FORMULARIO DE MATRICULA

COMPLEJO TECNOLÓGICO AGROINDUSTRIAL, PECUARIO Y TURÍSTICO

DOCUMENTO DE APOYO

Identificación de la formacion
Titulada
Nº de ficha: Tipo de formación Complementaria Programa de formación:

Datos Generales: *
Tipo de Identificación*: CC Ti X Otro Nº1045504810 Fecha de Expedición(D/M/A):*
País de Expedición:* COLOMBIA Departamento de Expedición:* ANTIOQUIA
Municipio de Expedición:* TURBO
Nombres:* BREINER CAMILO Apellidos:* BENITEZ BLANDON
Correo Electrónico:* breinercamilobenitesblandon@gmail.com
Edad:* 17 Genero:* F Mx
Estrato:* Tipo de Sangre:* Estado Civil:* Fecha nacimiento:* Libreta Militar: Si No
Primera clase Segunda clase Se había presentado antes a un Programa de Formación en el SENA:* Si No
Educación:*
Básica:* Nombre de la Institución: sam martin de porres Municipio: turbo antioquia
Media:* Nombre de la Institución: francisco Luis valderrama Municipio: turbo antioquia
Superior:* Nombre de la Institución: francisco Luis valderrama Municipio: turbo Antioquia
Máximo nivel educativo al momento de ingresar al SENA:*
Máximo nivel educativo de su Madre: bachiller Máximo nivel educativo de su Padre: bachiller
Información Socioeconomica del Aprendiz:*
Pertenece a un grupo étnico especial: Indigena Afrodescendiente X Raizal Rom Ninguna
Tiene algún tipo de Discapacidad: Si No Cuál? Visual Cognitiva Auditiva Fisica
Padece alguna Enfermedad: Si No X Cuál? Sostiene económicamente su Hogar? Si No
Cuántas personas dependen económicamente de usted? 9 Independiente de lo económico es usted el jefe de su hogar? SI
Indique el número de Hijos que tiene? 6 La vivienda dónde usted reside es? Propia Arrendada Familiar X Internado
Su vivienda tiene:* Agua X Luz X Télefono X Gas Internet Esta inscrito o registrado en el Sisben? Si X No Nivel 1
Si esta inscrito al SISBEN, por favor indique el nombre de la entidad prestadora de salud: NUEVA EPS
Tiene EPS* Si X No Cual NUEVA EPS Visita con regularidad al médico? (Al menos una vez cada trimestre) SI
Lugar de Residencia:
Información Laboral:
País*: COLOMBIA Departamento*: ANTIOQUIA Municipio*: TURBO
Comuna, corregimiento o vereda: Barrio:* Dirección:*
Tel Fijo:* 3122537201 Celular: 3122537201 Tel Alterno 3106160931

Antes de ingresar al SENA, usted tuvo algún trabajo: Si No X Cuál fue el último cargo desempeñado? NINGUNO
Actualmente usted esta trabajando: Si No X Que cargo desempeña actualmente: DESEMPLEADA
Tipo de Población*
Ninguna Menor Infractor Desplazados Discapacitados
INPEC Negritudes Discapacidad Limitación Física
Emprendedores Indígenas Indígenas Desplazados por la Violencia
Remitidos por el Pal Soldados Campesinos Desplazados por Fenómenos Naturales
Discapacitados Tercer Edad Discapacitado Limitación Visual
Jóvenes Vulnerables Artesanos X Desplazados por la Violencia
X Mujer Cabeza de Hogar Discapacitado Cognitivo X Afro Colombianos Desplazados por la Violencia
Reinsertados Discapacidad Adolescentes desvinculados de grupos Armados
Microempresas Discapacitado Mental X Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia
Remitidos por el CIE Limitación Auditiva Trabajador Infantil (Adolescente Trabajador)
LGBTI
Bienestar al Aprendiz:*
Ante la posibilidad de acceder a un subsidio o apoyo, indique de los siguientes a cual aplicaria y califique de 1 a 5 su nivel de preferencia en cada
uno. Siendo 1 el de menor preferencia y 5 el más preferido* Transporte: 1 2X 3 4 5
Alimentación: 1 2 3X 4 5 Apoyo de Sostenimiento: 1 2X 3 4 5
Patrocinio: 1 2 3X 4 5 Que medio de trasporte utiliza o utilizará para asistir a la formación? A pie
Bus u otro servicio colectivo Bicicleta Moto X Carro particular Lancha o canoa Otro
Cuánto es el tiempo de viaje de su vivienda al centro de formación al cual asiste? (Horas, minutos) *
Datos de Historia de Vida:
En su barrio hay pandillismo violento: Si No X Alguna vez le han ofrecido sustancias psicoactivas? Si No X
Hace usted parte del programa jóvenes en acción? Si No X Cuál es su pasatiempo favorito? Deporte Internet o tecnología
Cine o televisión Visita a centro comercial Lectura, arte o cultura Otro:
Ha sido afectado directamente por el conflicto armado colombiano? *Si XNo
Ha sido afectado por alguna situación de delincuencia común? * Si X No
Indique la razon que lo motivo a inscribirse? APRENDER Y CONOCER MAS
Indique la razon que lo motivaría a retirarse? EL BULLING
Reconoce en el SENA una posible mejora en su nivel de vida? X SI Por qué? EN UN FUTURON QUIERO TRABAJAR
Califique de 1 a 5, siendo 1 la menor frecuencia y 5 la mayor frecuencia, el canal o medio de comunicación al que más tiene acceso o al que
más frecuenta consultar * Redes sociales: 1 2 3 4 5 Correo Electrónico: 1 2 3 4 5
Páginas web: 1 2 X 3 4 5 Medio impreso: 1 2 X 3 4 5 Televisión: 1 2 3 4X 5
Radio: 1 2 3 4 5
Contacto en caso de Emergencia:*
Nombres y Apellidos: LUCIA BLANDON CORRALES
Celular: 312537201 Parentesco: MADRE
Fecha de Nacimiento(D/M/A): 16/12/2006 Tel Fijo: 3122537201
Empresa donde labora:
Firma Aprendiz: Firma Instructor:

Nota: Todo lo que posee (*) asterisco es de obligatorio diligenciamiento

INCLUIR AL RESPALDO FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%