Guía de valoración según patrones funcionales de salud

para el adulto (18-59)

Datos de identificación personales e institucionales

Fecha de elaboración_______________________________________________________________________________

Fecha de ingreso al hospital (en su caso) _______________________________________________________________

Nombre______________________________________________________Género______________________________

Edad ___________________ Estado civil _______________________________________________________________

Domicilio __________________________________________________Colonia ________________________________

Sector No. De manzana (en su caso) ____________________________Ciudad ________________________________

Estado ________________________ Escolaridad ____________________ Ocupación actual _____________________

Religión _____________________________ Ingreso económico familiar mensual _______________________________

Motivo de la visita o principal problema (cuando sea en la comunidad)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Institución _________________________________No. De afiliación _________________________________________

Servicio ___________________________________No. De cama ____________________________________________

Diagnóstico médico ________________________________________________________________________________

Antecedentes patológicos y heredofamiliares

1 ¿Cuáles enfermedades ha padecido? _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

2 ¿En su familia que enfermedades se han presentado? (abuelos, padres, hermanos) ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

3 ¿Cómo inició su padecimiento actual? ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

I. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1 ¿Cuáles son los servicios públicos que existen en la comunidad?

Drenaje/alcantarillado _______ agua potable _______ luz eléctrica _______ servicio de recolección de basura _______
teléfono _______ pavimentación _______ empedrado _______ áreas verdes _______ transporte colectivo _______

2 ¿Cuáles son los servicios que existen en su casa habitación?

Drenaje/alcantarillado _______ agua potable _______ luz eléctrica _______ teléfono _______ televisión por cable______
iluminación natural (adecuada) _______ ventilación _______ casa propia _______ prestada _______ rentada ______
Tipo de vivienda: sola _______ departamento _______ vecindad _______
Características de la vivienda: tipo de piso _______ material paredes _______ material del techo _______ número de
habitaciones _______ número de personas que duermen por habitación _______ cocina independiente _______
combustible utilizado para cocinar __________________________

3 ¿Cómo son las características higiénicas de la vivienda?

_______ Buenas: cuando se informe (o se observe) que existe orden en la casa (vajilla y utensilios de cocina limpios,
alimentos tapados, basura con tapa, piso limpio y sin olores desagradables).

_______ Regulares: cuando estén presentes 2 o 3 aspectos anteriores.

_______ Malas: cuando en el hogar se observe desorden y no estén presentes los aspectos antes mencionados.

4 ¿Cuáles son los hábitos higiénicos que práctica el adulto en el hogar?

Frecuencia del baño corporal __________ lavado de manos: antes de cada comida _______ después de ir al baño
_______ aseo bucal-dental __________ frecuencia del cambio de ropa __________

5 ¿Tiene contacto el adulto con enfermos infectocontagiosos? _______ En caso positivo, de qué tipo:
_________________________________________________________________________________________________

6 ¿Tiene contacto con fauna doméstica? __________ En caso positivo, de qué tipo: _________________________

_________________________________________________________________________________________________

7 ¿Existe fauna nociva en el hogar? __________ En caso afirmativo, de qué tipo: ___________________________

_________________________________________________________________________________________________

8 Cuáles son los factores de riesgo para la salud existentes en:

Comunidad _______________________________________________________________________________________

Hogar ___________________________________________________________________________________________

Laborales ________________________________________________________________________________________

9 ¿Cómo considera usted su estado de salud? ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

10 ¿Qué actividades realiza para cuidar su salud?

Acude periódicamente al médico _______ realiza ejercicio _______ tiene una alimentación balanceada _______ realiza
actividades recreativas _______

11 ¿Presenta algún tipo de alergia? Sí _______ No _______ En caso afirmativo, ¿A qué es alérgico? ___________

_________________________________________ ¿Tiene tratamiento?¿Cuál? _______________________________

12 ¿Tiene algún tipo de adicción?

Tabaquismo __________ Alcoholismo __________ Drogas sintéticas __________ Otras _________________________

_________________________________________________________________________________________________

II. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO

1 ¿Cuál es su peso? __________ ¿Cuánto mide? __________ ¿Cuál es su temperatura corporal? __________
Resultado de glicemia capilar __________

2 ¿Cuáles son las características que presenta de las siguientes partes del cuerpo?
Piel: seca __________ hidratada__________ turgencia__________ coloración__________ escamosa__________

Cabello: cantidad__________ alopecia__________ seborrea__________ pediculosis__________

Uñas: consistencia__________ coloración__________ micosis__________ aseo__________

Mucosa oral: hidratación__________ coloración__________

Encías: coloración__________ existencia de inflamación__________

Lengua: limpia__________ inflamación de papilas gustativas__________

Labios: hidratados__________ resecos__________ coloración__________

Faringe: coloración__________ inflamación__________ dolor__________

Dentadura: completa__________ incompleta__________ prótesis__________ higiene__________ halitosis__________

3 ¿Presenta alguno de los siguientes signos y síntomas?

Anorexia__________ nauseas__________ vómito__________ pirosis__________ polifagia__________

polidipsia__________ regurgitaciones__________ disfagia__________ edema__________ dolor
gastrointestinal__________ crecimiento ganglionar__________ dificultad con la regulación de la temperatura
corporal__________ heridas__________ dificultad con la cicatrización de heridas__________

4 ¿Tiene instalado algún tipo de catéter? Si_____ no_____ en caso afirmativo señale cual: sonda para gastroclisis
__________ catéter central o subclavia para alimentación parenteral__________ gastrostomía__________
otros:_________________________________________________

5 ¿Cuáles estudios de laboratorio y gabinete le han realizado recientemente?

BH__________ química sanguínea__________ perfil de lípidos__________ otros:______________________________

¿Presentó alguna alteración en los exámenes realizados? Si_____ no_____ ¿Cuál fue la alteración presentada?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

6 ¿Ha tenido cambios recientes en su peso? Si_____ no_____ si es afirmativo, de qué tipo: __________________
_________________________________________________________________________________________________

7 ¿Qué tipo de alimentos consume normalmente? _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

8 ¿Tiene restringidos algunos alimentos? Si_____ no_____ ¿Cuáles? _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

9 ¿Qué cantidad de líquidos consume durante el día? __________________________________________________

10 En caso de hospitalización:¿acepta la dieta que le proporciona el hospital? Si_____ no_____ en caso negativo,
especificar porque ________________________________________________________________________________

11 ¿Qué cantidad de líquidos consumen en 24 horas durante la hospitalización: ____________________________

12 ¿De que se enferma con mayor frecuencia? ________________________________________________________

13 ¿Presenta alergias o intolerancia a algunos alimentos? Si_____ no_____ ¿a cuáles? ______________________

_________________________________________________________________________________________________

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

1 ¿Habitualmente con que frecuencia orina en 24 horas? ________________________________________________

2 ¿Durante su estancia hospitalaria con que frecuencia orina en 24 horas? ________________________________

3 ¿Qué características tiene la orina? Color__________ olor__________

4 ¿Presenta algunas molestias cómo? Disuria__________ oliguria__________ poliuria__________ hematuria_______
coluria__________ polaquiuria__________ nicturia__________ tenesmo__________ incontinencia__________
retención urinaria__________ urgencia para orinar__________ sonda de drenaje urinario__________ urgencia para
orinar__________ diálisis peritoneal__________

5 ¿Utiliza algún medicamento o alguna medida terapéutica para favorecer la micción? Si_____ no_____ ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________________________________

6 ¿Con qué frecuencia evacua en 24 horas? ___________________________________________________________

7 ¿Durante su estancia hospitalaria con qué frecuencia evacua en 24 horas? _______________________________

8 ¿Qué características presentan sus evacuaciones? Color __________ consistencia__________ olor__________

9 ¿Presenta algunas molestias cómo? Flatulencias__________ masa rectal palpable__________ esfuerzo al defecar
__________ estreñimiento__________ constipación__________ hemorroides__________ dolor al evacuar__________
urgencia para defecar__________ diarrea__________ dolor abdominal__________ distención abdominal__________
incontinencia fecal__________ ostomías__________ presencia de divertículos__________

10 ¿Con que frecuencia presenta cuados diarreicos? (especificar) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

11 ¿Utiliza algunos medicamentos o medidas terapéuticas para favorecer la eliminación intestinal? Si__________
no_____ ¿Cuáles? _________________________________________________________________________________

12 ¿Cuáles son los estudios de laboratorio y gabinete que le han realizado? Fecha de realización ______________

EGO ________ urocultivo ________ recolección de orina de 24 horas ________ depuración de creatinina____________

coproparasitoscópico__________ coprocultivo__________ búsqueda de sangre oculta en heces__________ amiba en

fresco__________ otros__________

13 ¿Presentó alguna alteración en los resultados de sus estudios? Si_____ no_____ ¿Cuál fue la alteración
presentada?_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

IV. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

1 Registro de signos vitales:

Pulso: frecuencia por minuto__________ características: fuerte_____ débil_____ regular_____ irreguar_____

Tensión arterial: brazo derecho__________ brazo izquierdo__________ sentado_____ acostado_____ presión arterial
media__________

Si el paciente se encuentra hospitalizado y con instalación de catéter para medición de PVC anotar las cifras _________

Frecuencia respiratoria por minuto__________ características: normal_____ superficial_____ rápida_____ con dificultad
_______

Auscultación campos pulmonares: dentro de la normalidad _____ ruidos anormales_____ presencia de secreciones
broncopulmonares_____ expansión del tórax en el ciclo respiratorio_____

Estructura torácica: normal_____ tórax en embudo_____ tórax en quilla_____ tórax en tónel_____ tórax inestable_____

2 ¿Presenta algunas de las siguientes alteraciones?

Soplos cardiacos__________ distensión venosa yugular__________ piel marmórea__________ sudoración

fría__________ palpitaciones__________ lipotimias__________ vértigos__________ acufenos__________ fosfenos
__________ disnea__________ aleteo nasal__________ cianosis__________ estertores__________ tos__________
disfonía__________ tiraje intercostal__________ sibilancias__________ epistaxis__________ ortopnea__________
3 ¿Presenta malestar y debilidad en el ejercicio? Si_____ no_____ ¿Inflamación de articulaciones? Si_____
no_____ ¿contracturas musculares? Si_____ no_____

4 Si el usuario se encuentra hospitalizado verificar la presencia de: monitoreo de cabecera__________ apoyo

ventilatorio __________ cánulas endotraqueales__________ mascarilla de oxígeno__________ otros__________

5 ¿Cuáles son los estudios de laboratorio y gabinete que le han realizado? Fecha de realización________________

Tele de tórax__________ prueba de esfuerzo__________ EKG__________ otros__________

6 ¿Presentó alguna alteración en los resultados de sus estudios? Si_____ no_____ ¿Cuál fue la alteración
presentada?_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

7 ¿Qué actividades realiza el adulto para su autocuidado? _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

8 Utiliza algún dispositivo de ayuda? Ninguno__________ muletas__________ bastón__________ andadera_______

Silla de ruedas__________ prótesis__________ otros__________

9 ¿Cuáles son las actividades de recreación que actualmente realiza? _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

10 ¿Con qué frecuencia las realiza? __________________________________________________________________

11 Si el usuario se encuentra hospitalizado ¿Cuáles son las actividades de recreación que realiza? ____________

_________________________________________________________________________________________________

V. PATRÓN DE REPOSO / SUEÑO

1 ¿Cuántas horas de sueño tiene durante la noche? ___________________________________________________

2 ¿Su sueño es normal y logra descansar durante el mismo (reparador) Si_____ no_____ en caso negativo: ¿Cuál
es la causa? _____________________________________________________________________________________

3 ¿Cuáles son las prácticas habituales que realiza para conciliar el sueño? ________________________________

________________________________________________________________________________________________

4 ¿Tiene periodos de descanso (siesta) durante el día? Si_____ no_____

5 Si esl usuario se encuentra hospitalizado: ¿Presenta dificultad para conciliar el sueño? Si_____ no_____ ¿Por
qué? (especificar) _________________________________________________________________________________

6 ¿Cuáles son las prácticas habituales que realiza para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria?

________________________________________________________________________________________________

7 ¿Presenta algunas de las siguientes alteraciones del sueño?

insomnio__________ pesadillas__________ interrupciones frecuentes durante el sueño__________ durante el día

presente: cansancio__________ irritabilidad__________ bostezos__________ ojeras__________ demacrado________
irritación ocular__________ pérdida de la concentración__________ otros__________

VI. PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL

1 ¿Cuál es el nivel de conciencia del usuario? _________________________________________________________

2 ¿El usuario se encuentra ubicado en tiempo y espacio? (sabe donde se encuentra, que día es, cómo se llama,
etc.) ____________________________________________________________________________________________
3 ¿Tiene dificultades con la audición? Si_____ no_____ ¿Cuáles son? ____________________________________

4 ¿Utiliza algún dispositivo de ayuda para escuchar? Si_____ no_____

5 ¿Su visión es normal? Si_____ no_____

6 En caso negativo ¿Qué problemas presenta? Miopía__________ hipermetropía__________ ceguera__________

cataratas__________ glaucoma__________ otros__________

7 ¿Usa anteojos? Si_____ no_____

8 ¿Cuándo se hizo la última revisión ocular? Fecha_______________________________

9 ¿Tiene problemas de memoria? Si_____ no_____ ¿cuáles? _____________________________________________

10 ¿Tiene problemas de concentración en sus actividades? Si_____ no_____ ¿cuáles? _______________________

11 ¿Tiene problemas de razonamiento? Si_____ no_____ ¿cuáles? ________________________________________

12 ¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje? Si_____ no_____ ¿cuáles? _________________________________

13 ¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender? _________________________________________________

14 ¿Tiene problemas con el olfato? Si_____ no_____ ¿cuáles? ____________________________________________

15 ¿Tiene problemas con el gusto? Si_____ no_____ ¿cuáles? ____________________________________________

16 ¿Tiene problemas con el equilibrio? Si_____ no_____ ¿de qué tipo? _____________________________________

17 ¿Tiene problemas para la toma de decisiones? Si_____ no_____ ¿por qué? ______________________________

¿quién toma las decisiones por usted? (cuando la persona no pueda) _________________________________________

18 ¿Presenta alguna de las siguientes alteraciones?

Crisis convulsivas__________ midriasis__________ miosis__________ anisocoria__________ ataxia__________

mioclonías__________ afasia__________ hiperestesia__________ hipoestesia__________ parestesia__________
parálisis__________ Signos meníngeos: irritabilidad__________ vómito en proyectil__________ hiperextensión del
cuello__________ rigidez mandibular__________ desviación de globos oculares__________ opistótonos__________
dolor__________ especificar________________________

19 ¿Cuáles son los estudios de laboratorio y gabinete que le han realizado? Fecha de realización_______________

Examen auditivo__________ examen ocular__________ otros_______________________________________________

20 ¿Presentó alguna alteración con los estudios realizados? Si_____ no_____ ¿Cuál fue la alteración
presentada?_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

21 ¿Tiene información sobre su padecimiento y los cuidados que debe tener? Si_____ no_____

22 ¿Su familia tiene información sobre su padecimiento y los cuidados que debe tener? Si_____ no_____

VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

1 ¿Cómo se percibe a sí mismo? ____________________________________________________________________

2 ¿La mayor parte del tiempo se siente a gusto consigo mismo? Si_____ no_____ ¿por qué? __________________

_________________________________________________________________________________________________

3 ¿Se han producido cambios en su cuerpo recientemente? _____________________________________________

4 ¿Tiene dificultad para hacer algunas cosas? Si_____ no_____ ¿cuáles? __________________________________

¿representan un problema para usted? Si_____ no_____ ¿por qué? __________________________________________

5 ¿Ha tenido cambios en sus sentimientos hacía si mismo o hacia su cuerpo? (desde que comenzó su
enfermedad) Si_____ no_____

6 ¿Existen algunas cosas que le producen enfado, lo aburren, le hacen sentir miedo o le deprimen? Si_________
no_____ ¿cuáles? _________________________________________________________________________________

7 ¿Qué le ayuda a superar estas situaciones? _________________________________________________________

8 ¿Se siente satisfecho con el desempeño de sus actividades familiares, laborales y sociales? Si_____ no______
¿por qué? ________________________________________________________________________________________

9 ¿Tiene alguna preocupación o temor? Si_________ no_____ ¿cuál? ______________________________________

10 ¿Alguna vez ha perdido la esperanza y deseos de vivir? Si_________ no_____ en caso afirmativo, especificar
_________________________________________________________________________________________________

11 ¿Se siente capaz de controlar las cosas en su vida? Si_____ no______ ¿por qué? _________________________

_________________________________________________________________________________________________

12 ¿Su familia muestra interés en los problemas que le afectan? Si_____ no______

13 ¿Presenta alguna de las siguientes alteraciones?

Nerviosismo__________ suspiros__________ temblores__________ apatía__________ sentimientos de culpa

__________ mal contacto ocular__________ conducta violenta__________ dificultad para relajarse__________
otros__________

VIII. PATRÓN ROL / RELACIONES

1 ¿Vive con su familia? Si_________ no_____ en caso negativo ¿con quien vive? _____________________________

2 ¿Cuántas personas integran su familia? (con quien vive) ______________________________________________

3 ¿Cuáles son las personas que conforman su familia? _________________________________________________

4 ¿Cómo es su relación familiar? ____________________________________________________________________

5 ¿Tiene pareja? Si_________ no_____ en caso afirmativo ¿cómo es la relación con su pareja? buena__________ falta
de comunicación__________ incompatibilidad de caracteres__________ peleas frecuentes__________
otros____________________________________________________________

6 ¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de tratar? Si_________ no_____ ¿cuál?
_________________________________________________________________________________________________

7 ¿La familia depende de usted económicamente? Si_________ no_____ otro tipo de dependencia ______________

8 ¿Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades de la familia? Si_________ no_____

9 En el trabajo, generalmente ¿las cosas marchan bien? Si_________ no_____ en caso negativo ¿por qué?
_________________________________________________________________________________________________

10 En la escuela, generalmente ¿las cosas marchan bien? Si_________ no_____ en caso negativo ¿por qué?
_________________________________________________________________________________________________

11 Si procede, ¿tiene problemas con sus hijos? Si_________ no_____ ¿de qué tipo? _________________________

12 ¿Pertenece a alguna agrupación? Si_________ no_____ ¿a cuál? _______________________________________

13 ¿Tiene amigos cercanos? Si_________ no_____ ¿se reúne con ellos con frecuencia? Si_________ no_____ ¿por
qué? ____________________________________________________________________________________________

14 ¿Se siente integrado al lugar donde vive? (barrio, colonia) Si_________ no_____ ¿por qué? ________________

________________________________________________________________________________________________
15 ¿Tiene algún sentimiento de pérdida? Si_________ no_____ ¿por qué? __________________________________

16 En caso de estar hospitalizado ¿Cómo vive su familia el proceso de hospitalización? _____________________

________________________________________________________________________________________________

17 ¿Actualmente presenta alguna de las siguientes alteraciones?

Dificultad para concentrarse__________ cambios en el estado de ánimo__________ tristeza__________ llanto________

Incapacidad para llorar__________ cólera__________ dificultad para integrarse y participar en actividades sociales____

aislamiento__________ depresión__________ soledad__________ rememoraciones__________

introversión__________ extroversión__________

18 ¿Considera que tiene algún problema en la comunicación? Si_________ no_____ ¿a cuál? _________________

IX. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

MUJER

1 ¿A qué edad fue su primera menstruación? __________

2 ¿Cuándo fue su última menstruación? ___________________________

3 ¿A qué edad inició su vida sexual activa? __________ número de parejas sexuales __________

4 ¿Cuántos embarazos ha tenido? __________ partos__________ cesáreas__________ abortos__________

5 ¿Utiliza algún método anticonceptivo? Si_________ no_____ ¿cuál? ____________________________________

¿Quién se lo indicó? _______________________________

6 ¿Se ha realizado alguna citología cervicovaginal (papanicolau)? Si_________ no_____ ¿en qué fecha fue el
último? __________________________ ¿Cuál fue el resultado? _____________________________________________

7 ¿Sabe autoexplorar sus mamas? Si_________ no_____ ¿Cuándo fue la última autoexploración que se hizo?
_______________________ ¿notó alguna imperfección? Si_________ no_____ ¿le han realizado una mastografía?
Si_________ no_____ ¿en qué fecha? __________________ ¿cuál fue el resultado? ____________________________

8 ¿Ha tenido infecciones vaginales? Si_________ no_____ en caso afirmativo ¿se las han tratado medicamente?
Si_________ no_____ ¿por qué? _____________________________________________________________________

9 ¿Ha tenido enfermedades de transmisión sexual? Si_________ no_____ en caso afirmativo ¿se las han tratado
medicamente? Si_________ no_____ ¿por qué? _________________________________________________________

10 ¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? Si_________ no_____ ¿por qué? ____________________________

11 ¿Actualmente presenta alguna de las siguientes alteraciones?

Flujo vaginal: Si_________ no_____ ¿qué características tiene? _____________________________________________

Ardor__________ prurito__________ dolor al orinar__________ dolor en las relaciones sexuales__________

inflamación pélvica__________ otros___________________________

HOMBRE

1 ¿A que edad inició su vida sexual activa? _____________

2 ¿Cuántos hijos tiene? ______________

3 ¿Utiliza método de barrera en sus relaciones sexuales? Si_________ no_____ ¿por qué? ____________________
4 ¿Ha tenido infecciones de transmisión sexual? Si_________ no_____ en caso afirmativo ¿se las han tratado
medicamente? Si_________ no_____ ¿por qué? _________________________________________________________
Ha terminado los tratamientos médicos? Si_________ no_____ ¿por qué? _____________________________________

5 ¿Le realizaron la circuncisión? Si_________ no_____

6 ¿Cuándo fue el último examen testicular que se realizó? ____________________ ¿detectó alguna anormalidad?
Si_________ no_____

7 ¿Cuándo fue el último examen de próstata que se realizó? __________________ ¿cómo fue el resultado? _______

_________________________________________________________________________________________________

8 ¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? Si_________ no_____ en caso negativo ¿qué tipos de problema
presenta? ____________________________________________________________ ____________________________

9 ¿Actualmente presenta alguna de las siguientes alteraciones en sus órganos genitales?

prurito__________ ardor al orinar__________ enrojecimiento__________ salida de secreción (características)

_______________________________________ presencia de alguna lesión (fisuras, verrugas, abultamientos, etc.)
___________________________ urgencia excesiva para orinar__________ dificultad para orinar__________ dificultad
para mantener la erección__________

X. PATRÓN AFRONTAMIENTO / ESTRÉS

1 ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos años? Si_________ no_____ ¿cuál?
____________________________________________ ¿Cómo se sintió? _____________________________________

2 ¿Ha presentado alguna crisis emocional? Si_________ no_____ ¿cuándo? _______________________________

¿por qué? ________________________________________________________________________________________

3 ¿Ha buscado apoyo profesional cuando presenta algún problema que lo lleve a una crisis emocional?
Si_________ no_____

4 ¿Con quién tiene más confianza para hablar de sus problemas? ________________________________________

5 ¿Presenta problemas en su trabajo? Si_________ no_____ ¿de qué tipo? _________________________________

6 ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Si_________ no_____ ¿por qué? __________________________

7 ¿Cuándo está tenso que le ayuda a relajarse? medicamentos__________ drogas__________ alcohol__________

ejercicio__________ pasear__________ platicar su problemas__________ otros________________________________

8 ¿Cómo se siente ante la presencia de enfermedad y hospitalización? ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿cuál es la respuesta de su familia ante su enfermedad? _______________________________________¿le apoyan y lo

ayudan con sus cuidados? Si_________ no_____

9 ¿Cuándo ha tenido grandes problemas en su vida como los ha tratado? _________________________________

10 ¿Estás formas han tenido éxito? Si_________ no_____ ¿por qué? ______________________________________

11 ¿Actualmente presenta alguna de las siguientes manifestaciones?

inquietud__________ tensión muscular__________ postura rígida__________ manos húmedas__________ boca

seca__________ negación al problema__________ hipersensibilidad a la crítica__________ conducta
manipuladora__________ autocompasión__________ conducta autodestructuva (especificar)______________________
cambios en el estilo de vida (especificar) __________________________________

XI. PATRÓN VALORES / CREENCIAS

1 ¿Es usted creyente? Si_________ no_____ ¿cuál es su religión? ______________________________________

2 ¿Considera que la religión es importante en la vida? Si_________ no_____ ¿por qué? ______________________

3 ¿Le ayuda la religión cuando surgen dificultados? Si_________ no_____ ¿por qué? ________________________

4 Si está hospitalizado ¿su estancia aquí podría interferir con alguna práctica religiosa? Si_________ no_____
¿por qué? ________________________________________________

5 ¿Cuáles son sus creencias en relación a religión y la salud? ___________________________________________

6 ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? ____________________________________________________

7 ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? Si_________ no_____ ¿por qué? ______________________________

8 ¿Tiene planes importantes para el futuro? Si_________ no_____ ¿cuáles? ________________________________

9 ¿Hay algunas costumbres o valores que considere importantes? Si_________ no_____ ¿cuáles? _____________

_________________________________________________________________________________________________

10 ¿Tiene costumbres especificas para e tratamiento de alguna enfermedad? Si_________ no_____ ¿cuáles?
_________________________________________________________________________________________________