CARACTERIZACIÓN

Tipo de Solicitud: Fecha: 14/06/2022

 Datos personales.
Estado:
Municipio: Libertador Parroquia: San juan
Distrito capital
Dirección: Teléfono Celular:
Teléfono Local:
Av. José ángel lama ,calle Venezuela, callejón
santa Ana casa numero 28 san Martin 04126297054
Fecha de Nacimiento: Edad:
Nacionalidad: Venezolana Situación Conyugal: Soltero
18-10-1980 41
Nombres: Apellidos: Cédula de Identidad: Nivel Educativo:
Hommy de los santos Peña Montaña 16287523 Bachiller
Ocupación: Si No Especifique:
si Empleado Publico

Sector Al Que Pertenece

Productor Sector ()
COMPPA Al Que
Comuna Y Consejos Comuna Y Consejo Comunal: Ente donde labora:
Pertenece :
Comunales ()
Trabajador ( X)
Pertenece alguna organización Especifique: Pertenece alguna
Especifique:
Si___ No_X_ misión Si___ No_x_

Pertenece algún Consejo Especifique:

Comunal Si___No _x__

 (Área físico-ambiental) Característica de la vivienda

¿Cuál es la condición de ocupación de la Vivienda?

Propia ( ) Pagada ( ) Propia Pagándose ( ) Alquilada ( ) Prestada (x) Invadida ( ) Adjudicada ( )

Cedida ( ) Refugiada/o ( ) Otro ( ) Explique: Situación de Calle

¿Cuál es el Tipo de Vivienda? Describa Brevemente:

Casa (x) Apartamento ( ) Quinta ( ) Rancho ( ) Vivienda Rústica ( ) Anexo ( ) Habitación ( )

Refugio ( ) otros ( ) Explique:
 Describa el Tipo de Material Predominante con el cual están Construidos pisos, paredes
y techos:

Indique la cantidad de áreas que posee la vivienda:

Número de Dormitorios (2) Sala: (1) Comedor: (1) Cocina: (1) Baño: (1) Otros:
Explique:

Marque con una (x) los Servicios Básicos que posee la Vivienda:

Gas (x) Electricidad (x) Teléfono ( ) Aseo (x) Abastecimiento de Agua - Sistema de Desagüe

-Tubería (x) -Cloacas (x)

-Cisterna ( ) -Pozo séptico ( )

Otro _____________ -Otro _____________

 Composición Familiar
Discapacidad
Dependiente
Nombres y Cedula de Fecha de y/o
Edad Parentesco Ocupación Nivel del ama de
Apellidos Identidad Nacimiento Enfermedad.
N° Educativo casa
Explique
1 Marlene 10485175 13-11- 60 madre discapacitad Licenciada Le dio un
Josefina 1961 a en ACV
Montaña enfermería
2 Sebastián 32958700 06-06- 13 hijo estudiante bachillerato Alérgico a el
Alejandro 2009 Bactron
Peña
Barricella
3
4

 Ingreso del Grupo Familiar

Menor a sueldo mínimo ( ) Sueldo mínimo ( ) Mayor a sueldo mínimo ( )
Ingreso Aproximado: No tiene empleo fijo, Trabaja en economía informal.
Explique:

Egreso del Grupo Familiar Mensual: No tiene un estimado.

Servicios
Alimentación Salud Vivienda Educación Total de Egreso
Básicos

 VÍA DE RECEPCIÓN

Despacho De La Ministra ( )

Atención Al Ciudadano ( )

Insopesca ( ) Corpesca (x ) Fonpesca ( )

Otro ( ) Explique__________________
INFORMACION DETALLADA DEL CASO:
Elaborado: Fecha de Recibido:
Firma:______________
Cedula:_____________
Telf.:____________

OFICINA DE ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA