con un
excelente material ilustrativo y científico.
1985: en México, Alejandro Treviño publica una monografía,
Indicaciones de la Diálisis Peritoneal en la Insuficiencia Renal
Crónica83.
1986: Maher y Winchester editan Frontiers in Peritoneal Dialysis84, donde
aparecen los trabajos presentados en el III International Symposium
on Peritoneal Dialysis, realizado en Washington en 1984.
1990: Morrell Avram y Carmelo Giordano editan Ambulatory
Peritoneal Dialysis con los trabajos presentados en el IV Congreso
Mundial, realizado en Venecia, Italia.
1990: se publica en Inglaterra el libro de Ram Gokal Texbook of
Peritoneal Dialysis. En 2009 aparece la tercera edición, editada
por Ramesh Khanna y Raymond T. Krediet85.
1993: la segunda edición del Tratado de Nefrología86 en español, de
Manuel Martínez Maldonado, incluye varios capítulos sobre DP.
1994: aparece la primera edición en español del libro de Jesús
Montenegro, Cosme Cruz y Jesús Olivares Martín53, una alian­
za internacional, escrito totalmente en español, que tuvo una
segunda edición y luego, con la editorial Elsevier, se hace la pri­
mera edición del libro Tratado de diálisis peritoneal, promovida
por Jesús Montenegro con autores y coeditores latinoamericanos,
que ahora, en el año 2020, está en la tercera edición. Esta serie
de libros, a lo largo de 25 años, ha sido de gran utilidad en los
países hispanoparlantes, por ser el único libro especializado
escrito en español, para conocer y desarrollar la DP.
Congresos
La DPCA, desde su inicio, fue de gran interés en todo el mundo, y
la necesidad de conocerla llevó a organizar reuniones nacionales y
mundiales, muchas de las cuales se siguen realizando.
1979: la primera reunión internacional fue organizada por Ale­
jandro Treviño Becerra, apenas al año del primer reporte de
Popovich y Moncrief, en Chapala, México, y se publicaron las
memorias dentro de la serie «Contributions to Nephrology», con
el título: Today’s Art of Peritoneal Dialysis, editores A. Treviño-
Becerra y F. S. T Boen87.
1979: Primer Simposio Internacional de DPCA, presidido por
Marcel Legrain, los días 2 y 3 de noviembre, en París, Francia.
1980: Pan Pacific Symposium on Peritoneal Dialysis, organizado en
Melbourne, Australia, del 1 al 2 de octubre. Al año siguiente se
publican las memorias de la reunión con el nombre de Peritoneal
Dialysis, editadas por Robert C. Atkins, Napier M. Thomson y
Peter C. Farrell88. En este libro aparece la primera experiencia de
pacientes en DPCA en Australia, Bélgica, Canadá, Italia, Nueva
Zelanda, Suecia y el Reino Unido. También hay comparación
de costo entre DP y hemodiálisis.
1981: Segundo Simposio Internacional de DPCA, organizado por
Jack Moncrief y Robert Popovich, en Austin, Texas (EE. UU.).
Se publica, financiado por la National Kidney Foundation,
CAPD Update. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis89.
1981: Segundo Simposio Internacional sobre Diálisis Peritoneal,
celebrado del 16 al 19 de junio en Berlín Occidental, Alema­
nia. Luego G. M. Gahl, M. Kessel y K. D. Nolph publican las
memorias del congreso como Advances in Peritoneal Dialysis90.
1981: se inicia la Annual Conference on Peritoneal Dialysis en
Kansas City, Misuri, y luego se celebra a lo largo de EE. UU. y
Canadá, publicando los trabajos presentados en la serie «Advances
in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis», hasta la Novena
Conferencia en 1989, cuando pasa a denominarse «Advances
in Peritoneal Dialysis». Son editados por Karl Nolph, Ramesh
Khanna, Barbara F. Prowant, Zbylut Twardoswski y Dimitrios
Oreopoulos; inicialmente los publica la Universidad de Toronto
y luego Multimed de Canadá, y constituyen un excelente material
bibliográfico sobre la especialidad. Posteriormente, la reunión
anual se realiza en conjunto con la International Society of Hemo­
dialysis y la reunión número 32 se efectuó en febrero de 2014.
1982: se realiza el primer «International Course on Peritoneal
Dialysis», organizado en el Hospital San Bartolo de Vicenza, por
el Dr. Giuseppe La Greca, y en el PDI 91 se anuncia el primer
curso, con un error porque el autor aparece mencionado como
Claudia Ronca y no Claudio Ronco, quien se encarga de la
organización del curso desde 2001, luego del retiro del Dr. La
Greca. En 1982, La Greca, Biasioli y Ronco editan Peritoneal
Dialysis92, donde se publican las conferencias del Curso Inter­
nacional de Vicenza, Italia (Hospital San Bartolo), del que se
hicieron por lo menos tres ediciones. Este curso tiene la virtud
de continuar realizándose de forma continuada, y cumplió 30
años en 201293. Para esa fecha se publicaron las memorias del
30.° curso, bajo el título: Peritoneal Dialysis: State of the Art-2012,
en la serie «Contributions to Nephrology», vol. 178, de S. Krager
y cuyos editores fueron C. Ronco, M. H. Rosner y C. Crepoldi.
El curso número 32 se celebró del 10 al 13 de junio de 2014, y
los resúmenes se publicaron en Blood Purification94.
1985: Curso internacional, efectuado en Buenos Aires, Argentina,
y organizado por Alberto Locatelli.
1989: Curso de la Sociedad Latinoamericana de Diálisis Peritoneal,
realizado en Belo Horizonte, Brasil.

2004: La International Society for Peritoneal Dialysis organiza el
primer curso integrado de la International Society for Peritoneal
Dialysis y la Euro PD en Ámsterdam, Holanda, del 28 al 31
de agosto de 2014. Dado el gran interés en la realización de los
diversos cursos y hasta con nombres similares, la Sociedad decide
exitosamente unificar estas actividades, realizándolas cada 2 años
y habiéndose desarrollado hasta la fecha, en diversos países, 14
congresos, el último en el año 2012 en Kuala Lumpur, Malasia.
2014: Dr. Rafael Selgas presidente y organizador del 15.° Congreso
de la Sociedad Internacional de DP, en septiembre de 2014, en
Madrid, España. Este congreso sigue celebrándose con la misma
periodicidad.
Revistas
1980: el Dr. Oreopoulos funda el Peritoneal Dialysis Bulletin95,
publicado por la Universidad de Toronto y subvencionado
por Laboratorios Travenol (hoy Baxter), siendo su editor hasta
1988. Es la primera revista dedicada únicamente a la DP y desde
su fundación tiene un Editorial Board integrado por diversas
nacionalidades en todos los continentes, y para 1982 tenía ya
una circulación de 11.244 ejemplares en 99 países. El Bulletin
apareció también en una edición en español, pero de corta
duración96, traducido por un grupo de nefrólogos venezolanos
(Agostini, Domínguez y Amair).
1988: el Dr. Oreopoulos, por petición del Dr. Maher97, cede la
revista a la International Society for Peritoneal Dialysis, ven­
diéndola por 1 dólar, para que fuera así su órgano oficial, y
cambia el nombre a Peritoneal Dialysis International, publicado
inicialmente por Pergamon Press y a partir de 1990 por Mul­
timed. Hasta el año 2003, el Dr. Oreopoulos sigue siendo el
editor de la revista hasta que es sustituido por el Dr. Peter Blake,
que se mantiene como editor durante 9 años, hasta diciembre
de 201298, y a partir de enero de 2013 el cargo de editor pasa
a manos del Dr. Martin Wilkie99. En el año 2006 entra online,
donde se encuentra la colección completa de la revista desde
su primer número en PDF y gratuita hasta el 2013. La revista
continúa publicándose hasta la actualidad y sigue siendo la única
dedicada en exclusividad a la DP, teniendo una distribución
mundial con un buen factor de penetración entre los lectores.
Para una mayor revisión de la historia, recomendamos el trabajo
del Dr. Oreopoulos, publicado en el PDI100.
Sociedades
1984: se funda la International Society for Peritoneal Dialysis,
durante la reunión realizada en Washington durante el Tercer
Simposio Internacional. Fueron 39 miembros fundadores de 14
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diferentes países, y su primer presidente electo fue el Dr. John
Maher101; el segundo presidente fue Giuseppe La Greca, y más
tarde, entre otros, Jonas Bergström, James Winchester, Ram
Gokal, Karl Nolph, Dimitrios Oreopoulos, etc. La Sociedad ha
seguido funcionando con éxito hasta la actualidad, organizando
diversas reuniones mundiales y elaborando periódicamente guías
de consenso para la aplicación de la DP, publicadas en el PDI.
1987: se crea la Sociedad Latinoamericana de Diálisis Peritoneal,
reconocida por la International Society for Peritoneal Dialysis,
y su primer presidente fue Alberto Locatelli. Fueron también
presidentes Miguel Riella y Pablo Amair. Desafortunadamente,
la Sociedad Latinoamericana ya no existe.
2011: creación de los cuatro capítulos de la Sociedad Internacional:
Europa, Norteamérica, Latinoamérica y Asia, los cuales orga­
CAPÍTULO 1 Historia de la diálisis peritoneal 7
nizan también sus propias reuniones locales, como el capítulo
latinoamericano, que realizó la primera reunión en Iguazú, y en
2011 en Lima, Perú102.
Situación actual
El libro Frontiers in Peritoneal Dialysis (1984) incluye un artículo de
Stanley Shaldon donde llama a la DPCA «a second class treatment»
y le vaticina una «corta duración», vaticinio que creo ha fracasado,
como podemos apreciar en el artículo del Dr. Oreopoulos sobre
los primeros 20 años de la DPCA103 y el del Dr. Krediet «30 years
of peritoneal dialysis development: The past and the future»104.
Para poder apreciar mejor el desarrollo de la DPCA en todo
el mundo recomendamos la lectura del artículo «Global trends in
rates of peritoneal dialysis», aparecido en el Journal of the American
Society of Nephrology105, uno de cuyos autores es Peter Blake, editor
del PDI en ese momento, donde destaca que la DPCA continúa
usándose exitosamente en todo el mundo. En 2012 hay 190.000
pacientes, aproximadamente el 11% de los pacientes en diálisis. El
52% está en países en desarrollo y el 48% en países desarrollados,
a diferencia de la hemodiálisis, que tiene el 62% de los pacientes
en países desarrollados y el 38% en países en desarrollo. En 2013
incorpora los primeros pacientes en DPCA106. Esta diferencia de
preferencia en el uso de la DPCA entre países no está clara; recien­
temente, Claudio Ronco107 realiza un excelente análisis de costos
y trata de explicar el porqué de la diferencia entre países e incluso,
en el artículo publicado en el American Journal of Kidney Diseases108
llegan a considerar la DP más económica que la hemodiálisis y
recomiendan que por economía se debe usar más en EE. UU.
Sin embargo, mi opinión personal es que la elección del método
de diálisis debe ser personal (paciente, familia y nefrólogos) y no
impuesta por un estado basándose en razones económicas. Como
principal problema actual, tenemos el fracaso a largo plazo de la
DP, lo que lleva a que, a pesar de que la mortalidad de pacientes es
similar con hemodiálisis y, en algunos trabajos, mejor en el primer
año, el denominado «fracaso técnico» (technique failure), es decir,
la persistencia en el método, a pesar de una notoria mejoría en los
últimos años, sea todavía menor que la de la hemodiálisis, punto
que se ilustra en el PDI109.
Para concluir, si establecemos la fecha de 1742 como el «naci­
miento» de la DP con la experiencia de C. Warrick y Stephen Hales,
es justo afirmar que, en estos 278 años de vida, este procedimiento
no solamente se ha afianzado como una estrategia terapéutica de
gran valor en la prolongación de la vida con una mejor calidad, en
una afección como la enfermedad renal que ha incrementado su
prevalencia en los últimos años como consecuencia de la epidemia
de diabetes. Más aún, desde 1978, con la aparición de la DP, pasó
de ser un acto practicado en los hospitales a ser una intervención
realizada en el hogar, como bien lo señala su nombre completo de
DPCA.
Al escribir la historia de procedimientos similares a la DP que
han superado la prueba del tiempo asimilamos que el conocimiento
no es más que un ir y venir de ideas que se van perfeccionando
paulatinamente, en la búsqueda de una mayor seguridad y eficacia
para el paciente. Estamos seguros de que, en los próximos años, los
adelantos tecnológicos permitirán que la DP se transforme en un
procedimiento mucho más sencillo y fácil de aplicar, como lo ha
demostrado su evolución.
Actualmente, como bien queda descrito en este libro, existen
varias modalidades de esta técnica dialítica. La autodiálisis donde los
pacientes acuden a un centro y allí realizan su tratamiento dialítico
es la modalidad más común de hemodiálisis (v. capítulo 8). La
8 Tratado de diálisis peritoneal
diálisis peritoneal asistida llevada a cabo por una enfermera, familiar
o amigo, bien a un grupo de pacientes, en domicilio o centro
(v. capítulo 15). Se vuelve a emplear la DP en el tratamiento dialítico
de la insuficiencia renal aguda (v. capítulo 37). El control de los
pacientes y la diálisis mediante la tecnología que proporciona la
telemedicina (v. capítulo 10).
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2
Organización de una unidad-programa
de diálisis peritoneal
ESTHER PONZ CLEMENTE, CONCEPCIÓN BLASCO CABAÑAS
Y LORELEY ANA BETANCOURT CASTELLANOS
Integración de la diálisis peritoneal
en el tratamiento renal sustitutivo
Los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada deben ser
tratados de forma ética e integral. Es un derecho de los pacientes
recibir información de su enfermedad y de los tratamientos que
existen para que puedan participar conjuntamente con el equipo
terapéutico en la elección de la técnica dialítica1. Otras opciones
que se deben considerar son el trasplante renal prediálisis o el tra-
tamiento conservador sin diálisis en aquellos enfermos en los que,
ante su propio deseo o en relación con su pluripatología, se opte
por el manejo sin tratamiento renal sustitutivo (TRS)2.
Los programas de TRS deben funcionar integrando las dis-
tintas técnicas de diálisis y potenciando especialmente el tras-
plante renal si el paciente es candidato3–5. La relación y el flujo
entre las distintas técnicas de TRS es el fundamento de un equili-
brio positivo en beneficio del paciente, objeto primario de toda
actividad médica (fig. 2.1). Dentro de las técnicas domiciliarias se
debe considerar la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD)
domiciliaria (HDD). La DP sigue siendo la técnica domiciliaria
más sencilla, pero cualquier enfermo interesado en hacer diálisis
en casa, con o sin contraindicación para la DP, podría tener la
opción de la HDD. Actualmente ya existen unidades mixtas de
diálisis domiciliaria: DP y HD, aunque en nuestro ámbito existen
muchas barreras para el desarrollo de la HDD6. Se está viviendo
un resurgir de la HDD y actualmente debería ofrecerse como
opción de TRS. En el concepto de TRS integrado se incluye la
valoración de la utilización de cada técnica en su mejor momento,
es decir, cuando pueden obtenerse los mejores resultados clínicos,
y de coste-beneficio. En el caso de la DP los mejores resultados
se consiguen al inicio del TRS3. La integración positiva de todos
los programas de la actividad nefrológica dependerá de la filosofía
del servicio, del adecuado soporte de la dirección del hospital y
de la administración sanitaria. En general, se considera que los
programas de DP deben ser hospitalarios y estar integrados en un
servicio de nefrología, aunque existen experiencias de unidades
de DP independientes con un funcionamiento excelente, siempre
que se coordine la atención domiciliaria con la resolución de
problemas urgentes.
Para la descripción de los aspectos organizativos del programa
de DP se considerará un número mínimo de 20 pacientes, aunque
los mejores resultados se obtienen con programas de más de 50 en­
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
fermos7. La evidencia científica es poco consistente en relación
con los aspectos organizativos y las técnicas de aprendizaje en DP,
así que la mayoría de las recomendaciones se extraen de opiniones
de expertos, propias y del sentido común7–11.
Antes del inicio de un programa de DP deben identificarse
claramente las características específicas del centro sanitario,
sus puntos fuertes y débiles, para después desarrollar un plan
funcional de desarrollo. Este plan funcional del programa de
DP debe incluir los criterios de selección de pacientes, la dota-
ción mínima física y de personal especializado, la previsión del
despliegue, la protocolización de procedimientos y un plan de
calidad. Cualquier improvisación al respecto, sobre todo en lo
referente al personal sanitario especializado, puede condicionar
un estrepitoso fracaso. En el cuadro 2.1 se resumen los aspectos
fundamentales que se han de tener en cuenta para la organización
de un programa de DP.
Dotación de recursos humanos
Gestión del equipo asistencial
médico-enfermería
El equipo médico y de enfermería es el responsable final del buen
funcionamiento del programa. El personal médico y el de enfer-
mería deben trabajar conjuntamente para alcanzar los mismos
objetivos, con un enfoque y una metodología comunes.
Es indispensable que la relación del equipo médico-enfermería
se establezca en condiciones de profesionalidad, comunicación,
respeto y madurez12. Con el fin de favorecer la continuidad del
programa de DP, debe evitarse la aparición de una o varias personas
que se conviertan en figuras imprescindibles para el funcionamiento
del programa, aunque es importante la consolidación de un médico
nefrólogo como líder que coordine todas las tareas asistenciales,
de investigación, de control de calidad, y que estimule al resto del
equipo en un continuo esfuerzo de actualización.
Competencias transversales del equipo
médico-enfermería
El equipo médico-enfermería responsable de una unidad de DP
debería estar formado en habilidades de comunicación, educación,
entrevista motivacional, toma de decisiones, gestión de cambio,
11
12 Tratado de diálisis peritoneal
• Figura 2.1 Relación y flujo entre las diversas técnicas sustitutivas renales. DPA, diálisis peritoneal ambulatoria;
DPCA, diálisis peritoneal continua ambulatoria; HD, hemodiálisis; HDD, HD domiciliaria; IRC, insuficiencia renal crónica.
• CUADRO 2.1  Aspectos fundamentales en la
organización de un programa de DP
• Apoyo financiero y logístico de la administración.
• Programa integral de TRS que incluya la DP.
• Consulta de insuficiencia renal avanzada que incluya un programa
de educación y de elección de la técnica de TRS.
• Atención sanitaria centrada en el enfermo.
• Personal motivado y entusiasta que genere un sólido equipo
médico-enfermería.
• Organización general de la gestión (proveedores y comunicación),
los espacios y el personal.
• Tamaño del programa de DP: ideal, más de 50 enfermos; aceptable,
más de 20 enfermos.
• Favorecer la formación continuada, la docencia y la investigación.
• Organización de un plan de gestión de calidad del programa.
DP, diálisis peritoneal; TRS, tratamiento renal sustitutivo.
mejora de hábitos saludables y coaching9,13–17. Interesaría profesio-
nalizar al máximo el proceso de educación de los enfermos en DP
con el objetivo de alcanzar la situación de «enfermo experto» que
favorezca al máximo el buen funcionamiento de la técnica de DP a
través de potenciar el autocuidado mediante la máxima implicación
del enfermo17.
Personal médico
Un médico nefrólogo debe ser responsable de la dirección del
programa de DP durante un período lo suficientemente largo
como para poder desarrollar estrategias de gestión que favorezcan
el programa. Ante todo, debe liderar la formación de un sólido
equipo médico y de enfermería con objetivos comunes. La relación
recomendada para el personal médico dedicado con exclusividad
al programa de DP es de un nefrólogo cada 30-35 enfermos10.
Existen publicadas experiencias exitosas de programas de DP con
ratios de personal médico y de enfermería mucho más altas, sobre
todo en China, fundamentados en una gran profesionalización y
protocolización, pero no es lo recomendable en nuestro ámbito11.
Perfil del médico
La característica fundamental del nefrólogo responsable del pro-
grama de DP es una gran motivación que le permita afrontar los
problemas de un programa domiciliario. Es importantísimo creer
en la técnica de DP y conseguir consolidar un programa con unas
rutinas y una gestión adecuadas que no dependan del esfuerzo
personal7,10,11,18. Por supuesto es fundamental que disponga de una
formación nefrológica completa, cualidades de liderazgo, capacidad
de integrarse en un equipo con enfermería, responsabilidad, dedi-
cación, ilusión, entusiasmo, paciencia, empatía; inquietud para la
formación médica continuada, en la gestión de calidad, la docencia
y la investigación.
Tareas y responsabilidades del médico
El médico es el responsable de la asistencia médica del paciente
(inclusión en DP, seguimiento clínico, diagnóstico de las com-
plicaciones y tratamiento). Su actuación debe seguir las directrices
indicadas por los protocolos clínicos asistenciales, siendo, asimismo,
responsable (junto con enfermería) de su revisión periódica.
Personal de enfermería
La enfermería especializada es un pilar fundamental para el desa-
rrollo de un programa de DP7–13. Un programa de DP puede
empezar a desarrollarse con una enfermera, y contar con el apoyo
del responsable de enfermería de nefrología.
Para el crecimiento del programa se debe prever un mínimo de
una enfermera por cada 15-20 pacientes, considerando la población
de edad avanzada y con la pluripatología que normalmente trata-
mos7–11. Siempre debe tenerse en cuenta la necesidad de formación
 CAPÍTULO 2
de personal suplente para dar cobertura a vacaciones, bajas laborales,
etc. La figura de la enfermera responsable o coordinadora del pro-
grama es necesaria en programas muy grandes.
El objetivo de la enfermería de DP es conseguir, integrándose
en el equipo médico-enfermería, el desarrollo del programa de
DP y alcanzar objetivos asistenciales de calidad. La adecuación
del personal de enfermería en número y formación, la gestión del
programa de entrenamiento y revisión de la técnica, y las visitas
domiciliarias se relacionan con mejores resultados del programa
de DP (mejores tasas de peritonitis)19–21.
Las auxiliares de enfermería pueden tener tareas asignadas dentro
del funcionamiento del programa de DP de acuerdo a su categoría
profesional.
Perfil de enfermería
Como ocurre con el personal médico, lo más importante es la
motivación y tener una amplia formación en nefrología y DP. Es
también muy importante disponer de una buena capacidad docente
y de comunicación, ser flexible, tener iniciativa e imaginación, tener
capacidad de trabajar en equipo, y tener inquietud por la formación
continuada, la docencia y la investigación.
Tareas y responsabilidades de enfermería
La enfermería de DP tiene funciones asistenciales, de gestión,
docentes y de investigación. La principal función asistencial es
la educación del enfermo en la técnica de DP y su seguimiento.
También debe participar en la resolución de problemas urgentes y
ser el primer contacto con el equipo asistencial ante cualquier com-
plicación. Es responsable de la gestión, planificación y organización
de exploraciones y visitas de control, estableciendo un calendario
de actividades.
Personal no sanitario
Aquí incluimos todos los servicios comunes de un centro hospitala-
rio: personal administrativo, celadores, técnicos de mantenimiento,
técnicos informáticos, etc.
La secretaría propia o compartida con el servicio de nefrología
es básica para el buen funcionamiento del programa de DP:
facilita la relación burocrática de los pacientes con la adminis-
tración, gestiona documentación, actualiza correspondencia, y
da soporte a la asistencia con programación de exploraciones
complementarias y citas médicas. Debe disponer de una línea
telefónica eficaz tanto para poder contactar con el exterior como
para recibir llamadas.
Los trabajadores sociales tienen una participación en el manejo
de los pacientes crónicos en DP por cuanto gestionan y proporcio-
nan información sobre diversas opciones de ayudas sociales.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El distribuidor del material de DP es primordial para un buen
funcionamiento del programa. Un mal sistema de distribución
puede hacer inviable un programa de DP. El circuito de distribución
del material debe ser cómodo, fluido y eficaz. Actualmente la ges-
tión de distribución del material se facilita a través de sitios web de
las empresas farmacéuticas.
Infraestructura y espacio físico
El espacio físico para el desarrollo del programa de DP debe permi-
tir con comodidad la realización de entrenamientos en la técnica,
pequeñas intervenciones (colocación o retirada de catéteres de DP)
y visitas del equipo médico-enfermería. La distribución y localiza-
ción de los espacios dependerá de las características especiales de
Organización de una unidad-programa de diálisis peritoneal 13
cada institución, pero en general se recomienda que cumplan una
serie de características básicas para desarrollar programas educati-
vos: amplitud, buena iluminación, correcta higiene, aislamiento y
tranquilidad7–10. Algunos de estos espacios pueden ser compartidos
para optimizar los recursos22.
Sala de entrenamiento
Es un área específica que requiere un ambiente relajado y de tran-
quilidad, evitando interferencias, para favorecer la educación en
la técnica de DP tanto manual como con cicladora. Debe estar
muy bien iluminada y limpia para transmitir la idea de asepsia. El
equipamiento recomendado debe incluir todos aquellos elementos
necesarios para realizar intercambios de DP, conexión a cicladora,
cura de orificio, etc. Es importante disponer de un lavamanos, bás-
cula de peso corporal y de bolsas de DP, tensiómetro, calentador
de bolsas, palo de suero y material de curas. La superficie debe ser
de unos 15-20 m2 y debe tener fácil acceso a un vertedero o zona
sucia. La sala de entrenamiento también puede utilizarse para el
reentrenamiento de los pacientes.
Consultorio y sala de exploraciones
El consultorio del equipo asistencial médico-enfermería debe per-
mitir la visita médica y la exploración general, revisar la técnica,
practicar exploraciones de función peritoneal, realizar curas, recoger
muestras tanto sanguíneas como de líquidos peritoneales e iniciar
tratamientos orales, parenterales o intraperitoneales. Para cum-
plir estas funciones debe contar con el mismo equipamiento que
una sala de entrenamiento, además de mesa con sillas, camilla de
exploración, material para recogida de muestras biológicas, material
de curas y pequeña farmacia.
Es recomendable la existencia de un consultorio a cargo de una
enfermera por cada 20 pacientes. La superficie del consultorio
debe ser de 15-20 m2. En la fase inicial de un programa de DP un
solo espacio físico puede ser suficiente para desarrollar la función
de consultorio y de sala de entrenamiento. Para realizar una visita
médica o de enfermería de seguimiento es suficiente con disponer de
un consultorio convencional con un mínimo material: mesa, sillas,
tensiómetro, báscula y camilla. Es importante que tanto la sala de
entrenamiento como la sala de exploraciones y el consultorio estén
ubicados juntos en la unidad de DP.
Sala de pequeñas intervenciones
En este espacio se pueden colocar y retirar catéteres peritoneales, y
realizar pequeñas intervenciones. Idealmente, debería disponer de
material similar a un quirófano ambulatorio. Un área que cumpla
estas funciones puede compartirse con otras actividades nefrológicas
hospitalarias o con otras áreas del hospital.
Recursos generales: archivo, almacén, vertedero,
sala de espera
Como espacios físicos importantes y de apoyo a la unidad de DP
deben considerarse: la zona de almacén, el vertedero o zona sucia y
la sala de espera con aseos para los pacientes. Estos espacios pueden
ser compartidos. La zona de almacén con accesibilidad desde la
unidad de DP debe garantizar el material necesario para cubrir las
necesidades de cualquier enfermo que acuda de manera programada
o urgente a la unidad.
14 Tratado de diálisis peritoneal
Según el grado de informatización general de la historia clínica
de la institución podremos, o no, disponer de un archivo para la
historia clínica de DP en la propia unidad.
Recursos informáticos y de telefonía
La unidad de DP debe tener dotación suficiente de ordenadores con
conexión a la red del hospital (consultas online a la historia clínica
y a resultados de laboratorio, radiología, etc.) y a Internet. Los pro-
gramas informáticos de gestión de tratamientos con cicladoras y de
cálculos de adecuación y de función peritoneal también deberían
estar disponibles.
La unidad de DP debe disponer de, al menos, una línea direc-
ta telefónica exterior para facilitar el contacto bidireccional con
los enfermos. El teléfono resulta muy útil para el control clínico
general y la resolución de problemas. Es importante recordar que
la atención telefónica en un programa de DP supone una ele-
vada utilización de tiempo, sobre todo por parte de enfermería,
situación que debe tenerse en cuenta a la hora de dimensionar la
necesidad de personal10.
Las nuevas tecnologías permiten otros medios de contacto entre
el personal sanitario y el enfermo: el mail y la mensajería a través
del teléfono móvil (SMS y WhatsApp). Es recomendable contar
con una dirección general de mail de la unidad.
Telemedicina y tecnologías de la información
y la comunicación
La telemedicina consiste en la utilización de tecnologías de la
información y la comunicación como medio de proveer servicios
médicos, independientemente de la localización. En la actuali-
dad, los elementos que precisa la telemedicina están disponibles
(conexión a Internet, sitio web, cámara web, teléfono móvil con
obtención de imágenes y transmisión de información a través de
diferentes aplicaciones, etc.), pero no son accesibles para todos los
centros sanitarios ni para todos los usuarios. La utilización de la
tecnología de la información en el ámbito sanitario va muy por
detrás de su desarrollo a nivel empresarial y de consumo. Además,
está sometida a una mayor regulación para garantizar la confi-
dencialidad de los datos clínicos y requiere un acuerdo legal entre
todos los implicados: pacientes, sanitarios, financiadores, industria
farmacéutica y agencias reguladoras gubernamentales23,24. Parece
que, en el ámbito de la DP, como técnica domiciliaria, la aplicación
de la telemedicina puede ser muy útil, sobre todo para evitar des-
plazamientos, tanto en su formato online como de manera diferida.
Más desarrollada está la telemonitorización, que permite, a través
de plataformas web como Sharesource, programar a distancia las
cicladoras, controlando su funcionamiento y avanzándose en la
resolución de problemas, lo que supone una elevada satisfacción
de los usuarios (personal sanitario y enfermos)25. Las experiencias
clínicas por el momento son cortas, observacionales y retrospecti-
vas, pero esperanzadoras23–27.
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC)
se encuentran actualmente en pleno desarrollo y, aunque en la
actualidad no se utilizan en el mundo sanitario en todas sus
posibilidades, son un campo que se debe explorar y desarro-
llar también en la DP14–16,28. Las TIC se pueden utilizar en los
procesos de educación, toma de decisiones, seguimiento y con-
trol diario del enfermo en DP. Las aplicaciones disponibles para
telefonía móvil son enormes y podrían ser muy útiles, pero se
requiere un cambio en la dinámica habitual de nuestra actividad
diaria asistencial. Actualmente se están dando tímidos pasos en
la aplicación de estas nuevas tecnologías a través de aplicaciones
a móviles, sitios web, uso de códigos QR, etc.
Estrategia y logística asistencial
Elección de la técnica. Inclusión del enfermo
en diálisis peritoneal
El éxito de un programa de DP dependerá en gran medida de la
correcta selección de los pacientes. Se trata de adecuar la técnica
dialítica a los intereses y necesidades de los enfermos. Para alcanzar
este objetivo es necesario que los enfermos reciban una completa
información de su situación clínica y de las distintas opciones de
TRS, y junto con el equipo asistencial puedan decidir, de forma
individual, la mejor opción de tratamiento1,2,29. Esta es una de las
responsabilidades más importantes del equipo asistencial y pilar
fundamental del programa de DP. Para coordinar esta tarea se están
desarrollando cada vez más las consultas específicas de enfermedad
renal crónica avanzada (ERCA) o prediálisis. La información sobre
las técnicas de TRS deberá darse a todos los enfermos, tanto a
aquellos con una evolución normal de su enfermedad como a los
que inician diálisis en el contexto de una agudización clínica30.
Los resultados generales actuales de la DP pueden considerarse
similares a los de la hemodiálisis (HD), en términos de morbimor-
talidad, con algunas diferencias según patologías específicas, edad y
área geográfica3–5. La distribución de utilización de la HD y la DP
es muy diferente a nivel mundial y depende de aspectos médicos,
socioculturales y económicos31–33. Actualmente países que tenían
un alto porcentaje de enfermos en DP, como Reino Unido, Canadá
y Nueva Zelanda, están disminuyendo sus programas, mientras
que se está observando un franco aumento de la DP en países
asiáticos de economía emergente, como la India y China34–36. Las
mejoras técnicas de la última década y el menor coste económico
de la DP deberían favorecer su desarrollo en todos los países. Se
barajan distintos motivos que expliquen el retroceso de la DP en los
países occidentales desarrollados: el progresivo envejecimiento de la
población, la falta de formación en DP de los nefrólogos, la distinta
financiación específica de las técnicas, la abundancia de puestos de
HD, la facilidad del sistema para la inclusión en HD, la dificultad
para la colocación del catéter de DP, etc.31,34–40.
Consentimiento informado
El paciente debe participar en la elección de la técnica de TRS, y
debe garantizarse que ha recibido y comprendido la información
adecuada. Se trata de un derecho del enfermo, reconocido en Espa-
ña por la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril, en
BOE, 29-4-1986). La confirmación de que el proceso informativo
ha sido realizado queda recogida en la firma por el enfermo del
consentimiento informado de inclusión en DP. Este documento está
acompañado de una hoja informativa sobre las diferentes opciones
de tratamiento, sus riesgos y beneficios. Como procedimientos espe-
cíficos puede considerarse la firma del consentimiento informado
de colocación y retirada del catéter de DP. Todos estos documentos
serán elaborados con la colaboración de la unidad de DP, según las
condiciones generales de validez y de uso incorporadas a la práctica
asistencial de la institución sanitaria41.
Inclusión de enfermos en diálisis peritoneal
no programados
A pesar de todos los esfuerzos realizados para mejorar el control
de los enfermos que inician diálisis, hasta un 30-35% de ellos
no habían sido controlados previamente o inician diálisis en el
 CAPÍTULO 2
contexto de agudizaciones no esperadas, sin haber completado
un proceso de educación y preparación para la diálisis42. En este
contexto, podemos y debemos seguir ofreciendo la técnica de DP
adecuando la unidad de DP a estas circunstancias. Se requiere
una gestión rápida de la información sobre el TRS y, en el caso
de optar por la DP, poder disponer de las condiciones que per-
mitan la colocación de un catéter de DP con la mínima demora
y con garantías de calidad, junto con la posibilidad de iniciar
precozmente la DP utilizando la cicladora tanto en el ámbito hos-
pitalario como ambulatorio, mientras se completa la educación
del enfermo30,43,44.
Diálisis peritoneal en otras situaciones: fracaso renal
agudo, DP asistida e insuficiencia cardíaca
El uso de la DP en el ámbito del fracaso renal agudo (FRA) ha desa-
parecido prácticamente en todo el mundo desarrollado, a excepción
de algunos centros pediátricos y sobre todo en el tratamiento del
síndrome hemolítico urémico. La causa fundamental es el amplio
desarrollo de las técnicas de HD continuas de las unidades de
críticos. Actualmente aún existen experiencias positivas del uso de
la DP en adultos con FRA en un país emergente como Brasil44.
También se han publicado recientemente las experiencias exitosas
del tratamiento de FRA en contextos austeros como algunos países
de Asia y en el África subsahariana45,46.
La DP asistida se define como la que requiere la ayuda de un
familiar o de un asistente externo que puede ser personal contratado
o formar parte de la propia organización sanitaria con diferentes
modelos de gestión. La definición de DP asistida se refiere más a
este último modelo de personal sanitario que acude al domicilio
del paciente. Existen experiencias positivas de DP asistida por
personal sanitario en Europa (Francia, Dinamarca) y también en
China. La DP asistida facilita el acceso a la DP a enfermos que no
son totalmente autónomos47.
Un nuevo campo se está abriendo para el uso de la DP: el trata-
miento de la insuficiencia cardíaca refractaria. En los últimos años
se han multiplicado las experiencias positivas en enfermos con
insuficiencia cardíaca y mayor o menor grado de afectación renal.
Se recomienda la colaboración con una unidad de insuficiencia
cardíaca y la elaboración de protocolos específicos para la gestión
de este subprograma concreto48,49.
Organización asistencial
La rutina asistencial debe estar protocolizada para favorecer la
calidad y uniformidad del programa. Es responsabilidad del equipo
médico-enfermería la organización asistencial. Las distintas apor-
taciones profesionales del médico y la enfermería son esenciales
y deberán potenciarse mediante sesiones clínicas con discusión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
común de los pacientes, valoración de resultados y organización
de planes de mejora.
Distribución de tareas y organización de la rutina
asistencial
Es recomendable que cada enfermo tenga un profesional de
enfermería y un médico de referencia que sean responsables de su
inclusión en DP y de su control. La enfermera será la encargada
de realizar el entrenamiento y las visitas domiciliarias9,10, así como
de programar un calendario de revisión de la técnica para aplicar
un programa de reentrenamiento. La enfermería realizará extrac-
ciones analíticas, revisión del orificio de salida, pruebas de función
peritoneal y de adecuación, y procedimientos como el cambio del
prolongador.
Organización de una unidad-programa de diálisis peritoneal 15
El médico es el responsable del diagnóstico, tratamiento y segui-
miento de los problemas del paciente, es decir, de la evaluación
clínica integral7,11.
Relación con las unidades de hemodiálisis y trasplante
renal
La relación con las unidades de HD y de trasplante renal debe
ser fluida con el fin de atender las transferencias de técnica de los
enfermos.
Es responsabilidad del nefrólogo realizar toda la preparación
para la inclusión en lista de espera de trasplante renal del enfermo
en programa de DP.
La unidad de HD debe disponer de capacidad para dar soporte
a la unidad de DP. Los enfermos en DP pueden requerir la trans-
ferencia transitoria (cirugía abdominal, descanso peritoneal) o
definitiva a HD.
Relación con la atención primaria
Es importante mantener una buena relación con la atención pri-
maria, tanto con el médico de familia como con la enfermería,
coordinando las actuaciones y las tareas asistenciales. La formación
básica de los equipos de atención primaria en DP es importante y
necesaria, sobre todo en aquellos enfermos con limitaciones físicas
que reciben gran parte de su asistencia en domicilio y en aquellos
otros cuyo domicilio está a gran distancia de la unidad de DP.
En algunos países existe la figura de la enfermería domiciliaria,
diferente de la del programa de DP, que realiza los intercambios
manuales o conecta a los enfermos a la cicladora21,47. Se trata de
la DP asistida, eficaz para mantener el tratamiento domiciliario
con enfermos incapaces de realizarlo de otro modo. En estos casos
es importante que la unidad de DP coordine la formación de las
enfermeras domiciliarias y organice los cuidados de los enfermos.
Se ha observado que, cuando las enfermeras domiciliarias disponen
de un sistema de soporte en forma de visita domiciliaria por la
enfermera del programa de DP, mejoran las tasas de peritonitis21.
Creación de circuitos y relación con otros servicios
hospitalarios: laboratorio, endocrinología y nutrición,
salud mental y cirugía
La organización de circuitos específicos para la asistencia rutinaria y
de urgencias es fundamental. Cada centro sanitario debe considerar
sus propias características y conseguir que las visitas y las muestras
biológicas se gestionen de la manera más eficaz posible.
Un programa de DP debe disponer de acceso a un laboratorio
general y de urgencias que permita determinaciones de bioquímica,
hematología y microbiología. El laboratorio debe facilitar la deter-
minación de las muestras del efluente peritoneal con garantías de
calidad. Es necesario mantener un estrecho contacto con el labora-
torio de microbiología. El conocimiento de la flora microbiana local
y su sensibilidad es importante a la hora de planificar las estrategias
de tratamiento antibiótico. En el laboratorio de microbiología se
podrán realizar recuentos celulares, tinción de Gram y cultivo del
líquido peritoneal ante la sospecha de peritonitis a cualquier hora
del día. Si existe disponibilidad, sería aconsejable que todos los
enfermos del programa de DP realizaran un control especializado
por parte de los servicios de dietética, salud mental y la unidad de
trabajo social.
Debe existir una excelente relación con el servicio de cirugía y
es interesante disponer de un equipo de cirujanos entrenados en la
colocación y retirada de catéteres de DP. La mejoría de los resultados
en relación con el funcionamiento del catéter de DP se basa en
la experiencia del equipo quirúrgico, tanto sea nefrólogo como
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HERE AND THERE IN MARYLAND
BY EDWARD G. McDOWELL.
Near Pen-Mar, Western Maryland Railroad.
Old Mill Race, Walbrook.
Near Annapolis.
In Green Spring Valley.
The Old Liberty Road.
Tred Avon River.
On Gwynn’s Falls.
Smith’s Lane, Walbrook.
 HOW RANDALL GOT INTO THE
SALON

It was fully a minute before Joe Randall could summon up his

courage to knock. He was ordinarily a phlegmatic Englishman, not
easily moved, but to-day he was out of breath from an exceptionally
long walk, and the excitement which invariably attends the first visit
of an inconsequential young art student to the studio of a world-
renowned painter. At length he resolutely pulled himself together and
rapped. He received in reply a command, rather than an invitation, to
enter. In obedience to the imperative summons he slowly pushed the
massive door ajar and the next instant perceived he was standing in
the actual, awful presence of the famous Master. The shock
produced on him by the sudden change from the comparative
darkness of the hall to the fierce, out-of-door light of the studio,
blinded and troubled him nearly as much as did the contrast of his
own littleness and poverty with the evidences of oppressive
affluence and power before him. In his confusion a large, weather-
beaten canvas, ill-tied and wrapped in an old journal, which he had
carried under his arm all the way over from the Latin Quarter to far-
away Montmartre, slipped from its flimsy envelope and fell with a
resounding bang upon the floor, thereby adding to his already great
embarrassment. He stooped nervously to pick it up, giving vent at
the same time to a half audible “Bon jour!”
He had timed his visit so as not to interfere with the Master’s
morning work, and noticed with a feeling of satisfaction and returning
confidence, that the model had gone, and that the Master himself
was languidly engaged in cleaning up his palette. The Master, on his
part, was evidently used to visits of the kind from other shabbily-
dressed young men, for he promptly roared back, “Bon jour,” and
even added “mon ami!” in tones in which it would have been difficult
to detect a single friendly note. The unexpectedness of the second
part of the greeting served partially to reassure Randall, and enabled
him to explain the cause of his intrusion.
“I have come,” he began in halting, broken French, “to ask you if
you will criticise a picture which I intend to submit to the Salon jury
next month? I am not a pupil of yours at present, although I have
studied for a short time under you at Julian’s,—before I entered
Monsieur Rousseau’s class at the Ecole des Beaux Arts, where I am
now working. I have been told that you are always willing to give
advice to young men of your profession, and especially to those
who, like myself, have once been members of your school.”
The Master, who was a fat, energetic little man of about sixty,
glared at the intruder from under a pair of bushy eyebrows, as
though he were trying to look him through and through and read if he
had any other motive in coming to call upon him; and then, with a
movement bordering on brusqueness, whisked the canvas from his
trembling hand and placed it on a vacant easel by his side. He
intended no unkindness by his action, as Randall soon found out for
himself. He was only authoritative, and this was his habitual manner
towards friend and foe alike, as well as the secret that underlay his
success and power in the artistic world. For power he certainly had;
not the kind perhaps that comes from fine achievement or a noble
personality, but a sort of brutal, political,—and as he put it,
“administrative”—power, which caused him to be courted and feared,
and enabled him to make and unmake the reputations of countless
of his fellow craftsmen. It was an open secret that he managed the
only Salon then in existence practically as he pleased, and put in or
put out all those whom he happened at the moment either to like or
dislike; that he medalled, or left without recompense, whomsoever
he chose; and that on more than one occasion (it must be confessed
to his shame) he had even unjustly withheld the official honors from
those who were most eminently entitled to receive them.
He regarded the picture with the stony stare of the Sphinx for what
appeared to Joe Randall to be an eternity, and then, turning
suddenly towards him, said, with astounding candor—perfected by a
long and constant cultivation,—“Personally, I don’t like your picture at
all: It is a landscape, even if there are two unimportant little figures in
it, and landscapes, however well done, are of little consequence and
prove nothing. This one, with the exception of the distance, which is
passably good, is not comprehensively treated; the foreground is not
at all right in values and doesn’t explain itself; it is, in fact, a wretched
piece of work and spoils whatever small merit there may be in the
picture. Can’t you yourself see that it does so?”
Randall had thought his picture fairly good when he had taken it
away from his poor little studio in the Latin Quarter that morning, but
here, in the midst of all these gorgeous surroundings, he had to
admit that it looked insignificant enough.
“If I were in your place,” the Master continued, “I should not waste
any more time on that production, but would paint a figure piece—a
Jeanne d’Arc, or some classical, or Biblical subject: pictures of this
kind always create a sensation in the Salon, and—get three-fourths
of the recompenses besides,” he added shrewdly.
“But it is too late to do that this year,” answered Joe; “there is
barely a month before the pictures must be sent to the Palais de
l’Industrie.”
“That is true,” admitted the Master wearily.
“I must send this picture in,” continued Joe, “or nothing.”
“Then,” replied the Master promptly, “I would send in nothing.”
 Randall was silenced and thoroughly discouraged by this
rejoinder. He thought bitterly over his want of success. He had sent
pictures to the three preceding Salons, and all of them had been
declined. If he followed the advice just given him he would have to
wait a whole year before he would have another chance to make his
bow to the public as a real, a professional painter. It was too
maddening and the more he thought about it the more miserable he
became. He showed this state of feeling plainly in his face, and the
Master forgot himself long enough to notice it, and to his own very
great astonishment was touched.
“Is it very important that you should exhibit something this year?”
he inquired in a kinder voice.
“Yes,” replied Joe, nearly bursting into tears, “it is of the utmost
importance to me. I have been refused for three years in succession,
and if I do not get something into the Salon this spring, my father will
think that my picture has been rejected again, and will probably send
for me to come home and make me give up art.”
“In that case,” said the Master firmly, “we must get you in.”
He walked over to his Louis XV desk and picked up a small red
note-book, bound in Russia leather, which was filled with the names
of his private pupils and alphabetically and conveniently arranged.
“What is your name, young man?” he asked; and on receiving his
reply, he turned the page reserved for the R’s and wrote down
hastily, “Randall, J.—landscape.” “Now,” he went on, “do what I tell
you! Go home and paint up that foreground more carefully. Even I
could not get my associates to vote for it as it stands. I will see to the
rest—don’t worry! You can count on me!”
Randall, light-hearted once more, expressed his thanks profusely
for these highly comforting assurances, and was on the point of
departing when the Master abruptly demanded, “Why didn’t you go
to the Pere Rousseau, instead of coming to me? He is your teacher
now, not I!”
“I did go to him.” admitted Randall, blushing deeply, “and he said
my work wasn’t half bad, and⸺”
 “But did you ask him to speak a good word for you to the jury?”
inquired the Master maliciously.
“Yes,” nodded Randall, smiling but blushing still more deeply. “I felt
that so many of the professors protected their pupils that it was only
fair that I should receive the same treatment.”
“Well! what then?” demanded the Master, ill-concealing an
irrepressible tendency to laugh.
“He became very angry and ordered me out of his place,”
responded Joe. “He said that any man who was not strong enough
to get into the Salon on his own merit, ought to be thrown out.”
The Master was rolling over and over on his divan in a most
indecorous way, holding his plump hands on his plump sides, in an
explosion of merriment. Then, suddenly realizing how undignified his
behavior must appear, he recovered his composure with a jerk, and
remarked thoughtfully, with just a tinge of pity in his voice, “The Pere
Rousseau—the dear old man—always acts like that when he is
requested to protect anyone! He is a sort of modern Don Quixote
and can’t understand how matters are arranged to-day. If it weren’t
for me—his best friend—he wouldn’t see the work of many of his
pupils in the Salon; and let me add, young man, that it is a mighty
good thing for you that you could say just now you were a pupil of his
and not of some of the other so-called artists I could name to you if I
chose.”
The Master’s eyebrows became ominously contracted again, and
he only deigned to snap out a ferocious “Bon jour!” to the departing
Randall, omitting the more cordial “mon ami” of the first salutation.
The annual banquet given by the Alumni and the present students
of the Atelier Rousseau, was offered to that distinguished artist, as
was usual, just before the opening of the colossal Parisian picture
show. It was also, as usual, a very gay affair. The Pere Rousseau
himself, affable and stately, appeared punctually on the scene of the
festivities and was promptly ensconced in a huge armchair,
thoughtfully placed half way down a long vista of coarse, but snowy,
tablecloth. Opposite to him, in another similar armchair, sat his best
friend—the Master, to whom Randall had so recently gone for
advice. He was radiant and happy; a sense of duty well done
pervaded his entire personality. The dinner—a truly marvelous
production at the price—was eaten with avidity by the younger men,
who were not used to such luxury every day, and with a good-
natured tolerance by Monsieur Rousseau, the Master, and those few
of the guests who had been born with silver spoons in their mouths,
or whose feet were, by their own creditable endeavors, firmly planted
on the highroad which leads to fame and fortune. Such small
formality as existed at the commencement of the feast gradually
disappeared and, when the inevitable champagne was finally
brought forth, there were not over a hundred individuals with a
hundred diverse interests present, but one great human family,
presided over by a dearly loved and affectionate father. Then
speeches were made, and Lecroix, the most irrepressible, fun-loving
man in the school, became bold enough to produce a Punch and
Judy booth from a room nearby and proceeded to give an audacious
parody on the Atelier and its illustrious chief.
Randall not having heard from his picture, and dying to know its
fate, managed, under the pretence of seeing the performance better,
to work his way up close to the Master’s chair. The Master saw him
and smiled: “It is all right,” he whispered, “you are well placed, nearly
on the line in the Salle d’Honneur. Why, however, did you change
your picture so much? The distance was fairly good when you
showed it to me at my studio, and you ought only to have worked on
the foreground. The changes you have made in the composition
were so badly done, and ill-advised, that I had to fight hard, I can tell
you, against a pack of over-conscientious fellows, before I could get
them to vote for it at all. If it hadn’t been lunch time, and so many of
them were hungry and wanted to leave, rather than to dispute over
pictures, I don’t think that even I could have managed them
satisfactorily.”
“But,” interrupted Joe in astonishment, “I didn’t change the
composition a bit. I only altered the foreground as you told me to do.”
“Then there must be some mistake,” said the Master uneasily. “But
no! Here we are.” He produced his faithful note book from his pocket
and fumbled its pages until he came to the one devoted to the R’s,
and pointed to the words he had written over a month before,
“Randall, J.—landscape;” after which he had scribbled with a blue
pencil the words “Accepted” and “John.” “You did not give me your
first name when I wrote this here, so I copied it down afterwards from
your picture when I saw that it was safely and desirably hung. You
see that it’s all right after all: you almost made me feel for the
moment as though there were some error.”
“But there is a mistake!” groaned the young man in his agony, “my
first name is Joseph, not John, and you have protected some body
else whose last name and initial happen to be the same as mine.”
“’Cre nom de nom!” whistled the master profanely.

John Randall—an American from Vermont—returned from the

Salon on Varnishing Day. He sat down and wrote to his people
across the water, telling them triumphantly the news of his
acceptance—the bare fact of which he had cabled to them the week
before. He described graphically the memorable opening day, and
thus ended up his letter:
“You have heard no doubt long ago that I have passed the difficult
test of the Salon jury, and that my very first picture has been
accepted. I am all the more pleased and proud over the result
because it was received solely on its own merits. I painted it by
myself, without any outside advice or criticism, and did not solicit the
protection of the professors of the school, as I found, to my disgust,
so many of my comrades were engaged in doing. Besides the fact of
getting in under these circumstances, I am also pleased to be able to
tell you that the hanging committee have seen fit to give me one of
the very best places in the whole Salon—in the Gallery of Honor.
Having done so well with my first picture, I feel that I am fully justified
in anticipating a like measure of success with my second.
Give my love to all at home, and believe me,
Most affectionately your,
JOHN RANDALL.”
—Clinton Peters.
 A VALENTINE.
I send my heart across the years to you!
With all its humanness and all its waste;
With all that yet is tender and is true,
Though time has triumphed and youth’s hope disgraced.

What though the snows are gathered on the ground,

And bare the bough within the aching chill?
I think of you—and in my ear a sound
Breaks, and enraptures with its April thrill!

I hear the trailing hem of laggard Spring,

And daffodils seem leaning to my hand,
And on the air I glimpse the eager wing
Of birds that wander from a softer land.

And I forget—forget the world of loss,

The drift and change of things, the pain of age:
For dreams have turned to gold life’s gifts of dross;
A sweetness lingers on time’s yellowed page.

I send my heart across the years to you

As missive of the season’s hallowed day,
To you who make the heavens seem so blue—
Make love forget its livery’s grown gray:

—Maurice Weyland.
 ELENA’S DAUGHTERS
BY D. RAMON ORTEGA Y FRIAS
From the Spanish by L. Solyom.

CHAPTER I.
DOÑA ELENA, DOÑA LUZ, DOÑA ESTRELLA.

Never, either in the times when the Spaniards were ruled by a

King who was the best of cavaliers and worst of poets—yet still a
poet—a King who paid too much attention to pretty women, and
none whatever to affairs of state,—nor yet up to the present time,
has any one known or hoped to know the history of the famous
Elena and her three daughters who have acquired a fame scarcely
inferior to her own. Yet it has become known. We know it, and the
reader shall know all that afterwards happened to these three
women and to their mother, who made them worthy of the celebrity
which they acquired.
Doña Elena used to affirm that she was the widow of an “Alcalde
de casa y corte” (a sort of justice of the peace), and that she was
able to live decently and at ease on the property consisting of her
marriage portion and what her husband had left her; and certainly
she did live in this style. She was very devout, went to mass every
day, to confession and communion every Sunday, and there was
never a religious festival at which she was not present. She received
no visitors except a Dominican friar, a very virtuous man; a
gentleman who was very rich, old, and belonged to the order of
Santiago, who never left the cross except when he went to sleep,
and then only because he had another at the head of his bed; and a
retired captain, lame and one-eyed, who had once held an important
position in the Indies. Neither their age, characters, nor condition
could give rise to any suspicion, or give any reason for censure.
The widow had three daughters, grown to womanhood, and
brought up in the fear of God, as they must have been with such a
mother. It was supposed that they wanted to get married, which was
very natural, yet as they never gave any cause for scandal, it was
impossible not to recognize their virtue. As far as could be
ascertained, the family was as honorable as any other, and led a
saintly life, yet the widow and her daughters were looked upon with a
certain avoidance, some distrust and some fear. Why? Nobody
knew. The suspicions, though apparently unjust, were instinctive.
People persisted in their determination to see something
mysterious in the family, and that was enough. When the occasion
arises, we shall repeat some of the grave and extraordinary things
that were said about them, things touching the miraculous and
supernatural; but, as no one could affirm that he had actually seen
anything, it was all hearsay, and there was reason to suppose that
an evil-disposed, hidden and despicable enemy had spread these
reports, in order to harm the widow and her daughters with impunity.
Many people came to this sensible conclusion, but still there was
always some doubt left, and a lack of confidence was justifiable
because the vox populi might be right, and it has always been
considered better to err on the side of prudence than that of daring.
If the enemy was some discarded suitor, who was resolved that no
one else should have what he could not obtain, he might well have
rejoiced at the success of his scheme, for it was not an easy thing for
these three girls to find husbands while such doubts and rumors