Estudio Epidemiológico de Caso Sospechoso de COVID-19

DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

Entidad: CDMX Jurisdicción: X Municipio: VENUSTIANO C. Nombre de la Unidad Médica: UMF # 06

Institución IMSS HOSPITAL CLUES: DFSSA003722

DATOS GENERALES
Fecha de ingreso a la unidad: 9/30/2020
dd/mm/aaaa
Primer Apellido: ARIAS Segundo Apellido: HERNANDEZ Nombre (s): SERGIO ALBERTO

Fecha de Nacimiento: Día: 9 Mes: 8 Año: 1995 Edad 25 CURP: AIHS950809HTCRRR03

RFC: AIHS9508097Q8
Hombre: X ¿Está Sí No Meses de Se encuentra en Sí No Días de
Sexo:
Mujer: embarazada? X embarazo: periodo de puerperio X puerperio
Nacionalidad: Mexicana: X Extranjera: País de origen: MEXICO No.Expediente o Seguridad social:
Seguridad social: IMSS: OTRO: X

Entidad de nacimiento: CDMX Entidad / Delegación de Residencia: VENUSTIANO CARRANZA

Municipio de residencia: VENUSTIANO CARRANZA Localidad: CDMX

Calle: Acolhuacan Número externo: 23 Número interno:

Entre qué calles: XXXXXXXX y XXXX

Colonia: El arenal 2da seccion C.P. 2980 Teléfono: 2292251432

Sí No Sí No
¿Se reconoce cómo indígena? X ¿Habla alguna lengua indígena? X
Sí No
Ocupación: EMPLEADO Nivel educativo: PROFECIONISTA ¿Es Migrante? X
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿Realizó algún viaje a un país con transmisión local comunitaria* en los 14 Sí No ¿Usted es residente de algún país con Sí No
días previos al inicio de signos y síntomas? X transmisión local comunitaria*? X

En caso afirmativo responda lo siguiente:

dd/mm/aaaa
Fecha de viaje: XXXXX
Aerolinea/vuelo de llegada a
XXXXX
México
dd/mm/aaaa
Fecha de llegada a México: XXX

Durante las 2 semanas previas al inicio de los síntomas : Sí No Se ignora

¿Tuvo contacto con alguna persona con sintomatología respiratoria? XX
Lugar de contacto:
1=Hogar 2=Área de trabajo 3=Área de entrenimiento social 4=Unidad médica
¿Tuvo contacto con animales? Sí No
X Cual:
¿Qué tipo de contacto tuvo ?
1=Animales vivos 2=Animales muertos 3=Sangre 4=Heces 5=Huevo 6= Vísceras
¿Visitó algún mercado, donde hubiera venta de animales? Sí No dd/mm/aaaa
X Lugar: XXX Fecha:
Antecedentes de viajes internacionales y nacionales:
En caso afirmativo informe los países o País al que Ciudad del país al Fecha llegada Fecha de salida
Aerolinea/vuelo
ciudades visitados viajó que viajó dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto cercano** con una persona con sospecha de COVID-19? Sí No No X

¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto cercano** con una persona confirmada por laboratorio de COVID-19? Sí ´´i No X
¿Tuvo contacto con otras personas o familiares que hayan viajado a algún país con transmisión local comunitaria* en los 14
días previos al inicio de síntomas?
*Países con transmisión local comunitaria: China, Hong Kong, Corea del Sur, Sí No
Japón, Italia, Irán, Singapur, España, Francia, Alemania y los siguientes estados de
los Estados Unidos de América: Washington, California y New York. X
**Contacto cercano: estar a 2 metros de distancia, o dentro de la
DATOS CLÍNICOS
dd/mm/aaaa
Fecha de inicio de síntomas: 9/30/2020
Co-morbilidad Si No
¿En los últimos 14 días ha presentado los siguientes signos y sintomas? Diabetes X
Sí No Sí No EPOC X
Fiebre X Dolor torácico X Asma X
Tos X Irritabilidad X Inmunosupresión X
Cefalea X Diarrea X Hipertensión X
Vómito VIH/Sida X
Calosfríos X Enfermedad cardiovascular X
Dolor abdominal X Obesidad X
Mialgias X Insuficiencia renal crónica X
Sí No Artralgias X Insuficiencia hepática crónica X
Dificultad Respiratoria X Ataque al estado general X Tabaquismo X
Disosmia X Rinorrea X Otro
Disgeusia X Polipnea X
Odinofagia X
Conjuntivitis X
Cianosis X
Convulsiones X
Otro
 DATOS DE LA UNIDAD MÉDICA

Servicio de ingreso: DIAGNOSTICO PARA COVID Tipo de paciente: 1=Ambulatorio X 2=Hospitalizado

Fecha de ingreso a la unidad: 9/30/2020 dd/mm/aaaa El caso fue ingresado a la UCI: Sí No X

El caso fue intubado: Sí No No X

El caso tiene diagnóstico de Neumonía: Sí No
X
Radiológica: Sí No
x

X
Sí No Se ignora
¿Recibió tratamiento antipirético / analgésico? x

Seleccione antipirético/analgésico: Fecha de inicio del tratamiento antipirético/analgésico: 7/20/2020 dd/mm/aaaa

*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente

Paracetamol X Naproxeno X Diclofenaco

Ibuprofeno Piroxicam Ketorolaco
Ácido acetilsalicílico X Metamizol sódico Otro
Clonixinato de lisina X
Sí No Se ignora
¿Recibió tratamiento antiviral? X

Seleccione antiviral: Fecha de inicio del tratamiento antiviral: dd/mm/aaaa

*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente
Amantadina Zanamivir Ribavirina
Rimantadina Peramivir Otro
Oseltamivir
Sí No Se ignora
¿Recibió tratamiento antibiótico?

Seleccione el antibiótico: Fecha de inicio del tratamiento antibiótico: XXXX dd/mm/aaaa

*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente

Penicilina X Clindamicina Amoxicilina c/s Ac. Clauvulánico

Dicloxacilina Claritromicina Otros
Ampicilina Ciprofloxacino
Amikacina Meropenem
Doxiciclina X Vancomicina
Cefalosporina
LABORATORIO
Sí No
¿Se le tomó muestra al paciente? X Laboratorio de diagnóstico: UMF NUMERO 06
Tipo de muestra
*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente
Exudado faringeo Lavado bronquial
Exudado nasofaringeo X Biopsia de pulmón
Fecha de toma de muestra: 30-Sep-20 dd/mm/aaaa Fecha de envío de la muestra: 30-Sep-20 dd/mm/aaaa
Fecha de recepción de muestra: 30-Sep-20 dd/mm/aaaa Fecha de resultado: 30-Sep-20 dd/mm/aaaa Resultado: POSITIVO
EVOLUCIÓN
Evolución 1 1=Alta por mejoría 2=En tratamiento 3=Caso grave 4=Caso no grave 5=Defunción
Fecha de egreso: 9/30/2020 dd/mm/aaaa
Fecha de defunción: XXXX dd/mm/aaaa
Sí No
Folio de certificado de defunción XXXXXX *Defunción por COVID-19 X

*Anexar copia digitalizada de certificado de defunción si cumpe con definición operacional de defunción por COVID-19
CONTACTOS
Sexo Tipo de Presenta signos y síntomas
Nombre Correo
Edad contacto (ID o (Fiebre, tos, dolor torácico, dificultad Observaciones
(Apellido paterno, materno, nombre) F M electrónico
ED)* respiratoria, otros)
Nora Urzua x 5527410380 no

* ID = Intradomiciliario , ED = Extradomiciliario (Trabajo, Unidades médicas, Escuela, Mercado, Sitio de reunión, etc.)
Nota: En caso de que algún contacto cumpla con definción operacional de caso sospechoso, realizar el estudio epidemiológico de caso sospechoso
SI NO
AGREGADOS Vacuna de influenza en el ultimo año X XX Fecha 9/16/2019
SI NO
Vacuna de neumococo en el ultimo año XX Fecha

Nombre y cargo de quien elaboró Nombre y cargo de quien autorizó

JULIO CRUZ HERNANDEZ EDGAR RUBEN PALOMARES GUZMAN Fecha de elaboración: 9/30/2020
EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO dd/mm/aaaa
Contacto: Teléfono y correo electrónico
MATRICULA 3662285