ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

(ATS)

DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR /OT-OS 2. FECHA
1
3. LUGAR 4. ÁREA/SECCIÓN 5. TURNO Día Noche 1
6. SUPERVISOR / RESIDENTE DE OBRA
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDO 8. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST
PROTECCIÓN DE LA CABEZA PROTECCIÓN AUDITIVA Guantes dieléctricos OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos Guantes de cuero c/ palma reforzada Camión Cisterna Cargador Frontal Montacargas
PROTECCIÓN FACIAL PROTECCIÓN DE LOS PIES PROTECCIÓN DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 9. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA REALIZACIÓN DEL TRABAJO
Careta facial luna clara PROTECCIÓN DE LAS MANOS Traje Tyvek
Máscara p/soldadura eléctrica Guantes de cuero Mameluco/Uniforme de protección
Lentes p/oxicorte Guantes de hilo con palma de látex PROTECCIÓN DIVERSA
PROTECCIÓN RESPITATORIA Guantes P/Mecánico Dyneema Arnés de seguridad c/Línea de Anclaje
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco/Polo con cinta reflectiva
Respirador c/vapores orgánicos Guantes de nitrilo/neoprene (P/químicos) Cortaviento
Respirador c/gases ácidos Guantes de cuero cromo (Soldador) Bloqueador Solar
IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL

13.LISTADO DE RIESGOS
10. LISTA DE TAREAS 11. PELIGROS : RIESGOS / ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR POTENCIALES EN OBRA

1. Golpeado por…
2. Contacto directo con corriente eléctrica.
3. Contacto indirecto con corriente eléctrico.
4. Aplastamiento.
5. Derrumbe
6. Caida de objetos
7. Caída al mismo nivel
8. Caída a distinto nivel / Caída de altura
9. Contacto con sustancias peligrosas.
10. Exposición a polvo o material
particulado.
11. Exposición a malas posturas.
12. Exposición a sobreesfuerzos.
13. Exposición a ruido
14. Exposición a Radiación Ultravioleta
15. Choque y atropello

14. LISTADO DE ASPECTOS

AMBIENTALES

1. Generación de residuos sólidos .

2. Derrame de combustible
3. Generación de polvo.
4. Generación de ruido.
5. Consurmo de recursos naturales.
6. Generación de RAEE
7. Emisión de gases

.
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 15. NOMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA ITEM 15. NOMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA ITEM 15. NOMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA
1 6 11

2 7 12

3 8 13

4 9 14

5 10 15

17. EQUIPO DE ANÁLISIS DE RIESGO 18.PERMISOS DE TRABAJO APLICABLES

ELABORADO POR: APROBADO POR:
Permiso de Trabajos de Excavaciones Permiso de Trabajo en Caliente Otros:
______________
______________
Permiso de Trabajo en Espacios Confinados Permiso de Trabajo en Altura
Líder de la cuadrilla* Residente de Obra ______________
FIRMA FIRMA
*En representación de todos los trabajadores
 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DATOS GENERALES
1 Indicar de manera clara el trabajo a ejecutar.
2 Indicar fecha de ejecución de trabajo.
3 Señalar el lugar donde se ejecutará el trabajo.
4 Área/Proceso que ejecutará el trabajo.
5 Turno
6 Supervisor o jefe o Ing. Residente a cargo de la trabajo.
7 Señale el equipo de protección a utilizar en el trabajo (El equipo de protección deberá estar en óptimas condiciones)
8 Marque las herramientas/equipos que necesiten inspección de preuso.
9 Describa qué otras herramientas/equipos necesita para la ejecución del trabajo.

IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE RIESGOS / ASPECTOS AMBIENTALES DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL

10 Divida el trabajo a ejecutar (descrita en el punto 1) en subactividades (tareas).
11 Describa los peligros y riesgos / Aspectos ambientales que involucran las subactividades (tareas) descritas.
12 Medidas de control a implementar para reducir los niveles de riesgo de cada subactividad.
13 Opciones de riesgos de SST a identificar en la actividad.
14 Opciones de aspectos ambientales a identificar en la actividad.

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
15 Nombres y apellidos de los participantes en el trabajo.
16 Firma de cada participante.
17 Equipo de análisis de riesgo
Elaborado por: Líder del grupo/cuadrilla a cargo de las actividades, responsable del trabajo.
Aprobador por: Supervisor/Jefe/Ing. Residente del trabajo que autoriza la ejecución de las actividades

MATRIZ DE VALORACIÓN DEL RIESGO

18 Permisos de Trabajos aplicables a la actividad

NOTA:
* Para la redacción del Análisis de Trabajo Seguro (ATS), el grupo de análisis estará integrado por el (líder de grupo) y por los trabajadores que participan en la ejecución de los trabajos.
* Este formato deberá ser llenado en el lugar donde se realizará el trabajo.
* El trabajo podrá realizarse si tiene las firmas "Elaborado por" y "Aprobado por".
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobación, invalidan el documento.