Código:

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Revisión:01

(ATS) Fecha:30-06-2021

DATOS GENERALES:
1. TRABAJO A REALIZAR: 2. FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL :

3. LUGAR: 4. AREA/DPTO:

5. TECNICO/JEFE A CARGO DEL TRABAJO: DNI:

6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO OTROS (Detallar) Palana Picota Repicador Regadera Tijera de Podar Mochila fumigadora
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Chaleco/casaxa
Lentes c/impacto de luna oscura Botas de Jebe Cortaviento Otros :
Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS
PROTECCION RESPIRATORIA Guantes de nitrilo descartables
Respirador Guantes de cuero cromo
Mascarilla Guantes de hilo con palma de látex
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
11. EVALUACION DE 13.EVALUACION DE RIESGO
RIESGOS RESIDUAL
8. PASOS DE LA TAREA 9. PELIGROS 10. RIESGOS 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
RIESGO
S P S P RIESGO (PXS)
(PxS)

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA
1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19 29

10 20 30
16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO
ELABORADO POR: APROBADO POR: SEVERIDAD (S)
PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
Muy Probable (4) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable (3) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Tecnico/Jefe de grupo/ Jefe Area Residente / Responable de impacto ambiental y seguridad Poco Probable (2) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2
Nombre y apellido: Nombre y apellido: Improbable (1) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1