UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

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CONSULTORIO PSICOLOGICO
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ADOLECENTES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos completos del paciente: Javier mauricio torres reza
Identificación, Número: Lugar de expedición: Tipo:
1024960192 Villavicencio RC ( ) TI (x)
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad:
Villavicencio 09/enero/2009 15
Genero: Grupo sanguíneo: RH:
Masculino A (x) B ( ) AB ( ) O ( ) Positivo x / Negativo
Estatura: Peso: EPS:
1´52 52 Nueva eps
Dirección residencia: Barrio:
El emporio Emporio
Municipio: Departamento: País:
Villavicencio meta Colombia
Comuna: Zona: Estrato: Celular:
5 Rural (x ) / Urbana ( ) 4 3106734254
Tipo de vivienda:
Propia (x ) Arrendada ( ) Familiar ( ) Inquilinato ( ) Otro ( )

Tipo de población:
Étnica ( x ) LGBTI ( ) Discapacitado ( ) Victima ( )

Si presenta algún tipo de discapacidad, mencione de que tipo:

Si es víctima en el marco del conflicto armado, identifique el/los hecho(s) victimizante (s) a continuación:

Desplazamiento Desaparición Reclutamiento Amenaza Secuestro ( )

forzado ( ) forzada ( ) forzado ( ) ( )
Tortura ( ) Violencia sexual Homicidio ( ) Confinamiento( ) MAP & MUSE ( )
( )
Victimas actos Pérdida de bienes o inmuebles( ) Abandono y despojo de tierras ( )
terroristas( )

Nombres completos del informante: Parentesco:

Nicole Gonzales Prima
Edad:
¿Convive con el/a adolescente? Si ( x ) No ( ) 19
Dirección residencia: Barrio:
El emporio Emporio
Municipio: Departamento País
Villavicencio meta colombia
Comuna: Zona: Estrato Celular:
5 Rural (x ) / Urbana ( ) 4 311235846
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Remitido por:

INFORMACIÓN FAMILIAR
En el siguiente cuadro relacione las personas con las cuales vive el/a adolescente
Nombres y apellidos completos del padre: mauricio torres Edad:
55
Convive con el/a adolescente: ¿Por qué? En caso en que no viva con el/a adolescente
Si ( ) No (x ) Fallecido
Estado civil: Casado ( ) Unión libre ( ) Separado ( ) Viudo ( )
Dirección residencia: Teléfono y/o celular:

Nombres y apellidos completos de la madre: Xiomara alexandra reza Edad: 35

Convive con el/a adolescente: ¿Por qué? En caso en que no viva con el/a adolescente
Si ( x ) No ( )
Estado civil: Casado ( ) Unión libre (x ) Separado ( ) Viudo ( )

Dirección residencia: el emporio Teléfono y/o celular: 317 7896632

¿Los padres comparten tiempo de calidad con el/la adolescente? Especificar: si, pasan mucho tiempo de
calidad

Poco tiempo de calidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) Mucho tiempo de calidad

¿Se le facilita demostrar afecto? ¿Permite que se le demuestre afecto?
Si ( ) No (x ) Si ( x ) No ( )

¿Qué métodos de disciplina emplea regularmente con su hijo/a?:

Diálogo/conciliación Regaño (x ) Persuasión ( ) Actividades no agradables para el
(x) adolescente ( )

Golpes ( ) Maltrato Físico() Maltrato Verbal( ) Maltrato Psicológico ( )

¿El adolescente recibe apoyo de sus padres cuando tiene alguna dificultad?
Si, cuenta con todo el apoyo de la mama

¿Le permiten tener iniciativa, brindar su opinión, es escuchado?

Si

¿De qué manera habitualmente aprueban a su hijo cuando hace algo bien?
Recompensas y buenas palabras

En el siguiente cuadro escriba los datos de sus hermanos(as)

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Nombres y apellidos completos Edad Ocupación ¿Vive con el menor?

En el siguiente cuadro escriba los datos de las personas con quien vive el/a niño/a.

Nombres y apellidos completos Edad Ocupación Parentesco

Xiomara Alexandra reza 35 docente mama

INFORMACIÓN DE RELACIONES SOCIALES

¿Se relaciona fácilmente con personas de su edad?: Si ( ) No (x )

En caso negativo por favor explique: los de su edad le parecen inmaduros

¿Tiene amigos? En caso negativo por favor explique: ¿Qué actividades o ratos comparte con
Si (x ) No ( ) ellos? Jugar futbol, salir
¿Qué tipo de personas le agradan?
Chistosos, recocheros
¿Cómo se muestra en grupo?
Chistoso, positivo, reservado

¿Es colaborador?
Si, ayuda a los demás
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¿Cómo se comporta en presencia de adultos?

Vergonzoso ( ) hablador ( x ) confiado ( x ) obstinado ( ) indiferente ( ) otro ( )
¿Cuál?

¿Ha tenido ¿Con quién/es? ¿Cómo maneja las dificultades que se le presentan en las
dificultades con relaciones interpersonales? Con buena comunicación
alguna persona?
Si ( ) No ( x )
Fuera de casa, ¿qué le gusta hacer?
Ir a cine

INFORMACIÓN ACADÉMICA
Nivel educativo actual: ninguno ( ) prescolar ( ) primaria( ) secundaria (x ) universitario ( )
A continuación, relacione las instituciones de educación formal a las que ha asistido el/a adolescente

¿Repitió cursos?
Institución Cursos Edad de ingreso Año de ingreso
Si/No
El industrial Primero, segundo, 5 años de edad 2014 no
tercero, cuarto
Colegio cofrem Quinto, sexto, 9 año de edad 2018 no
septimo, octavo,
noveno, decimo y
once

Si ha cambiado de colegio, ¿Cuál fue el motivo para cambiar de colegio?

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Si ha repetido cursos, ¿Por qué repitió cursos?

¿Qué áreas académicas se le facilitan?

Español, ingles

¿En qué áreas académicas presenta dificultades?

matematicas

¿Hace parte del programa de inclusión de su institución educativa? Si ( ) No ( x )

¿Porqué?

¿Ha recibido apoyo o refuerzo académico fuera de la institución educativa? Si ( ) No (x )

¿Porqué?
No lo necesita

¿Con qué frecuencia asiste a la escuela?

Siempre (x ) Algunas veces ( ) Pocas veces ( )

¿Porqué?
Es muy responsable

¿Se ausenta a menudo de la institución educativa? Si ( ) No ( x )

¿Porqué?

¿Quién le orienta con las actividades académicas/tareas?

No, las hace solo

NIVELES DE AUTONOMÍA Y AUTOCUIDADO

¿El adolescente entiende y sigue instrucciones? Si ( x ) No ( )

¿Apoya activamente en las tareas del hogar? Si ( x ) No ( )

Realiza diligencias sencillas y acordes para su edad (hacer compras para el hogar, pagar recibos, etc.)
Si ( x ) No ( )

¿Realiza sus tareas académicas de forma independiente y solicita apoyo cuando lo requiere? Si ( x ) No ( )

El adolescente sigue autónomamente horarios para:

Levantarse ( x ) Realizar las tareas ( x ) Tiempo de ocio ( ) Comer ( x ) Dormir ( x )
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¿En qué tipo de actividades invierte su tiempo libre? Jugar Xbox

El adolescente generalmente es: Agresivo ( ) Aislado ( ) Tímido ( ) Inquieto ( x ) Perezoso ( x )

Temeroso ( ) Obstinado ( ) Calmado ( x ) Alegre ( x ) Reservado ( x ) Impulsivo ( ) Otro ( ) ¿Cuál?

¿Cómo reacciona en situaciones de frustración? (cuando pierde algo, si se le niega algo, si se le obliga a
hacer algo, etc.): se enoja

¿A que le teme? Nada

¿Qué lo pone triste? Nada

¿Qué lo hace feliz? Ir de compras

¿Qué lo emociona? Ver la mama

¿Ha mostrado preocupación por alguna situación? No

¿Busca constantemente la aprobación de los adultos significativos? Si ( ) No ( x )

¿En qué situaciones?

¿Realiza actividades deportivas? Si ( ) No
¿Realiza actividades al aire libre? Si ( x ) No ( )
(x )
¿Qué deporte práctico? ¿Qué actividades le gusta hacer?
Jugar futbol

¿Qué actividades son las que menos le gusta hacer?

Lavar la loza

¿Qué es lo que más lo motiva?

La mama

¿Tiene adecuados hábitos de higiene? ¿Cuida de su presentación personal?

si si

¿Cuida de sus objetos personales? ¿Es organizado con sus pertenencias?

si si

ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS

Patológicos (enfermedades físicas): Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
Farmacológicos Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
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Dosis y frecuencia:
actualmente:
Tiempo de consumo:
Alcohol ( ) cigarrillo ( ) SPA ( ) ¿Cuál?:
Toxicológicos
Dosis y frecuencia:
Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
Actualmente
consume alguna
sustancia: Dosis y frecuencia:

Alérgicos: Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
Quirúrgicos: Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
Físicos: (fracturas) Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?:
¿Cuál?:
Emocionales
Traumáticos: (Eventos que hayan
puesto en riesgo su Si ( ) No ( x )
vida o la de otra
persona):
¿Le han realizado Causas:
Transfusionales: transfusiones de Si ( ) No ( x )
sangre o plasma?
¿Esquema de vacunación de infancia ¿En su edad adulta ha recibido vacunación?
Inmunológicos completo? Si ( x ) No ( ) Si ( x ) No ( ) ¿Cuáles? Covid 19
(vacunas):
Número de Número de hijos nacidos vivos: Número hijos: Número de abortos:
embarazos:

¿Usa condón?
Edad de inicio de la Fecha de la última ¿Tiene pareja
si
Salud sexual y vida sexual : 15 citología sexual estable? no
reproductiva: ¿Ha usado o usa actualmente métodos ¿Qué tipo de método anticonceptivo utiliza?
anticonceptivos? si Condón

Alimentación: ¿Cuántas comidas ingiere al día? 3

¿Tolera todos los alimentos? Si ( ) No ( x )
¿Tiene alguna dieta específica? Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?
¿Ha ganado peso recientemente? Si ( x ) No ( ) ¿Cuánto?
¿Ha perdido peso recientemente? Si ( ) No ( x ) ¿Cuánto?
¿Cuántas horas duerme en promedio? 8 horas
¿Su sueño es reparador? Si ( x ) No ( )
¿Presenta dificultades para conciliar el sueño? Si ( ) No ( x )
Sueño: ¿Presenta dificultad para mantenerse dormido durante la noche? Si ( ) No ( x )
¿Presenta pesadillas? Si ( ) No ( x )
¿Somnolencia durante el día? Si ( ) No ( x )
¿Presenta dificultad para despertarse? Si ( ) No ( x )
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Otros:
¿Ha asistido a consulta psicológica? Si ( ) No ( x ) ¿Por qué razón?
No la necesita
¿Ha tenido enfermedades mentales? ¿Cuál?
Si ( ) No ( x ) Con Diagnóstico ( ) Sin Diagnóstico ( x )
¿Ha sido hospitalizado(a) en instituciones de salud mental? Si ¿Por qué razón?
( ) No ( x )

¿Cuál?: ¿Hace cuánto tiempo?

¿Actualmente se encuentra en algún tratamiento médico,
psiquiátrico o psicológico? Si ( ) No ( x )

ANTECEDENTES FAMILIARES (MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS)

¿Alguien de su familia por línea materna o paterna ha presentado algunas de las siguientes condiciones?
Patológicos ¿Cuál?: ¿Quién?
(enfermedades físicas):
Si ( ) No ( x )

Patológicos Cuál?: ¿Quién?

(enfermedades psicológicas): Con Diagnóstico ( ) Sin Diagnóstico ( )
Si ( ) No ( x )
Alérgicos Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?: ¿Quién?
Farmacológicos actualmente ¿Cuál?: ¿Quién?
Si ( ) No ( x )

Dosis y frecuencia: Tiempo de consumo:

¿Cuál?
Toxicológicos: Alcohol ( ) cigarrillo ( ) SPA ( )

Dosis y frecuencia: ¿Quién?

Quirúrgicos: Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?: ¿Quién?

Físicos: (fracturas) Si ( ) No ( x ) ¿Cuál? ¿Quién?
Emocionales: (Eventos que hayan puesto ¿Cuál? ¿Quién?
Traumáticos: en riesgo su vida o la de otra persona) Si ( )
No ( x )

¿Algún miembro de su familia ha presentado alguna alteración del sueño?

Sueño: Si: ( ) No ( x ) cuál?
¿Quién?
¿Algún miembro de su familia ha presentado alguna alteración con la alimentación?
Si: ( ) No ( x ) cuál?
Alimentación: ¿Quién?
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INFORMACIÓN PERSONAL
Autodescríbase:
Inteligente, lindo, reservado

¿Qué es lo que más le agrada y desagrada de sí mismo?

No le agrada nada
Le desagrada su voz
¿Cambiaría algo de su aspecto físico?
no

¿Cuáles considera son sus habilidades, destrezas y talentos?

ninguno

¿Qué le gustaría aprender y/o que actividad novedosa le gustaría aprender?

A manejar maquinaria

¿Qué situaciones o personas le hacen perder el control de sus emociones?

Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es su motivo de consulta?
Le cuesta prestar atención en clases

¿Cuál es su expectativa con la consulta psicológica?

No tiene

Describa cual es las principales dificultades que presenta actualmente:

Disperso, inquieto, se aburre rápido y se distrae con facilidad

¿Hace cuánto tiempo comenzaron sus dificultades? (en años, meses, o días) Meses

Describa cómo iniciaron sus dificultades. Mencione la situación según las personas, lugares y circunstancias
implicadas. En los salones de clase cuando lo empezaron a regañar por hacer ruido y no prestar atención.

¿Cómo lo ha afectado esas dificultades en su vida cotidiana? Malas calificaciones

Escriba a continuación otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea que son o han sido
importantes con relación a sus problemas: los compañeros lo distraen y la mama lo regaña por las malas
calificaciones
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¿Qué estrategias ha intentado hacer para mejorar su situación?

Ninguna

VALORACIÓN DE RIESGO SUICIDA

Durante el último mes, ¿reconoce tener pensamientos sobre deseo de morir o dejar
Si ( ) No ( x )
de vivir?

Durante el último mes, ¿ha tenido pensamientos no específicos de querer terminar

con su vida/suicidarse (p. ej., "¿He pensado en suicidarme”) sin pensamientos sobre Si ( ) No ( x )
métodos relacionados, intenciones o planes?

Durante el último mes, ¿Ha pensado en al menos un método para quitarse la vida, sin
Si ( ) No ( x )
tener la intención de llevarlo a cabo?

Durante el último mes, ¿Ha pensado en al menos un método para quitarse la vida,
Si ( ) No ( x )
con la intención de llevarlo a cabo?

Durante el último mes, ¿Se ha golpeado, cortado o rasguñado de forma intencional? Si ( ) No ( x )

Si ( ) No ( x )
Durante el último mes, ¿Ha intentado quitarse la vida?
¿Hace cuánto?:

Si ( ) No (x )
A lo largo de su vida ¿ha intentado quitarse la vida?
¿Hace cuánto?: