UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE PSICOLOGIA
CONSULTORIO PSICOLOGICO
CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
ADULTOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos completos del paciente: Will Huting

Identificación, Número: Lugar de expedición:

Tipo: RC ( ) TI ( ) CC ( X) CE ( ) boston
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad: 20 años
memphis
Género: (M) Grupo sanguíneo: RH:
A ( ) B ( ) AB ( ) Positivo / Negativo
O ( )
Estatura: Peso: 75 kg EPS:
1.72

Estado civil: Soltero ( x ) Casado ( ) Separado ( ) Viudo ( ) Unión libre ( ) Religioso

( ) Otros ( )
Dirección residencia: Barrio:

Municipio: Departamento: País:

Comuna: Zona: Estrato: Celular:

Rural ( ) / Urbana ( )

Tipo de vivienda: Propia ( ) Arrendada ( ) Familiar ( ) Inquilinato ( ) Otro ( )

¿Con quién vive?: Conyugue ( ) Amigo(s) ( ) Solo ( x) Padres ( ) Hijos ( ) Compañero

de cuarto ( ) Otros ( )
Especificar:

Ocupación u oficio actual: conserje/obrero Profesión:

Nombre de la empresa:

Dirección: Teléfono:

País: Departamento: Municipio:

Tipo de población:
Étnica ( ) LGBTI ( ) Discapacitado ( ) Victima ( x )
Si presenta algún tipo de discapacidad, mencione de que tipo:

Si es víctima en el marco del conflicto armado, identifique el/los hecho(s) victimizante(s)

a continuación:
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Desplazamie Desaparición Reclutami Amenaza ( Secuestro ( )

nto forzado ( forzada ( ) ento )
) forzado ( )
Tortura ( x ) Violencia Homicidio Confinamien MAP & MUSE ( )
sexual ( ) to ( )
( )
Victimas Pérdida de bienes o Abandono y despojo de tierras ( )
actos inmuebles ( )
terroristas ( )

INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombres y apellidos del papá: Edad:

Profesión: Ocupación u oficio:

Nivel educativo: ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario ( )

¿Vive? En caso de ser NO, ¿hace

En caso de ser NO, edad al morir:
Si ( ) No ( ) cuánto?:

¿Convive
con usted?: Ciudad: Barrio:
Si ( ) No ( )
¿Cómo calificaría la relación son su papá? Marque el nivel de satisfacción
1 (totalmente insatisfactoria) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente satisfactoria)
Nombres y apellidos de la mamá: Edad:
Profesión: Ocupación u oficio:
Nivel educativo: ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario ( )
¿Vive? En caso de ser NO, ¿hace
En caso de ser NO, edad al morir:
Si ( ) No ( ) cuánto?:
¿Convive
con usted?: Ciudad: Barrio:
Si ( ) No ( )
¿Cómo calificaría la relación son su mamá? Marque el nivel de satisfacción
1 (totalmente insatisfactoria) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente satisfactoria)

¿Sus padres conviven?: Tiempo de separación: Tiempo de convivencia:

En el siguiente cuadro escriba los datos de sus hermanos(as)

Nombres y Grado de
Ocupació
apellidos Edad satisfacción Vive con usted
n
completos (1 a 10)
         
         
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En el siguiente cuadro escriba los datos de las personas con quien vive.
Nombres y
Ocupació
apellidos Edad Parentesco Grado de satisfacción (1 a 10)
n
completos
         
         
         
         

INFORMACIÓN DE PAREJA
¿Actualmente tiene pareja? Si
( ) No ( ) Tipo de vínculo: Afectivo ( ) Sexual ( )
Nombres y apellidos de la pareja: Edad:
Profesión: Ocupación u oficio:
Nivel educativo: ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario ( )
¿Ha convivido con su pareja?
Tiempo de relación (en años o meses):
Si ( ) No ( )

¿Su relación se ha mantenido constante en el tiempo?

¿Ha recibido violencia en la relación? ¿Ha ejercido violencia en la relación?

¿Cómo calificaría la relación son su pareja? Marque el nivel de satisfacción

1 (totalmente insatisfactoria) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente satisfactoria)
¿Convivió con otras personas? Si ( ) No
¿Cuántas?
( )
¿Ha recibido violencia en relaciones ¿Ha ejercido violencia en relaciones
anteriores? anteriores?

¿Tiene hijos? Si ( ) No ( )
En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hijos(as)

Nombres y Grado de
Ocupació ¿Depende económicamente de
apellidos Edad satisfacción
n usted? SI/NO
completos (1 a 10)

         
         
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Describa la relación con los miembros de su familia:

INFORMACIÓN DE RELACIONES SOCIALES

¿Tiene ¿Tiene un ¿Se reúne
Si ( x) No (
amigos? amigo en quien con sus Si ( x ) No ( )
)
Si ( x ) No ( ) confiar? amigos?
¿Con que frecuencia?:
Diariamente (x ) Semanalmente ( ) Quincenal ( ) Mensual ( ) Otro ( )
¿Recibe apoyo emocional de alguna ¿Quién?
persona?
Si ( ) No ( )
¿Recibe apoyo económico de alguna ¿Quién?
persona?
Si ( ) No ( )
¿Hace amistades fácilmente? Si ( ) No ( x )
¿Se relaciona fácilmente con otras
Si ( ) No ( x )
personas?

INFORMACIÓN LABORAL
¿Actualmente se encuentra laborando? Si ( x ) No ( )
En caso de NO, ¿está en busca de empleo? Si ( ) No ( )
Tipo de trabajo: Formal ( ) Informal ( x )
Tipo de vinculación: Empleado ( x ) Independiente ( )
¿Cómo calificaría su situación laboral? Marque el nivel de satisfacción
1 (totalmente insatisfactoria) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente satisfactoria)
A continuación, relacione sus tres trabajos más recientes incluyendo el actual
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Fecha
Empresa Cargo Motivo de retiro
ingreso salida
         
         
         
¿Ha tenido dificultades al relacionarse Describa con quien y el tipo de dificultad.
con las personas de su trabajo?

Si ( ) No ( )

INFORMACIÓN ESPIRITUAL Y RELIGIOSA

¿Usted es una persona
1 (no en absoluto) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente)
espiritual?
¿Se considera una persona
1 (no en absoluto) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (totalmente creyente)
creyente?
¿A qué religión pertenece?  
¿Con qué frecuencia practica las actividades religiosas? (Marque con X):
Diariamente() Semanalmente( ) Mensualmente( ) Ocasionalmente( ) Nunca( )
¿Piensa con frecuencia en algún principio o mandato de su religión? ¿Cual?

ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS

Patológicos (enfermedades físicas): Si ¿Cuál?:
( ) No ( )
Farmacológi Si ( ) No ( ) ¿Cuál?:
cos Dosis y frecuencia:
actualmente: Tiempo de consumo:
cigarrillo
Toxicológico Alcohol ( ) (x )
SPA ( ) ¿Cuál?:
s
Dosis y frecuencia:
Actualmente Si ( ) No ( ) ¿Cuál?:
consume
alguna Dosis y frecuencia:
sustancia:
Alérgicos: Si ( ) No ( ) ¿Cuál?:
Quirúrgicos: Si ( ) No ( ) ¿Cuál?:
Físicos:
Traumáticos: Si ( ) No ( )
(fracturas) ¿Cuál?:
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¿Cuál?: -Apagaban el cigarrillo

Emocionales en su cuerpo
(Eventos que -lo corto uno de sus padrastros
hayan puesto Si ( x ) No ( )
en riesgo su
vida o la de
otra persona):
¿Le han Causas:
realizado
Transfusiona transfusiones
Si ( ) No ( )
les: de sangre o
plasma?
¿Esquema de vacunación ¿En su edad adulta ha recibido vacunación?
Inmunológic
de infancia completo? Si ( Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
os (vacunas):
) No ( )
Número de Número de hijos nacidos Número Número de abortos:
embarazos: vivos: hijos:
Salud sexual Edad de inicio Fecha de ¿Tiene
y de la vida la última pareja sexual ¿Usa condón?
reproductiva: sexual citología estable?
¿Ha usado o usa ¿Qué tipo de método anticonceptivo utiliza?
actualmente métodos
anticonceptivos?
¿Cuántas comidas ingiere al día?
¿Tolera todos los alimentos? Si ( ) No ( )
Alimentación
: ¿Tiene alguna dieta específica? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
¿Ha ganado peso recientemente? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto?
¿Ha perdido peso recientemente? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto?
¿Cuántas horas duerme en promedio?
¿Su sueño es reparador? Si ( ) No ( )
¿Presenta dificultades para conciliar el sueño? Si ( ) No ( )
¿Presenta dificultad para mantenerse dormido durante la noche? Si ( )
Sueño:
No ( )
¿Presenta pesadillas? Si ( ) No ( )
¿Somnolencia durante el día? Si ( ) No ( )
¿Presenta dificultad para despertarse? Si ( ) No ( )
Otros:  
¿Ha asistido a consulta psicológica? Si ( ¿Por qué razón?
) No ( )
¿Ha tenido enfermedades mentales? ¿Cuál?
Si ( ) No ( x )
¿Ha sido hospitalizado(a) en instituciones ¿Por qué razón?
de salud mental? Si ( ) No ( )
¿Actualmente se encuentra en algún ¿Cuál?: ¿Hace cuánto tiempo?
tratamiento médico, psiquiátrico o
psicológico? Si ( ) No ( )
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ANTECEDENTES FAMILIARES (MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS)

¿Alguien de su familia por línea materna o paterna ha presentado algunas de las

siguientes condiciones?
Patológicos ¿Cuál?: ¿Quién?
(enfermedades físicas):
Si ( ) No ( )

Patológicos Cuál?: Con Diagnóstico ¿Quién?

(enfermedades psicológicas): ( ) Sin Diagnóstico ( )

Si ( ) No ( )
Alérgicos Si ( ) No ( ) ¿Cuál?: ¿Quién?

Farmacológicos actualmente ¿Cuál?: ¿Quién?

Si ( ) No ( )
Dosis y frecuencia: Tiempo de consumo:

Toxicológico cigarrillo ( ¿Cuál?

Alcohol ( ) SPA ( )
s: )
Dosis y frecuencia: ¿Quién?

Cuál?: ¿Quién?
Quirúrgicos: Si ( ) No ( )

Físicos: (fracturas) Si ( ) ¿Cuál? ¿Quién?

No ( )
Traumáticos: Emocionales: (Eventos que ¿Cuál? ¿Quién?
hayan puesto en riesgo su
vida o la de otra persona) Si
( ) No ( )
¿Algún miembro de su familia ha presentado alguna alteración del sueño?

Sueño: Si: ( ) No ( ) cuál?

¿Quién?

¿Algún miembro de su familia ha presentado alguna alteración con la

alimentación?
Alimentación
Si: ( ) No ( ) cuál?
:
¿Quién?
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INFORMACIÓN PERSONAL

Autodescríbase:

¿Qué es lo que más le agrada y desagrada de sí mismo?

¿Cambiaría algo de su aspecto físico?

¿Cuáles considera son sus habilidades, destrezas y talentos?

¿Qué le gustaría aprender y/o que actividad novedosa le gustaría aprender?

¿Qué situaciones o personas le hacen perder el control de sus emociones?

MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuál es su motivo de consulta?

¿Cuál es su expectativa con la consulta psicológica?

Describa cual es las principales dificultades que presenta actualmente:

¿Hace cuánto tiempo comenzaron sus dificultades? (en

 
años, meses, o días)
Describa cómo iniciaron sus dificultades. Mencione la situación según las personas,
lugares y circunstancias implicadas.

¿Cómo lo ha afectado esas dificultades en su vida cotidiana?

Escriba a continuación otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea
que son o han sido importantes con relación a sus problemas:

¿Qué estrategias ha intentado hacer para mejorar su situación?

VALORACIÓN DE RIESGO SUICIDA

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Durante el último mes, ¿reconoce tener pensamientos

Si ( ) No ( )
sobre deseo de morir o dejar de vivir?

Durante el último mes, ¿ha tenido pensamientos no

específicos de querer terminar con su vida/suicidarse (p.
Si ( ) No ( )
ej., "¿He pensado en suicidarme”) sin pensamientos
sobre métodos relacionados, intenciones o planes?
Durante el último mes, ¿Ha pensado en al menos un
método para quitarse la vida, sin tener la intención de Si ( ) No ( )
llevarlo a cabo?
Durante el último mes, ¿Ha pensado en al menos un
método para quitarse la vida, con la intención de llevarlo Si ( ) No ( )
a cabo?

Durante el último mes, ¿Se ha golpeado, cortado o

Si ( ) No ( )
rasguñado de forma intencional?
Si ( ) No ( )
Durante el último mes, ¿Ha intentado quitarse la vida?
¿Hace cuánto?:
Si ( ) No ( )
A lo largo de su vida ¿ha intentado quitarse la vida?
¿Hace cuánto?: