Fecha:

PERMISO DE TRABAJO 1/1/2021

EN ALTURAS
Pag 1 de 2

OBRA: AREA ESPECIFICA DEL TRABAJO:

FECHA DE INICIO: HORA: ACTIVIDAD:
FECHA DE CIERRE: HORA: ALTURA APROXIMADA (M):
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

VERIFICACIÓN ENTRENAMIENTO, ESTADO DE SALUD Y PLAN DE RESCATE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DESCRIPCION
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con el
certificado de aptitud para trabajo en alturas vigente?
Todo el personal que va a realizar el trabajo cuenta con
afiliación vigente al sistema de seguridad social?
Los Trabajadores Afirman no estar consumiendo
actualmente medicamentos que causen sueño, ejemplo:
antigripales?
Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en
buen estado de salud y condiciones físicas aptas?
Los Trabajadores aseguran no sufrir de epilepsia, mareos
o vértigo?
Los trabajadores manifiestan no sufrir de miedo a las
alturas (acrofobia)?
Las personas que van a realizar el trabajo están
entrenadas en trabajo en alturas?
Se tiene definido y divulgado el Análisis de Trabajo Seguro
(ATS)?
Las personas encargadas de ejecutar la labor han
recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
realización de la tarea?
Fue comunicado el plan de rescate de alturas a los
ejecutantes del trabajo?
EPP Y EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS (Marcar con X solo los que apliquen)
EPP MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
1. CASCO CON
10. ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
BARBUQUEJO
2. GAFAS DE SEGURIDAD 11. ARNES CUERPO COMPLETO
3. GUANTES
12 FRENO MECANICO COMPATIBLE
ANTIDESLIZANTES
4. PROTECCION
13. ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO
RESPIRATORIA
5. PROTECCION AUDITIVA 14. TIE OFF
6. CAMISA MANGA LARGA 15. ANCLAJE FIJO
7. BOTAS DE SEGURIDAD 16. ANCLAJE PORTATIL
17. GANCHOS Y MOSQUETONES (BLOQUEO
8. LINEA DE VIDA
AUTOMATICO)
9. ESLINGA EN Y 18. LINEA DE TRABAJO

OTROS: 19. LINEA DE RESCATE

RECOMENDACIÓN: Las herramientas y materiales deben ser izadas por medio de cajas de herramientas con cuerdas, evite lanzar objetos, mantenga las
herramientas aseguradas, no se exceda con equipo innecesarios, suba única y estrictamente lo que necesite

Se requiere de permisos adicionales? Trabajo en espacios confinados Trabajos con energías peligrosas Trabajo en caliente

De ser así, diligenciar el formato que aplique para el trabajo seleccionado.

INSPECCIÒN DEL AREA DE TRABAJO Y EQUIPO DE LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
PROTECCION PERSONAL SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Antes del trabajo se efectuó la charla diaria, Se
inspeccionaron los equipos de protección personal antes
de ser usados?
El personal del área potencialmente afectado y los
trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar?
Todos los elementos de protección personal estan
certificados?
Se dispone de portaherramientas o manilas diferentes a la
línea de vida, para subir o bajar los elementos de trabajo?
Las condiciones atmosféricas (lluvia, tormenta eléctrica,
vientos fuertes) permiten realizar este trabajo?
Se demarcó y se señalizo el área de trabajo con cintas,
avisos, conos u otros elementos para aislar la zona y no
permitir el paso de vehículos o personas?
El sitio donde se realizará el trabajo tiene instalada línea
de vida vertical - horizontal y se verifica que esta no
presente desgaste, uniones ni nudos?

El área de trabajo se encuentra debidamente iluminada?

Se verifico el lugar donde se realizaran los trabajos y
existe una distancia segura entre las líneas eléctricas
energizadas y los equipos o herramientas a utilizar de
acuerdo
Se cuentacon lo un
con establecido encomunicación
sistema de las normas RETIE?
y equipo
necesarios para actuar en caso de emergencia?
Los colaboradores conocen y verifican los posibles puntos
de anclaje y estos cumplen con la resistencia requerida
para cada uno?
 SISTEMAS DE ACCESO, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA LA TAREA
Extintores Escalera tipo tijera Andamio certificado Otros, Cuales?:

Elementos para delimitación Escalera extensibes Gruas con Canasta

Elementos de Señalización Escaleras Fijas Kit Lava Ojos

Equipos de Comunicacón Elevadores Kit Ambiental
Botiquin Canasta Detector de gases
1. 4.
HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA
2. 5.
ACTIVIDAD
3. 6.
APROBACIÓN EJECUTORES (Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo, así mismo no ejecutare otra
actividad diferente a la aquí especificada)

FIRMA DIARIA DE LOS EJECUTORES

NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTOR

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APROBACIÓN EMISORES : Confirmo que el área de trabajo ha sido planeada y revisada, y se encuentra en optimas condiciones de seguridad para la
ejecución de la labor.

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS CARGO: SUPERVISOR / RESIDENTE DE OBRA
CEDULA: CEDULA:

FIRMA: FIRMA:

Si durante la vigencia del presente permiso, se desmejoran las condiciones de seguridad de cualquier elemento o de los ítems verificados, el permiso
carecerá de validez y el colaborador deberá solicitar uno nuevo y será responsabilidad del mismo, notificar sobre cualquier situación que desmejore
las condiciones anteriormente descritas.
 Fecha:
PERMISO DE TRABAJO 1/1/2021
EN CALIENTE
Pag 1 de 2
FECHA DE INICIO: HORA: ACTIVIDAD:

FECHA DE CIERRE: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA TRABAJO EN CALIENTE (Marcar con X solo los que apliquen)
EPP EPP
1. CASCO 8. BOTAS DE SEGURIDAD CAÑA ALTA

2. GAFAS PARA OXICORTE 9. PROTECCION AUDITIVA

3. CARETA PARA SOLDAR 10. CARETA PARA ESMERILAR

4. GUANTES 11. PROTECCION RESPIRATORIA

5. MONOGAFAS 12,CAPUCHON

6. GAFAS DE SEGURIDAD 13. OTROS

7. CAMISA MANGA LARGA

RECOMENDACIÓN: Las herramientas y materiales deben ser ingresadas por medio de cajas de herramientas con cuerdas, evite lanzar objetos, mantenga las
herramientas aseguradas, no se exceda con equipo innecesarios.

Se requiere de permisos adicionales? Trabajo en alturas Trabajos en espacios confinados Trabajo con energias peligrosas

De ser así, diligenciar el formato que aplique para el trabajo seleccionado.

INSPECCIÒN DEL AREA DE TRABAJO Y MEDIDAS DE LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
PROTECCIÓN SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Las condiciones atmosféricas (lluvia, tormenta eléctrica,
vientos fuertes) permiten realizar este trabajo?
Se han instalado medidas de prevención como mamparas,
mallas de seguridad, cinta, conos, balizas y/o avisos para
aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas?
El área de trabajo se encuentra debidamente iluminada?
Se cuenta con un sistema de comunicación y equipo
necesarios para actuar en caso de emergencia?
Todas las conexiones electricas se encuentran debidamente
aterrizadas? Los equipos son antiexplosivos?
¿Se han aislado todas las fuentes de energía (neumatícas,
térmica, eléctrica, mecánica)?
Se inspecciono y diligencio el preoperacional de los equipos
incluyendo sus conexiones eléctricas?
Equipo y alrededores están limpios y libres de aceites,
lubricantes y/o químicos?
Se instalaron barreras para retener escorias o chispas?
Se revisaron y controlaron interferencias con otros trabajos
adyacentes?

Se aterrizaron los equipos que generan electricidad estática?

El equipo de oxicorte tiene válvulas de cheque y atrapa-llamas

en perfecto estado?

Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en

buenas condiciones?

Se validó la ausencia de gases y vapores inflamables?

Se cuenta con radio de comunicación ?

¿Existe una adecuada ventilación que reduzca la
concentración de vapores o gases?
Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en
el sitio de trabajo, diferentes a los existentes en la zona?

Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra

incendios y de seguridad en máquinas y equipos de la zona
donde se realizará el trabajo?
Si el suelo es de material combustible, ¿se ha humedecido la
zona o cubierto con arena mojada u otro material
incombustible?
Se dispone de personal entrenado y equipos necesarios para
la atención de emergencias?
¿Se cuenta con hoja de seguridad del químico a emplear y el
personal conoce el contenido ?

¿El equipo se encuentra bloqueado impidiendo de esta forma

su libre rodamiento?

¿Los equipos a utilizar cuentan con conexión a tierra y estos se

encuentran correctamente conectados?

Se cuenta con brigadistas entrenados y los elementos

necesarios en caso de emergencias?
 1. 4.
HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA
2. 5.
ACTIVIDAD
3. 6.
APROBACIÓN EJECUTORES (Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo, así mismo no ejecutare otra
actividad diferente a la aquí especificada)

FIRMA DIARIA DE LOS EJECUTORES

NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTOR
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APROBACIÓN EMISORES : Confirmo que el área de trabajo ha sido planeada y revisada, y se encuentra en optimas condiciones de seguridad para la
ejecución de la labor.
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: COORDINADOR DE SEGURIDAD CARGO: SUPERVISOR / RESIDENTE DE OBRA
CEDULA: CEDULA:
FIRMA: FIRMA:

Si durante la vigencia del presente permiso, se desmejoran las condiciones de seguridad de cualquier elemento o de los ítems verificados, el permiso
carecerá de validez y el colaborador deberá solicitar uno nuevo y será responsabilidad del mismo, notificar sobre cualquier situación que desmejore las
condiciones anteriormente descritas.