ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL/DE LA USUARIO/A DEL SERVICIO DE

DEFENSA PÚBLICA
DECLARO BAJO JURAMENTO que lo consignado en la presente, corresponde a la verdad y está sujeto a verificación, habiendo sido informado(a) de lo establecido
en el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, Título Preliminar Artículo IV,
numeral 1.7. Principio de presunción de veracidad, numeral 1.16. Principio de Privilegio de Controles Posteriores y artículo 20.4 consignación de dirección electrónica;
Ley N° 29360, Ley del Servicio de Defensa Pública, fortalecido con Decreto Legislativo 1407 artículos 15, 16 y 17.

PARA SER LLENADO POR EL/LA DEFENSOR/A PÚBLICO/A

Distrito Judicial: Sullana Sede: Sullana
Tipo de servicio: Materia o Delito: La solicitud es:
( ) Asistencia legal: (X) A pedido de parte
(X) Víctimas: OAF ( ) Defensa necesaria
( ) Penal:

PARA SER LLENADO POR EL/DE LA USUARIO/A:

1.-DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: FRANCO ALDAIR SOLIS MONTOYA DNI /OTRO: 75113869

Estado civil: Fecha de nacimiento:

Estado civil: Soltero/a(X) Casado/a( ) Viudo/a( ) Divorciado/a( ) 03 / 09 / 2004

Otros: Unión de hecho: Inscrita ( ) No inscrita ( ) Tiempo de unión años ( ) meses ( ) Edad: 19 Sexo:
Separado: ( ) Tiempo de separacion: Años ( ) Meses ( ) ( )F (X)M
Domicilio actual: (Av. Jr. Calle, pasaje, etc. ) Urb. Villa Perú Canadá, Mz. I – Lt. 37, calle Montreal

(Distrito, Provincia y Departamento): Sullana, Sullana, Piura Teléfono fijo: No tiene Celular: 916 923 385

Referencia como llegar al domicilio: Ingresar por la segunda entrada de la Universidad de Frontera Teléfono de familiar: 963 581 306

Grado de instrucción: ( ) Primaria ( X ) Secundaria ( ) Ninguno

( ) Superior técnico ( ) Superior universitario

Correo Electrónico: solismontoyafrancoaldair@gmail.com

2.-SITUACIÓN ECONÓMICA DEL/DE LA USUARIO/A:
Condición laboral:
( ) Dependiente ( ) Independiente ( ) Informal ( X ) No trabaja ( ) Jubilado/pensionista ( ) Otro
Tiene ingresos: Ocupación o trabajo: Ninguno Promedio de ingreso al mes
( ) Sí (X) No ( ) A veces
Lugar de trabajo: Ninguno Tiempo de trabajo: Ninguno Promedio de gasto mensual

Recibe apoyo social: ( ) Pensión 65 ( ) Cuna Más (X) Ninguno

( ) Programa Juntos ( ) Beca 18 ( ) Qaliwarma ( ) Otros:
( ) Vaso de leche ( ) Contigo ( ) Iglesia/ONG
3.-SITUACIÓN FAMILIAR:

Cantidad de hijos que dependen económicamente del/de la usuario/a: 0 ¿Vive con ellos? Sí ( ) No ( ) A veces( )
Edades: No tengo hijos
Otras personas que dependan económicamente del usuario: Ninguno

Estado de salud del/de la usuario/a: Estado de salud de la familia:

(X ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Buena ( X ) Regular ( ) Mala
Tiene seguro de: ( ) EsSalud ( X )SIS ( )FF.A./ P.N.P ( )Seguro particular ( )Ninguno OTRO:

Nombres y apellidos del/ de la cónyuge u otro/a jefe del hogar: No tengo

Edad: Ninguno DNI: Ninguno Celular: Ninguno ¿Actualmente viven juntos?
Sí ( ) No ( )
Ocupación del/ de la cónyuge: No tengo cónyuge Ingreso mensual del/de la cónyuge en soles: Ninguno

4.-CARACTERISTICA DE LA VIVIENDA DEL/ DE LA USUARIO/A:

Vivienda:
( ) Propia ( ) Alquilada ( X ) De padres o familiares ( ) Prestada ( ) Otro:___________________________
Material predominante en la vivienda: (se puede marcar más de una opción)
( ) Ladrillo ( X ) Adobe ( ) Madera ( ) Estera/quincha ( X ) Calamina ( ) Plástico ( ) Pre fabricada
( ) Otros:

Servicios básicos: (se puede marcar más de una opción)

( ) Agua ( X ) Desagüe ( X ) Electricidad ( ) Gas ( ) Teléfono fijo ( X ) Cable ( X ) Internet ( ) Ninguno

Ubicación de Zona urbana: ( ) Ciudad (X) Urbanización ( ) Pueblo joven - AA.HH. ( ) Otro:
vivienda Zona rural: ( ) Pueblo ( ) Caserío ( ) Anexo ( ) Otro:
Bienes dentro del hogar:
( X ) Televisor a color ( X ) Lavadora ( ) Horno microondas ( ) Congeladora
( X ) DVD /Bluray ( ) Refrigeradora ( ) Computadora ( ) Impresora
( X ) Equipo de sonido ( X ) Cocina a gas ( X ) Laptop ( ) Ninguno
¿Tiene otras propiedades y bienes a nivel nacional?
Terreno: ( ) SI (X ) NO Casa: ( ) SI (X ) NO Vehículo: ( ) SI (X ) NO Otros: Ninguno
Si marco (SI) en terreno describir donde:___________________________________________________________
Si marco (SI) en casa describir donde:___________________________________________________________
CARACTERISTICA POBLACIONAL:
Por sus costumbres y sus antepasados ¿Usted se siente o considera?
Quechua ( ) Aimara ( ) Nativo o indigena de la Amazonía? ( ) Especificar: Ninguno
Perteneciente o parte de otro pueblo indigena u originario? Especificar: Ninguno
Negro, moreno, zambo, mulato/pueblo afroperuano o afrodescendiente? ( ) Blanco ( ) Mestizo ( X )
Otro:
Cual es la lengua materna con la que aprendio hablar en su niñez?
X
Quechua Shipibo-Konibo Castellano
Otra lengua
Shawi/
Aimara
Chayahuita
Portugues extranjera:…………………………………………..
Lengua de señas
Matsigenka/
Asháninka peruana
Machiguenga
Awajún/ No escucha/o, ni hablo/a
Achuar
Aguaruna

El/La usuario/a del Servicio de Defensa Pública, se obliga a someterse a evaluación socioeconómica en un plazo no mayor de cinco días hábiles una vez firmada la
presente declaración jurada, para lo cual debe presentarse ante el/la Responsable de Trabajo Social y/o Trabajador/a Social

Mediante la presente, autorizo expresamente a que se me remita a mi correo electrónico las notificaciones u otra información concerniente al Servicio de Defensa
Pública consignado en la presenta Declaración Jurada.

Lugar y fecha: Sullana, 25 de marzo de 2024

Huella digital del

usuario

Firma del/de la usuario/a Firma del/de la Defensor/a Público/a