Formatos - A.r.o.-Aguamundo.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.PTAR.
02
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE VER. 01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR FECHA: 31/08/2020
TRABAJOS DE ALTO RIESGO PÁG. 1 de 1
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE 2. FECHA DE SOLICITUD DE PERMISO 3. ÁREA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
DIA MES AÑO
4. EMPRESA CONTRATADA 5. EQUIPO ESPECIFICO 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PERMISO
8. RESPONSABLE DEL ÁREA 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
10. TRABAJOS DE ALTO RIESGO IDENTIFICADOS:

Espacio confinado Trabajos con Energías Peligrosas
Excavación Trabajos en Caliente
Trabajo en alturas Trabajos con Grúas - Izaje
Trabajo Eléctrico Otros:
11. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Acometida eléctrica expuesta Exposición con insectos (abejas) Ruido excesivo
Exposición a altas / bajas temperaturas Humedad Tránsito de Personas / Vehículos
Exposición a lluvias Piso resbalidizo Otros
12. PELIGROS OBSERVADOS

Químicos Presión Descargas Eléctricas Otros:
Productos Inflamables Estado de instalaciones eléctricas Temperatura
Ruido Radiación solar Ergonómico
Vapores o gases Biológicos Vehículos en Movimiento
13. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBLIGATORIO

Arnes de seguridad Chaleco reflectivo Guantes de cuero Protectores auditivos
Careta para esmerilar Equipo de auto contenido Guantes para manejo químicos Respirador media cara
Careta para soldar Gabacha de cuero Lentes de protección Trajes de seguridad
Casco industrial Guantes anti corte Mascarilla de cara completa Zapato industrial
Otros: Barbiquejo
14. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS PARA INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS

Aislar y delimitar área de trabajo Equipo a prueba de explosión Medir % de oxígeno Tierra física
Andamio(s) en buen estado Escaleras en buen estado Proteger rejillas y tragantes Biombos de proteción
Bloqueo de energía Extensiones eléctricas en buen estado Remover materiales inflamables Otros:
Drenar tuberías o tanques Extinguidor a la mano mínimo de 20 libras Vigilante
Solicitar Permiso para usar Marbete máquina en mantenimiento Ventilar el área
servicios auxiliares de planta Medir % de explosividad Equipo de Comunicación (radios)
(electricidad, aire, agua, vapor, y equipo en general)
15. REVISIÓN DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS UTILIZADOS
Andamio Compresor de aire Herramientas manuales Pistola de pintura Sierra circular
Barreno Escalera Manguera Plataforma elevadora Soplete
Carreta de mano Excavadora Máquina para soldar Pulidora Taladro
Cilindro de gases Fresadora Pistola de aire Rotomartillo Torno
Equipo Oxicorte con Manómetros Otros
válvula antiretorno
16. REQUISITOS A CUMPLIR AL FINALIZAR ACTIVIDAD DE TRABAJO O TAREA DE MANTENIMIENTO

Avisar para reinstalar energía eléctrica Comunicar a responsable de área Retirar equipos y/o herramientas
Orden y Limpieza Reportar accidentes e incidentes Retirar instalaciones eléctricas
Comunicar a responsable de Seguridad Industrial Otros:
17. OBSERVACIONES
CUALQUIER TRABAJO PUEDE SER PARALIZADO PARCIAL O EN SU TOTALIDAD, EN CASO DE NO CUMPLIR CON LAS DISPOSICIONES DEL ÁREA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.
18. RECOMENDACIONES
Nota: * Este permiso es válido hasta un máximo de 12 horas

** Al momento de una emergencia o evacuación el PTR queda anulado.
RESPONSABLE DEL TRABAJO/ EJECUTANTE FIRMA RESPONSABLE DEL ÁREA QUE AUTORIZA FIRMA
NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIAS TRASLADAR A PERSONAL A
CENTRO ASISTENCIAL PRIVADO (ESPECIFICAR) SEGURO SOCIAL
Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Página 1 de 24 Versión: 1

Vigente a partir de: oct 2018 gente y gestión
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.PTC.01
TRABAJOS EN CALIENE PÁG. 1 de 1
4. EMPRESA CONTRATADA 5. RESPONSABLE DEL ÁREA 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PETAR EN CALIENTE
8. PERSONA AUTORIZADA A EMITIR PTER 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR / ACTIVIDAD EN CALIENTE 10. N° DE PETAR
11.- OBSERVACIONES IMPORTANTES:

I. Antes de realizar los trabajos en caliente, garantizar que los requisitos fueron apropiados?
II. Se tiene extintor apropiado para cualquier emergencia de incendio en el lugar de trabajo?
III. Ningún trabajo deberá iniciar si no cumple las condiciones requerida en este formulario.
11. OBSERVACIONES IMPORTANTES:
i. Antes de iniciar un trabajo en caliente, garantizar que los requisitos fueron aplicados!
12. TIPO DE TRABAJO EN CALIENTE:
ii. Un extintor de incendio apropiado deberá estar disponíble en el local do trabajo!
iii. El trabajo no podrá iniciarse o deberá ser parado inmediatamente si los requisitos de este formulario no se cumplen/no atendidos!
Descripción de las Actividades
SI NO SI NO
- Corte, Desgaste y Soldar, - Todas las actividades involucran soldadura

- Trituramiento de tuberías de productos químicos, - Tipo de Soldadura:
- Acoplamiento / Instalacioes de tuberías y conexiones,
- Otras actividades involucran llama abierta,
- Otra actividades producen llamas o chispas
14. CHECK LIST DE REQUISITOS Y CUIDADOS: SI NO
Mangueras / Hidrantes en funcionamiento, pueden ser usadas mientras el trabajo es realizado
Sprinklers / Rociadores disponibles, si aplica
Alarmas de incendio (detector de humo, o detector de calor) están activados durante la actividad que realiza
si alarma (detectores de calor y humo) o rociadores necesitan ser desactivados:
Las informaciones de seguridad temporales necesarias fueron hechas? /SESMT / Bomberos / Cia de Seguro):
Equipos de trabajos en caliente (Maquina de Soldar o productores de llam o chispa) está, en buenas condiciones y de acueados, las antorchas tienen válvulas de flujo
Brigasdas de emergencia fue informada

El trabajo se limita al área o equipo especificado en este documento
15. REQUISITOS DE SEGURIDAD DISTANCIA DE 10m: NA SI NO
Todos los materiales combustibles fueron eliminados o protegidos con mantas o placas de metal?
Todas las aberturas en las paredes, piso y canales fueron cerradas o cubiertas adecuadamente?
El piso está limpio libre de polvo, líquidos, grasas o cualquier otro producto inflamable?
Pisos de materiales combustibles fueron humedecidos, cubiertos con arena o mantas resistentes al fuego?
16. REQUISITOS DE SEGURIDAD PARA ACTIVIDADES EN ATMOSFERAS EXPLOSIVAS: ( X ) NA NA SI NO
Todos los materiais combustíbles, vapores, gases, líquidos, depósitos deribados de petróleo fueron eliminados?
Elementos que confornam una atmosfera explosiva fueron retirados (polvo, gases, vapores)?
El área está bien ventilada (Natural o forzada)?
Tanques o Equipos enclausurados que contienen productos combustibles fueron drenados, vaciados y limpios, o están con ventilación forzada continua?
Interruptores e instalaciones eléctricos están adecuados, bloqueados e identificados?
La ausencia de vapores / gases / polvo fué verificado por un medidor de gases adecuado?
17. REQUSITOS PARA TRABAJOS EN PAREDES Y TECHOS: ( X ) NA NA SI NO

La actividad está siendo realizada en local seguro y libre de material combustible;
as partes eléctricas están aisladas en buenas condiciones ( paredes metálicas en buenas condiciones, sin partes de aislamiento sueltas o expuestas).
Combustibles del otro lado de las paredes fueron retirados;
No existe la conducción de calor para otras áreas.
18. ORGANIZACION: BRIGADA DE EMERGENCIA / MONITORAMIENTO DEL ÁREA DE TRABAJO EN CALIENTE: NA SI NO
Ejecutantes estarán dotados de extintores de incendio apropiados (polvo químico o CO2)?
Brigadista del área , extintores, alarmas en atendimiento a la ocurrencia de incendio.
Área será acompañada por brigadista por un período mínimo de 1 hora después del trabajo finalizado;
Necesário la división de los brigadistas en los sectores:
Sector: Brigadista:
Sector: Brigadista:
Sector: Brigadista:

Sector: Brigadista:

7. ORGANIZACIONAL: OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS A SER TOMADAS NA SI NO
Todos los requisitos correspondientes a Espacios Confinados son observados;

Requisitos específicos para espacios confinados son necesários; (completar formulário específico);
Es necesária la ventilación para remover humos del área;
Los Equipos de Protección Individual están disponibles y siendo utilizados.
8. BLOQUEO DE ENERGIA (LOTO): NA SI NO

Ejecutado conforme procedimiento de PTER General.
Existe exigencia de bloqueo de energia adicional;
Especificar procedimento:
9. RESPONSABILIDADE EN EMERGENCIA: NA SI NO
Procedimiento de Comunicación en caso de incendio / emergencia:
Ruta de evacuación es conocida por todos los ejecutantes;
Teléfono / Extensión de emergencia es conocida por todos los ejecutantes;
El Plano de acción emergencia es bien entendido por todos;

Sistemas de Comunicación de Respuesta a Emergencia están funcionando.
Lista de procedimentos de emergencia existentes y está disponible para uso;
Oros: Especificar:
10. GERENCIAMENTO / APROBACION DE PERSONAL AUTORIZADO:

Los requisitos de seguridad del presente permiso de trabajo en caliente están plenamente cumplidos para las actividades descritas anteriormente, y todas las medidas correctivas y preventivas son totalmente
cumplidas. Todas las personas involucradas en el trabajo están informadas y siguen los requisitos de este permiso de trabajo.
DIA MES AÑO

Fecha:
Datos y firma (Quien autoriza el PETAR) Jefe SSOMA/PDR / SST Responsable de la actividad (Nombre y Firma) Responsable del área de turno (Nombre y Firma)
11. PERSONA(s) RESPONSABLE(s) QUIENES REALIZARAN EL TRABAJO EN CALIENTE:

Fui informado sobre las EXIGENCIAS y RECOMENDACIONES de seguridad a seguir para realizar el trabajo en caliente, descritas en el presente permiso de trabajo.
Nombres y apellidos Función Empresa Firma

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.PTA.01

TRABAJOS EN ALTURA PÁG. 1 de 1
DIA MES AÑO
4. EMPRESA CONTRATADA 5. RESPONSABLE DEL ÁREA 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PTER EN ALTURA
8. PERSONA AUTORIZADA A EMITIR PTER 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR / ACTIVIDAD EN ALTURA 10. No.DE PTER GENERAL

I. Antes de comenzar cualquier trabajo en altura, garantizar que todas las precauciones fueron tomada
II. Este permiso de trabajo deberá ser llenado y firmado por una persona autorizada de cbc
III. El trabajo no podrá iniciarse o deberá ser parado inmediatamente si los requisitos de este formulário no fueron atendidos.
11. POTENCIALES RIESGOS (Favor identificar los aplicables): SI N/A
A Trabajo en Techos
NOTA: SI LA RESPUESTA FUERA “NA”: Pase para el Campo N. 12. SI LA RESPUESTA ES “SI” MARQUE LAS OPCIONES QUE CORRESPONE
B Flujo Anexo 19 – Requisitos para trabajos en techos están atendidos?
C Claraboya sin tapa o protegida;
D Accesos para subir y descender inadecuados;
E Aberturas en el techo sin señalizar o sin aislamiento;
F. Espacios para ventilación desprotegidos, sin senalización o expuestos;
G Tuberías expuestas sin señalización o protección adecuada;
H Caídas de objetos en altura;
I Tuberías expuestas sin señalización o protección adecuada;
J Cables eléctricos arriba de la cabeza sin protección;
K Estructuras arriba de la cabeza expuesta, sin senalización o protección;
L Condiciones climáticas adecuadas;
M Otros riesgos pontenciales:
12. METODO DE ACCESO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN (Por favor, indicar) SI N/A

A Análisis Preliminar de Riesgo adecuado para las actividades; (anexar al permiso de trabajo)
B Proyecto / esquema de montaje de Andamio existente;
C Escaleras móviles adecuadas (identificadas y señalizadas de acuerdo con el inventario)?
D Escaleras Fijas inspeccionadas y adequadas?
E Protecciones de los aleros en la altura adecuada y con senalización de distancia mínima de 2m?
F Plataformas elevatórias adecuadas y con check list llenado?
G Canastillas de elevación para camiones y grúas con documentación y laudos adecuados;
H Sillas suspendidas de acuerdo con la legislación local;
I Guarda cuerpos apropriados;
J Rodapié apropiado;
K Redes de protección instaladas y adecuadas;
L. Plancha metálica o madera disponible;
M Cinturón de Seguridad adecuados y con certificación;

N Botas de seguridad adecuadas;
O Placas de Señalización y aislamiento instaladas de manera adecuada;
P Puntos de Anclaje existentes e instalados conforme declaración de método;
Q Puntos de Anclaje existentes e instalados conforme declaración de método;
R Otros riesgos potenciales:
13. ESCALERAS/ GRADAS/ ACCESOS A ESCALERAS: Caso no sea utilizadas: ( ) NA SI N/A

Las EXIGENCIAS abajo mencionadas deberán ser observadas para USO DE ESCALERAS:
A En buenas condiciones de trabajo sin suciedad de aceites, grasas, tintas, materiales resbaladisos?
B Segura en relación o apoyo de la base y de la punta, antiderrapante instalado en la escalera?
C La escalera está a distancia segura de las redes eléctricas?
D Cualquier equipo / herramienta es elevada fijada a una cuerda e izada separadamente?
E Escaleras próximas a pasos peatonales/vehículos están señalizadas y protegidas?

F Escaleras de abrir están trabadas adecuadamente antes de su uso?
G Escaleras extensibles poseen acoplamientos y transpaso adecuados?
H La escalera ultrapasa 1 metro arriba del punto de apoyo superior.

SI N/A
14. PLATAFORMA ELEVATORIA: Caso no sea utilizados: ( X ) NA
Las EXIGENCIAS abajo deberán ser observadas:
A Equipos utilizados están inspeccionados y aprobados por persona competente?
B Las personas que van ejecutar las actividades están entrenadas y calificadas adecuadamente?
C El tránsito de personas y peatones del local de la ejecución estan señalizados?
D El sistema de protección contra caídas está disponíble?
E Los Arnés de Seguridad y lineas de vida con amortiguador de impacto fueron inspecionados?
F Equipos de protección individual están adecuados?

G Existe distancia segura de las redes eléctricas?
H Distancia segura de 5m contra impactos em la movimentación aérea adecuada?
I Equipos y Herramientas presas de formas seguras para evitar caída?
15. ANDAMIOS: Caso no sea utilizados: ( X ) NA SI N/A
15.1. MONTAJE DE ANDAMIOS GENERAL:

A La montaje atiende distancia segura da red eléctrica?
B El acceso es realizado por escalera fija al andamio?
C Las planchas / tablas tienen 2,5 centímetros de espesor y espacios máximos de 2 metros?
D Las planchas / tablas están fijas?

E La madera empleada en la tabla es de buena calidad, seca, sin rajaduras?
F El piso de Las planchas / tablas, cubre todo el largo del andamio y no deja espacios entre planchas /tablas?
G Andamio nivelado con zapata para transmisión de la carga al suelo o cuando esta equipado con ruedas, ellas están en buenas condiciones y trabadas antes del
acceso de los ejecutantes?
H Andamio anclado a la estructura fija a cada 3m y contraventado conforme esquema de montaje?
I Andamio no trasladado con personas arriba?
J Los equipos, materiales y herramientas no están sueltos sobre el andamio?

K Los izajes de materiales son realizados por cuerda y polea?
L Las piezas no son lanzadas en caída libre?
M Las actividades no son realizadas con lluvia o viento fuerte?
N Los ejecutantes de la tarea estan con certificado de salud y fué verificada la presión arterial?
O Los servicios siempre deben ser ejecutados por un mínimo de dos personas?
P Áreas con tránsito de personas están aisladas por el riesgo de caída de objetos?
15.2. MONTAJE DE SUSPENSOS (ANDAMIOS COLGANTE)

Q Los cables de suspensión están armados de acuerdo con el proyecto?
R Los andamios están soportados por vigas en balance, de acuerdo con el proyecto?
S Los cables de acero de suspensión están protegidos contra fricción cuando se ponen en contacto con los bordes?
T Los cables de suspensiónno poseen oxidación, ruptura de hilos, o deformaciones permanentes?
U Los cables de soporte no presentan emendaduras?
V La silla suspensa tiene certificación de aprobación?
16. MEDIDAS PREVENTIVAS: SI N/A

A Señalización, aislamientos y barreras de Seguridad están adecuadas?
B Medidas Especiales:
17. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVOS SI N/A

Los equipos de protección Individual y Colectivos que deberán ser utilizados:
A Lineas de vida, estructura adecuadas con puntos de anclaje y sistema de protección contra caída adecuada de acuerdo con la declaración de método?
B Arnés con doble línea de vida con amortiguador de impacto?

Lentes de Protección Contra Impacto;
C Otros:
D Guantes de Cuero; Otras:
E Casco con barbiquejo;
F Botas de seguridad;
G Otros (Especificar):
18. GERENCIAMENTO / APROBACION DE PERSONAL AUTORIZADO: SI N/A

A Los requisitos de trabajo en altura se cumplen plenamente al realizar las actividades descritas?
B Todas las exigencias de este permiso de trabajo son totalmente atendidas?

C Todas las personas involucradas em el trabajo fueron informadas?
DIA MES AÑO
Fecha:
Nombres y apellidos Función Firma Presión arterial Firma del servicio médico

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.PTEC.01

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADO PÁG. 1 de 1
4. EMPRESA CONTRATADA 5. RESPONSABLE DEL ÁREA 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PTER EN EC
8. PERSONA AUTORIZADA A EMITIR PTER 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR / ACTIVIDAD EN EC 10. No.DE PTER GENERAL

i. Antes de comenzar cualquier trabajo en altura, garantizar que todas las precauciones fueron tomadas!
ii. Este permiso de trabajo deberá ser llenado y firmado por una persona autorizada de cbc.
iii. El trabajo no podrá iniciarse o deberá ser parado inmediatamente si los requisitos de este formulário no fueron atendidos.
12. PROCEDIMIENTOS A SER CONTEMPLADOS ANTES DE LA ENTRADA:
Prueba inicial de atmosfera: hora Prueba despues de ventilación e isolamento: hora
Medir % Oxigeno (> 19,5% ou < 23,0%) Medir % Oxigeno
Medir % Explosividad (= 0%) Medir % Explosividad
Medir % Inflamabilidad (<5%) Medir % Inflamabilidad
Medir % Gases y vapores tóxicos (PPM) Medir % Gases y vapores tóxicos
Medir % Polvo, humos y nieves tóxicas (mg/m³) Medir % Polvos, humos y nievoas tóxica
Obs. En caso algún parametro exigido esté fuera de especificación deberán ser aplicadas medidas de control, antes del inicio de trabajo.
13. POTENCIALES RIESGOS (Favor identificar los aplicables): SI NO

A La concentración de oxígeno es menor al 19,5% o mayor al 22% de oxigeno por volumen ?
B Hay presencia de gases, humo, vapor o polvos peligrosos / inflamables / explosivos?

- Gases de combustión o monóxido de carbono que entren al espacio confinado si este espacio esta debajo del suelo y cerca de áreas donde están operando
motores de vehículos;
- Presencia de gas natural, metano, H2S (cloacas y Planta de Tratamiento de Efluentes);
- Sistemas automáticos de extinción de fuego que usen concentraciones peligrosas de gases tóxicos;
C SI Existe la posibilidad que el espacio confinado sea repentinamente llenado por líquidos o sólidos?
14. EVALUACIÓN DE RIESGOS: SI NO

A Análisis Preliminar de Riesgo adecuado para las actividades; (anexar al permiso de trabajo)
B Todas las líneas hacía el espacio confinado (que contengan materiales inertes, tóxicos, inflamables, corrosivos, etc) fueron cerradas o desconectadas
y separadas antes de entrar (aislación adecuada) ?
C Los cilindros de gases para soldadura son almacenados y correctamente asegurados fuera del espacio confinado.
D No es necesario ventilación suplementaria?
E Los sistemas automáticos de apagado de fuego desactivados?
Evaluación del riesgo por el arranque accidental de equipos o sus partes
F Los impulsores, agitadores, u otras partes u equipos móviles, dentro de espacios confinados, fueron apagados, estan bloqueados y etiquetados?
Evaluación de riesgo por la presencia de residuos riesgosos o peligrosos
G El espacio confinado se encuentra completamente limpio?
Evaluación de riesgo de electrocución
H El aislamiento es adecuado?
I Se necesitara equipo extra de alto voltaje?
J Existe riesgo de disminución o aumento repentino de la Temperatura?
K Existe iluminación adecuada?
L Existe riesgo de caída?
M Fueron establecidas las técnicas o acuerdos de comunicación previos al ingreso?
N. Fue verificado si la entrada al estacio confinado tiene el tamaño suficiente para permitir entrar y salir facilmente y proveer ayuda en caso de
emergencia ?
15. MEDIDAS PREVENTIVAS:
SI NO
A Señalización, aislamientos y barreras de Seguridad están adecuadas?
Evaluación de los materiales de trabajo y herramientas
B Las herramientas no generan chispas, la iluminacion es a prueba de explosión en atmósferas inflamables o potencialmente explosivas?
C Los equipos utilizados son de bajo voltaje?

Todos los trabajadores que realizarán el trabajo estan adecuadamente informados y capacitados en cuanto a las tareas a llevar a cabo, los riesgos de los
D espacios confinados y las precauciones en caso de emergencia?
E El local deberá ser drenado?
F El local deberá ser lavado?
G El local deberá ser purgado?
H Deberá ser inyectado gás inerte?
I Medidas Especiales:
I.1
I.2
I.3
16. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVOS SI NO
Los equipos de protección Individual y Colectivos que deberán ser utilizados:
A Lineas de vida, estructura adecuadas con puntos de anclaje y sistema de protección contra caída adecuada de acuerdo con la declaración de método?
B Arnés con doble línea de vida con amortiguador de

impacto?
C Lentes de Protección Contra Impacto; Otros:
D Guantes de Cuero; Otras:
E Casco con barbiquejo; SI NO

SI NO
F. Botas de seguridad; Bota de PVC
G Protección respiratoria; Máscara con filtro
H Conjunto Autónomo; Traje de Tyvek
I Otros (Especificar):
17. EVALUACIÓN DE RESCATE EN CASO DE EMERGENCIA SI NO

A Hay un empleado vigia apropiadamente entrenado y equipado para llevar adelante la emergencia?
B Esta preparado el Arnes de rescate?
C Esta preparado el aparato de respiración para rescate de emergencia?
D Existe algún sistema de alerta?
18. GERENCIAMENTO / APROBACION DE PERSONAL AUTORIZADO: SI NO

A Los requisitos de trabajo en espacio confinado se cumplen plenamente al realizar las actividades descritas?
B Todas las exigencias de este permiso de trabajo son totalmente atendidas?
C Todas las personas involucradas em el trabajo fueron informadas?
DIA MES AÑO

Fecha:
La entrada no puede ser permitida si algun campo no fuera completado o contenga la marca en la columna “NO”.
La falta de monitoramiento contínuo de la atmosfera en el interior del espacio confinado, alarma, orden de Vigia o cualquier situación de riesgo a la seguridad de los trabajadores, implica el abandono inmediato del
área.
Cualquier salida de todo el equipo por cualquier motivo implica la emisión de nuevo permiso de entrada.
Este permiso de entrada deberá estar expuesto en el local de trabajo hasta su término. Despues del trabajo, este permiso deberá ser archivado junto a seguridad de trabajo.
19. PERSONAS EJECUTANTES DE LAS ACTIVIDADES EN ALTURA:
Nombres y apellidos Función Firma Presión arterial Firma del servicio médico

Gente & Gestión - Pilar SSO
Formato Permiso de trabajo en Riesgo y ARO
Descripción breve del trabajo:
Área/Sector: Fecha de inicio: Tiempo estimado

fuera de servicio
o El formulario de manejo del cambio fue iniciado Si - No
Alguna de los siguientes sistemas de seguirdad quedara fuera de servicio? Escribir la accion contingente mientras el equipo está fuera de servicio
o Ventilación de la sala
o Enclavamientos de seguridad (Switch de nivel, presostatos, termostatos, etc)
o Válvulas de seguridad
o Controles de proceso en equipos con NH3
o Hidrolizador / Venteo de valvula de seguridad
o Sensores de amoniaco
Los contratistas recibieron inducción de seguridad especifica sobre los riesgos relacionados al amoniaco y su rol en caso de emergencia Si - No
Antes de la despresurización y/o vaciado de un equipo/linea lo siguiente es Mandatorio.
Especifique las líneas y equipos que serán vaciados: Verificacion

cumplimiento en
campo
El responsable de seguridad de planta a sido notificado del trabajo a fin de que los miembros de la brigada de emergencia estén en conocimiento
El área afectada se ha delimitado claramente
Se ha verificado que estén operativas las duchas y lava ojos cercanos
La ventilación es adecuada para el trabajo a realizar
Se cuenta con un manovacuametro / manometro en funcionamiento instalado en las líneas/recipientes a vaciar
Existe una cartelera accesible para todos en el area de trabajo con el listado de tareas a realizar y los responsables.
Incluye desde operaciones de bloqueo - vaciado inicial hasta habilitación final. Incluyendo cualquier personal de supervision permanente (propio o tercero)
Se han señalizado en el campo las válvulas de bloqueo y las mismas estan correctamente bloqueadas
Se han señalizado los puntos de purga necesarios y suficientes para asegurar que no quede atrapado aceite, amoniaco liquido/gaseoso
Todos los involucrados han sido informados de la señalización correspondiente.
Se ha definido el procedimiento especial de vaciado que indique como trasvasar o evaporar el liquido antes de iniciar el vaciado de gas.
Se ha entregado a los operadores / terceros que realizaran la maniobra las mascaras correspondientes en buen estado.
En caso de ser un tercero se designo personal de planta que supervisara la tarea en forma permanente.
Firma del Coordinador de mantenimiento Responsable del Trabajo Fecha y Hora
Luego del vaciado y antes de comenzar el trabajo

Se ha verificado la ausencia de amoniaco en el equipo/linea
Utilizando vacio se mantuvo el mismo por lo menos en -0,4 bar rel durante 30 minutos sin apoyo de la bomba.
Utilizando hidrolización se inyecto aire/nitrogeno verificando en todos los puntos de purga la salida de aire/nitrogeno
El responsable de HSMA designado verificó las condiciones de campo sin encontrar observaciones
Firma del Coordinador de mantenimiento Firma del responsable de seguridad Fecha y Hora
Tarea hasta 5 dias consecutivos sobre el mismo equipo es obligatorio verificar los items al inicio y final de cada día
El equipo/linea inicial del trabajo se encuentra despresurizado
Los comandos electricos y valvulas de corte permanecen bloqueados con su correspondiente identificación
Se ha actualizado la cartelera del área indicando el estado de avance de los trabajos en la cartelera
Las contingencias tomadas incialmente en caso de falta de algun sistema de seguridad estan vigentes y operativas
El area esta correctamente delimitada, libre de obstaculos y limpia
Se encuentra el tecnico de seguridad si fue requerido en el permiso de trabajo
Hora Inicio de Actividades Hora fin de Actividades Fecha
Operador: Contratista: Operador: Contratista:




Chequeo final antes de volver a operación Verificacion

cumplimiento en
campo
Se ha entregado a los operadores / terceros que realizaran la maniobra las mascaras correspondientes en buen estado.
En caso de ser un tercero se designo personal de planta que supervisara la tarea en forma permanente.
Se ha verificado la estanqueidad en el equipo/linea
Utilizando vacio se mantuvo el mismo por lo menos en -0,4 bar rel durante 30 minutos sin apoyo de la bomba.
Utilizando Aire/nitrogeno se mantuvo presurizado el sistema por 30 minutos controlando fugas en los puntos de unión mediante esponja jabonosa
Todas las valvulas intermedias (NO BLOQUEO) fueron abiertas

Se señalizo la valvula de gas que se utilizara para represurizar el sistema
Una vez presurizado la misma persona que realiza la maniobra sacara los bloqueos restantes y habilitara el equipo
Se verifico que los sistemas de seguridad intervenidos estan funcionando
Firma del Coordinador de mantenimiento Firma del responsable de Seguridad Fecha y Hora
Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Versión: 1

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.ARO.AM.01
ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL PÁG. 1 de 1
AGUA MUNDO TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN:
ANÁLISIS DE RIESGO OPERACIONAL
SECTOR: PUESTO DE TRABAJO :
FECHA DE EJECUCIÓN: EJECUTADA POR: VERIFICADA POR:
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas al mismo nivel y a diferente nivel, manipulación de herramientas manuales, asfixia, ahogamiento, falta de oxigeno, exposición a gases.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de maniobra, casco con barbiquejo, ropa reflectiva, lentes de seguridad.
PELIGROS POTENCIALES O
PASOS BÁSICOS DE LA TAREA MEDIDAS CORRECTIVAS RECOMENDADAS FOTOS (Opcional)
EXISTENTES
Terraza Filtración
*Comunicar a las personas involucradas de CBC. ( supervisor de

área y Al Sistema Gestión de Seguridad).
Llenar el PTER y entregar al liberador.
Llenar el ARO sobre la tarea especificay leerlo al personal
*Caídas a diferentes niveles
involucrado, hacer firmar a los involucrados.
*Exposición de Ruido
*Llevar las herramientas a la zona de trabajo.
1.- Preparar área de trabajo *Inhalación de polvo.
*Para desplazarse por las áreas de planta hágalo con cuidado y
*Atropello o golpes con
respetando la señalización y líneas peatonales, cuidado con el
vehiculos.
tránsito de montacarga.
* En todo momento mantener las 5S´s del lugar, utilice respirador
para polvo.
* Aislar zona de trabajo.
*Medir presión arterial del personal que realizará los trabajos de

espacio confinado en Tópico.
*Delimitar y/o señalizar area de trabajo.
*Capacitación de trabajos en
espacio confinado.
* Caídas al mismo nivel.
* Revisión de arnés para el descenso y ascenso.
* Fracturas, golpes y lesiones.
*Resbaladizos:
*Concentración en los trabajos por pisos humedos de tanque.
torseduras, fracciones.
2. Instalación de Trípode y Poleas.
* Exposición a
*Inspección de trípode y poleas; Armado y
Trípode y
uso correcto de trípode y poleas con cables en buen estado.
*Exposición a Zancudos por
Humedad.
* Uso de Repelente contra Zancudos.
*Uso de EPP: Botas para agua; Protectores auditivos, guantes de

hilo y/o badana, protector de media cara con filtros, ropa de trabajo
reflexiva , botas de seguridad, casco con barbiquejo, lentes de
seguridad,
*Personal capacitado en utilización de equipos de medición de

gases.
*Mantener la 5S en todo momento.
Concentración cuando se realice la medición tener en cuenta que la
persona puede caer a la parte baja del EC:
*Caidas al mismo nivel y
*Los equipos en movimiento deben ubicarse de tal manera que no
diferente nivel.
exista el contacto con el personal que está realizando la tarea.
*Contacto con tripode.
*Contar con estensiones eléctricas estandarizadas.
3. Preparación de Espacio confinado. * Fracturas, golpes y lesiones.
*Antes de ingrasar al EC, se debe de realizar las mediciones
*contacto con equipos en
correspondiente con el equipo de medición de gases, con la
movimientos.
finalidad de tener la certeza que no exista gases en el ambiente del
*Contacto con energía eléctrica.
EC.
En caso existieran gases en el ambiente se tiene que instalar un
soplador o extractos dirigido hacia el EC. con la finalidad de extraer o
retirar los gases existencia, luego continuaremos midiendo los gases
hasta obtener parámetros optimos de trabajo.
en EC e ingresar a la paza con equipo anti caídas y por medio del

tripode instalado, siempre debe estar sujeto al tripode.
*Medir presión arterial en el tópico del planta, a todo el personal
involucrado en el trabajo.
* Caídas al mismo nivel y
diferente nivel del area de Poza
de Agua.
* Fracturas, golpes y muerte
*Concentración en los trabajos por pisos
*Exposición a
humedos de tanque.
Humedad - piso resbaladizos:
Afectación al oido y ojos,
*Uso de detector de gases y linterna.
4. Ingreso de personal a poza sistema respiratorio, irritación.
*Uso de Indumentaria contra humedad.
* Uso de Repelente contra Zancudos, previo al
*Exposición a oxigeno limitado:
ingreso al area de Poza de agua.
mareos, irritación.
*Exposición a gases: desmayos,
*Uso de EPP: Botas para agua; Protectores auditivos, guantes de
muerte.
hilo y/o badana, protector de media cara con filtros para gases, ropa
*Exposición a Zancudos
de trabajo reflectiva, zapatos de seguridad, casco con barbiquejo,
por Humedad.
lentes de seguridad, equipos contra caídas y sogas.
*En caso de emergencia el funcionario tendra que ser retirado del EC
por medio del tripode y se solcitará la asistencia del médico o
enfermera de turno.

Página 11 de 24
*Mantener a prevencionista con la medición constante de gases y
oxigeno.
*Caidas al mismo nivel y a
*Concentración al realizar la tarea.
diferente nivel.
*Mantener las 5S en todo momento.
*Contacto con herramientas.
*Contar con herramientas estandarizadas previa revisión.
*Levantamientos de cargas.
5. Desmontaje de tubería succión. *Realizar pausas activas.
*Movimiento repetitivo.
*Personal que se encuentra en parte interna de la poza, cada un
*Exposición a gases.
determinado tiempo saldrán del espacio confinado (15 min.).
*Exposición a sancudos.
*Uso de epp: Botas de jebe, casco con barbiquejo, mascara de
*Falta de oxigeno.
media cara con filtro para polvos y gases, ropa de trabajo, protector
*Contacto con gases.
solar.
*Capacitar al personal en realización de limpieza.

*Pintar los desniveles.
*Caidas al mismo nivel. *Concentración al realizar la lipieza.
3.Realización de limpieza por finalización de tarea. *Manipulación de herramientas. *Contar con herramientas de limpieza estandarizadas.
*Inhalación de polvo. *Inspección de herramientas de limpieza.
*Uso de EPP: Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, casco,
guantes de maniobra, respirador para polvo.
Retirar Señalizacion, materiales de trabajo
CARGOS FIRMAS NOMBRE Y APELLIDO

Responsable del Trabajo
Responsable de SSO Planta
Responsable SSO Contratista
Responsable del área donde se ejecuta el trabajo

Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: reapriete de pernos de los RACK.
SECTOR: Operaciones y
PUESTO DE TRABAJO : Mecánico
Servicios
FECHA DE EJECUCIÓN:
EJECUTADA POR: VERIFICADA POR: Fredy Nole / Alfonso Burneo (Responsable SSO)
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas al mismo nivel, contacto con herramientas manuales, ergonómicos.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de cuero, careta de soldar, mandil de soldar, mascara con filtros para humos, escarpines.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Contar con herramientas estandarizadas, no utilizar herramientas hechizas.

*Capacitación en manipulación de herramientas manuales.
*Verificar que las herramientas se encuentren en buen estado y
estandarizadas.
*Manipulación de herramientas
*mantenimiento preventivo a vehículos.
manuales.
*Capacitación en operación de vehículos.
*Caídas al mismo nivel
*Concentración al desplazarse.
2.- Reaprite de pernos de RASK.. *Sobreesfuerzos lumbar.
*Check lista de montacarga.
*Movimientos repetitivos(manos).
*Contacto con vehículos en
*No se debe sobrepasar el peso para levantar cargas 25 kg.
movimiento.
Aplicar técnicas ergonómicas y pausas activas.
*Uttiizar
epps: Lentes de protección, casco con barbiquejo, zapatos de seguridad,
guantes de maniobra, ropa reflextiva.


Responsable del Trabajo Victor Rodriguez
Responsable de SSO Planta Fredy Nole / Alfonso Burneo
Responsable SSO Contratista Victor Rodriguez

Ejecutantes Victor Rodriguez

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Independizar tubo de aire alta presión para evitar vibración.
SECTOR: Soplado PUESTO DE TRABAJO : Mecanicos y soldadores.
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas a diferente nivel y al mismo nivel, inhalación de humos y vapores, proyección de partículas calientes, Manipulación de herramientas manuales.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de maniobra, casco con barbiquejo, ropa reflectiva, lentes de seguridad, equipo anti caidas completo.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Aislar la zona e instalar biombos para evitar que el personal que transita
cerca tenga contacto con la intensidad luminosa, o las partículas proyectadas.
Trabajar en áreas libres o ventilado.
*Contacto con partes calientes.
*Capacitación en los tipos de soldadura a utilizar.
*Proyección de partículas.
*Capacitación en uso de equipos manuales.
*Cortes con amoladora.
*Contar con extintor de PQS cerca de la actividad a realizar.
*Inhalación de humos metálicos.
2.- Preparar material para instalación *Señalizar los desniveles, concentración al desplazarse.
*Caidas al mismo nivel.
*Realizar pausas activas.
*Incendios.
*Instalar biombos para evitar afectar a los que transitan por la zona.
Proyección de partículas.
*Resanar las losas y señalizar los desniveles.
*Carga física de posición.
*Utilización de EPP: Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, casco,
protectores auditivos, careta de esmerilar, respirador.
*Los protectores para soldar debe ser: Polainas, casaca de cuero, guantes de
cuero, capuchas.
*Capacitación en trabajos en altura.

*Medirse la presión antes de iniciar el armado de andamio.
El andamio tiene que estar certificado y utilizar todos sus elementos en el
armado.
*Andamio se sujetará a cualquier columna que lo permita.
*Evitar pararse sobre las barandas o salir fuera del andamio.
*Caídas al mismo y distinto nivel.
*Resbalones y tropiezos.
*Evitar colocar herramientas o accesorios en la plataforma donde se va a
*Manipulacion de herramientas
trabajar.
manuales
*Siempre mantener la concentración, no se distraiga.
*Caída de objetos.
3.Montaje de andamio.
*Movimientos repetitivos (manos).
*La puerta de la plataforma debe estar cerrada en todo momento.
*Cada rueda debe tener su respectivo freno.
*Posturas forzadas (espalda)
*Las diagonales deben estar completos al finalizar el montaje del andamio.
*Ruidos elevados
*Utilizar técnicas ergonomicas para levantamientos de barandas.
*Utilizar soga para escenso y descenso de objetos.
*Utilizar sistema de protección contra caidas previa inspección de sus
elementos y evaluación de la altura..
*Utilizar EPP: Casco con barbiquejo, zapatos de seguridad, guantes de
maniobra, lentes de seguirdad.

Página 14 de 24
*Bloquear y etiquetar la tubería de aire que se va anclar.
*Los trabajos se realizaran con andamios certificados e inspeccionados, en la
cual será sujetado a la estructura.
*El personal se anclara en los tijerales existentes en el área.
*Personal capacitado en altura y seguir las pautas de uso correcto de
*Caidas a diferente nivel. andamios y herrramientas.
*Caidas al mismo nivel. *Concentración en las tarea.
*Movimientos repetitivos. *Señalizar y aislar área donde se va a ejecutar la tarea.
4.- Anclar tubos en piso y tubo de alta.
*Manipulación de herramientas *Los desniveles serán señalizados.
manuales. *Realizar pausas activas.
*Ruidos elevados *Contar con herramientas estandarizadas y en buen estado, previa
inspección.
*Uso de epp: Guantes de maniobra, arnes anticaidas, bloque retractil, casco
con barbiquejo, lentes de seguridad, zapatos seguridad, protector auditivo.
*Capacitación en trabajo en altura.

*Caídas a distinto nivel. *Evitar colocar herramientas o accesorios en la plataforma donde se va a
*caidas al mismi nivel. trabajar.
*Resbalones y tropiezos. *Evitar distracciones.
*Manipulacion de herramientas *Evitar pararse sobre las barandas del andamio.
5.Desmontaje de andamio. manuales (martillo). *Utilizar técnicas ergonómicas para el descenso de barandas, utilizar sogas.
*Caída de objetos. *Movimientos *Mantenga las 5S.
repetitivos (manos). *En todo momento existira un vigilante prevencionista.
*Posturas forzadas (espalda) *Utilizar EPP: Casco con barbiquejo, zapatos de seguridad, guantes de
*Ruidos elevados maniobra, lentes de seguirdad, protector auditivo.


Responsable SSO Contratista NA

Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Eliminar fugas de agua.
SECTOR: Soplado PUESTO DE TRABAJO : Mecanicos y albañiles.
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas a diferente nivel y al mismo nivel, manipulación de herramientas manuales.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de maniobra, casco con barbiquejo, ropa reflectiva, lentes de seguridad, equipo anti caidas completo.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Capacitación en trabajos en altura.

*Medirse la presión antes de iniciar el armado de andamio.
El andamio tiene que estar certificado y utilizar todos sus elementos en el
armado.
*Andamio se sujetará a cualquier columna que lo permita.
*Evitar pararse sobre las barandas o salir fuera del andamio.
*Caídas al mismo y distinto nivel.
*Resbalones y tropiezos.
*Evitar colocar herramientas o accesorios en la plataforma donde se va a
*Manipulacion de herramientas
trabajar.
manuales
*Siempre mantener la concentración, no se distraiga.
*Caída de objetos.
2.Montaje de andamio.
*La puerta de la plataforma debe estar cerrada en todo momento.
*Cada rueda debe tener su respectivo freno.
*Posturas forzadas (espalda)
*Las diagonales deben estar completos al finalizar el montaje del andamio.
*Ruidos elevados
*Utilizar técnicas ergonomicas para levantamientos de barandas.
*Utilizar soga para escenso y descenso de objetos.
*Utilizar sistema de protección contra caidas previa inspección de sus
elementos y evaluación de la altura..
*Utilizar EPP: Casco con barbiquejo, zapatos de seguridad, guantes de
maniobra, lentes de seguirdad.
*Los trabajos se realizaran con andamios certificados e inspeccionados, en la

cual será sujetado a la estructura.
*El personal se anclara en los tijerales o columnas existentes en el área.
*Personal capacitado en altura y seguir las pautas de uso correcto de
andamios.
*Concentración en las tarea.
*Caidas a diferente nivel.
*Señalizar y aislar área donde se va a ejecutar la tarea.
*Caidas al mismo nivel.
*Los desniveles serán señalizados.
*Movimientos repetitivos.
3.- Reparación en canalestas y tubos de drenaje. *Realizar pausas activas.
*Se trabajará con herramientas inalámbricas.
manuales.
*Contar con herramientas estandarizadas y en buen estado, previa
*Ruidos elevados
inspección, no se debe de contar con herramientas hechizas.
*Aislar equipos e instalar protector antiruidos.
*Uso de epp: Guantes de maniobra, arnes anticaidas, bloque retractil, casco
con barbiquejo, lentes de seguridad, zapatos seguridad, protector auditivo.

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*Capacitación en trabajo en altura.
*Caídas a distinto nivel. *Evitar colocar herramientas o accesorios en la plataforma donde se va a
*caidas al mismi nivel. trabajar.
*Resbalones y tropiezos. *Evitar distracciones.
*Manipulacion de herramientas *Evitar pararse sobre las barandas del andamio.
4.Desmontaje de andamio. manuales (martillo). *Utilizar técnicas ergonómicas para el descenso de barandas, utilizar sogas.
*Caída de objetos. *Movimientos *Mantenga las 5S.
repetitivos (manos). *En todo momento existira un vigilante prevencionista.
*Posturas forzadas (espalda) *Utilizar EPP: Casco con barbiquejo, zapatos de seguridad, guantes de
*Ruidos elevados maniobra, lentes de seguirdad, protector auditivo.


Responsable del Trabajo Manuel Alamo

Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Cambiar vávula
SECTOR: Línea 2 PUESTO DE TRABAJO : Mecánico
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas al mismo nivel, contacto con herramientas manuales, ergonómicos.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de maniobra, casco con barbiquejo, lentes de seguridad, protector auditivo.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Bloquear y etiquetar linea de agua.

*Contacto con agua. *Verificar que las herramientas se encuentren en buen estado y
*Manipulación de herramientas estandarizadas.
manuales. *mantenimiento preventivo a vehículos.
*Caídas al mismo nivel *Capacitación en operación de vehículos.
2.- Cambio de válvula. *Sobreesfuerzos lumbar. *Concentración al desplazarse.
*Movimientos repetitivos(manos). *Check lista de montacarga.
*Contacto con vehículos en *Señalizar área ruidos elevados y aislar equipos.
movimiento. *No se debe sobrepasar el peso para levantar cargas
*Ruido elevados. 25 kg. Aplicar técnicas ergonómicas y pausas activas.
*Uttiizar epps: Lentes de protección, casco con barbiquejo, zapatos de

seguridad, guantes de maniobra, ropa reflextiva, protector auditivo.



Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Eliminar fuga de agua de filtro
SECTOR: ETA PUESTO DE TRABAJO : Mecanicos
EJECUTADA POR: CBC Peruana VERIFICADA POR: Fredy Nole / Alfonso Burneo (Responsable SSO)
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas a diferente nivel y al mismo nivel, inhalación de humos y vapores, proyección de partículas calientes, contacto con rayos solares, manipulación de herramientas
manuales.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes de maniobra, casco con barbiquejo, ropa reflectiva, lentes de seguridad.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Resanar losas y señalizar desniveles.

*Peso mínimo para levantar por persona 25 kg.
*Atropellamiento de vehículos.
*Solicitar apoyo en caso el peso sea superior a 25 kg.
2.- Ubicación de escalera. Tipo PLATAFORMA *Caidas al mismo nivel.
*Levantamiento de cargas.
*Uso de epp: Zapatos de seguridad, casco con barbiquejo, guantes
de maniobra, lentes de seguridad.
*Revisión de escalera
*Se utilizara un equipo de oxicorte y la amoladora para realización de

esta actividad.
Capacitación en uso de herramientas como son equipo de oxicorte y
*Inhalación de humos.
amoladora.
*Contacto con partes calientes.
*Capacitación en soldadura a utilizar.
*Incendio.
*Trabajo realizado por personas capacitadas.
*Capacitación en trabajos en altura, minimo dos personas.
*Sobreesfuerzos lumbar.
*Movimientos
estandarizadas.
repetitivos(manos).
*En todo momento existirá un vigilante.
*Posturas forzadas (espalda).
3.- Cortar parte averiada de filtro.
*Instalar techo para evitar los rayos solares.
*Contacto con herramientas.
*No se debe sobrepasar el peso para levantar cargas 25 kg. Aplicar
*Cortes
técnicas ergonómicas y pausas activas.
con amoladora.
*Contar con extintor PQS cerca de la actividad a
*Inhalación de humos metálicos.
realizar. *Uttiizar
epps: respirador con fitro para soldadura, lentes de protección,
protectores auditivos, casco con barbiquejo, zapatos de seguridad,
*Radiación solar.
bloqueador solar, equipo anticaída,guantes de maniobra, guantes
largos para sodar, protector solar..
*Inhalación de humos. Se utilizara una maquina de soldar electrica.

*Contacto con partes calientes. *Capacitación en soldadura a utilizar.
*Incendio. *Trabajo realizado por personas capacitadas.
*Caídas al mismo nivel *Capacitación en trabajos en altura, minimo dos personas.
*Sobreesfuerzos lumbar. *Verificar que las herramientas se encuentren en buen estado y
*Movimientos repetitivos(manos). estandarizadas.
*Posturas forzadas *En todo momento existirá un vigilante.
(espalda). *Instalar techo para evitar los rayos solares.
4.- Soldar parte averiada
*Contacto con herramientas. *No se debe
sobrepasar el peso para levantar cargas 25 kg. Aplicar técnicas ergonómicas
*Cortes con y pausas activas. *Contar con
amoladora. extintor PQS cerca de la actividad a realizar.
*Inhalación de humos metálicos. *Uttiizar epps: respirador con fitro para soldadura,
lentes de protección, protectores auditivos, casco con barbiquejo, zapatos de
seguridad, bloqueador solar, equipo anticaída,guantes de maniobra, guantes
*Radiación solar. largos para sodar, protector solar..
*Resanar losas y señalizar desniveles.

*Peso mínimo para levantar por persona 25 kg.
*Atropellamiento de vehículos.
*Solicitar apoyo en caso el peso sea superior a 25 kg.
5.- Retiro de escalera. *Caidas al mismo nivel.
*Levantamiento de cargas.
*Uso de epp: Zapatos de seguridad, casco con barbiquejo, guantes
de maniobra, lentes de seguridad.
*Revisión de escalera


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Responsable SSO Contratista NA
Responsable del área donde se ejecuta el trabajo Humberto Aguirre

Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Cambiar luna en sala Operaciones y Servicios
SECTOR: PUESTO DE TRABAJO : Mecánico
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Caidas al mismo nivel, contacto con herramientas manuales, ergonómicos, contacto con vidrio.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP): Zapatos de seguridad, guantes anti corte, casco con barbiquejo, lentes de seguridad.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Mantenimiento preventivo de vehículos.

*Instalar barreras de contección.
*Resanar losas.
*Atropellamiento con vehículos. *Señalizar los desniveles.
2.- Desplazar luna de vidrio hasta el lugar de
*Caídas al mismo nivel. *Peso mínimo para levantar o desplaazar es 25 Kg, en caso sea
trabajo.
*Levantamiento de cargas. mayor solicitar ayuda o utilizar equipos para trasnportar.
*Pausas activas.
*Uso de epp: Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, ropa
reflectiva, casco con barbiquejo, guantes anticorte.
*Utilizar herramientas adecuadas para desplazar la luna, chupones para

vidrios.
*Contacto con vidrio.
estandarizadas.
manuales.
*mantenimiento preventivo a vehículos.
*Capacitación en operación de vehículos.
3.- Cambio de luna *Sobreesfuerzos lumbar.
*Concentración al desplazarse.
*Movimientos repetitivos(manos).
*Check lista de montacarga.
*Contacto con vehículos en
*Señalizar área ruidos elevados y aislar equipos.
movimiento.
*No se debe sobrepasar el peso para levantar cargas
*Ruido elevados.
25 kg. Aplicar técnicas ergonómicas y pausas activas.
*Uttiizar epps: Lentes de protección, casco con barbiquejo, zapatos de

seguridad, guantes anti corte, ropa reflextiva, protector auditivo.



Ejecutantes

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Instalación de placas en poza de floculación.
SECTOR: ETA PUESTO DE TRABAJO : Mecánico
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Manipulación de herramientas manuales, caídas a mismo y diferente nivel, trabajo en altura, cortes.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP):

Casco, barbiquejo, guantes, lentes de protección, respirador con filtro. Zapatos punta de acero, bloqueador, chaleco reflectivo, arnes con amaortiguador de impacto, linea de vida.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*En caso encontrar la poza con agua, se hablará con el encargado para
disminuir el nivel del agua para realizar el trabajo.
*Bloquear válvula de ingreso de agua a poza.
*Manipulación de herramientas *El bloque retractil se ubicará en la estructura del techo.
manuales. *Utilizar sogas de rescate ubicadas a cada uno de los anillos del arnes.
*Trabajo en altura. *Utiliza tablones para el libre desplazamiento del trabajador.
*Ahogamiento. *Delimitar el área de trabajo.
*Caídas amismo y diferente nivel. *Capacitación en manipulación de herramientas manuales.
2- Instalación de placas poza fluculación.
*Utilizar herramientas en buen estado.
*Movimientos repetitivos (manos). *En el área de trabajo existirá mas de dos personas aparte del personal que
realiza la actividad, para apoyar en caso de una emergencia, si llegase a caer
*Posturas inadecuadas. la persona caerá encima de las planchas instaladas actualmente, en la cual es
*Golpes. sencillo el rescate, esto se hará con las sogas instaladas de rescate.
*Aislar la zona de tal manera evitar contacto con los montacargas.
*Utilizar EPP: Zapatos de seguridad, lentes de seguridadl, guantes de cuero,
uniforme reflectivo, protección auditiva, protección contra caídas, tablones.



Ejecutantes

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OT N° 800591792
ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: PULIR FLAUTA DE POZA DE FLOCULACION N° 1

24/06/2020 EJECUTADA POR: Luís Yacila/Edson Enriquez VERIFICADA POR: Fredy Nole / Alfonso Burneo (Responsable SSO)
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Manipulación de herramientas manuales, caídas a mismo y diferente nivel, trabajo en altura, cortes, trabajo en espacio confinado, gases, lodos en su interior,
atrapamiento.

Casco, barbiquejo, guantes, lentes de protección, respirador con filtro. Zapatos punta de acero, chaleco reflectivo, arnes con amaortiguador de impacto, linea de vida.
EXISTENTES
Terraza Filtración

1.- Preparar área de trabajo *Exposición de Ruido
*Inhalación de polvo.
para polvo.
*En caso encontrar la poza con agua, se hablará con el encargado para
disminuir el nivel del agua para realizar el trabajo.
*Capacitación en trabajo en espacio confinado.
*Manipulación de herramientas *Ubicar los Puntos de anclaje para realizar la tarea encomendada.
manuales. *Utilizar sogas de rescate ubicadas a cada uno de los anillos del arnes.
*Trabajo en altura. *Utiliza tablones o plataformas de andamio para el libre desplazamiento del
*Ahogamiento. trabajador.
*Caídas amismo y diferente nivel. *Delimitar el área de trabajo.
2.- Pulido de flautas interior de poza de floculación
*Movimientos repetitivos (manos). *Por si ocurra una tropiezo donde el trabajador sufra una caída a desnivel
utilizará un bloque retractíl y las sogas ubicadas en los anillos se urilizarán
*Posturas inadecuadas. para su rescate.
*Golpes. *Utilizar herramientas en buen estado.
*Utilizar EPP: Zapatos de seguridad, lentes de seguridadl, guantes de cuero,
uniforme reflectivo, protección auditiva, protección contra caídas, tablones.



Ejecutantes Luís Yacila
Edson Enriquez

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ARO
TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: Mantenimiento a paletas de poza de floculación #2.
EJECUTADA POR: CBC VERIFICADA POR: Fredy Nole / Alfonso Burneo (Responsable SSO)
PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: Manipulación de herramientas manuales, alergia, irritación, caídas a mismo y diferente nivel, trabajo en altura, trabajo en espacio confinado, gases, lodos en su interior,
atrapamiento.

Casco, barbiquejo, guantes, lentes de protección, zapatos punta de acero, chaleco reflectivo, arnes con amaortiguador de impacto, linea de vida.
EXISTENTES
Terraza Filtración

vehiculos.
para polvo.
*Espacio confinado abierto.

*Operador de turno se encargará de drenar el lodo y agua de la poza
por medio de bomba.
*Bloquear y etiquetar la válvula de ingreso de agua a poza de
floculación 2.
*Personal capacitado en espacios confinado y altura.
*Caidas a diferente nivel. *Se instalará tablones en la parte superior del espacios confinado
*Caídas al mismo nivel. para la instalación de un tecle en la estructura del techo para
2.- Preparar espacio confinado.
*Ahogamiento por presencia de utilizarlo de emergencia en caso de un evento no deseado, atado al
agua. arnes del colaborador que va ingresar al espacio confinado.
*Se harán las mediciones necesarias en el espacio confinado para
garantizar el ingreso al espacio confinado.
*Se instalará una escalera simple para el ascenso y descenso hacia
el espacio confinado.
*Capacitación en trabajo en espacio confinado abierto.

*Ubicar los Puntos de anclaje para realizar la tarea encomendada.
*Utilizar sogas de rescate ubicadas a cada uno de los anillos del arnes, se
manuales.
instalará un tecle en la estructura del techo para que sirva de rescate en caso
*Trabajo en altura.
de una emergencia.
*Ahogamiento.
*Delimitar el área de trabajo.
*Caídas amismo y diferente nivel.
4- Desmontaje de paletas. *Capacitación en manipulación de herramientas manuales.
*Utilizar herramientas en buen estado.
*Resanar losas y señalizar los desniveles.
*Posturas inadecuadas.
*Utilizar EPP: Botas de jebe con punta de acero, lentes de seguridadl,
*Golpes.
guantes de maniobra, uniforme reflectivo, casco con barbiquejo, arnes con
bloque retractil.

*Caidas al mismo nivel. *Concentración al realizar la limpieza.


Ejecutantes

Página 24 de 24

Formatos - A.r.o.-Aguamundo.

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SIG.SST.PTAR.

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE VER. 01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR FECHA: 31/08/2020

TRABAJOS DE ALTO RIESGO PÁG. 1 de 1

4. EMPRESA CONTRATADA 5. EQUIPO ESPECIFICO 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PERMISO

8. RESPONSABLE DEL ÁREA 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

10. TRABAJOS DE ALTO RIESGO IDENTIFICADOS:

11. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

12. PELIGROS OBSERVADOS

13. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBLIGATORIO

14. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS PARA INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS

16. REQUISITOS A CUMPLIR AL FINALIZAR ACTIVIDAD DE TRABAJO O TAREA DE MANTENIMIENTO

Nota: * Este permiso es válido hasta un máximo de 12 horas

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIAS TRASLADAR A PERSONAL A

CENTRO ASISTENCIAL PRIVADO (ESPECIFICAR) SEGURO SOCIAL

Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Página 1 de 24 Versión: 1

11.- OBSERVACIONES IMPORTANTES:

Descripción de las Actividades

- Corte, Desgaste y Soldar, - Todas las actividades involucran soldadura

Brigasdas de emergencia fue informada

15. REQUISITOS DE SEGURIDAD DISTANCIA DE 10m: NA SI NO

El área está bien ventilada (Natural o forzada)?

Interruptores e instalaciones eléctricos están adecuados, bloqueados e identificados?

17. REQUSITOS PARA TRABAJOS EN PAREDES Y TECHOS: ( X ) NA NA SI NO

Combustibles del otro lado de las paredes fueron retirados;

No existe la conducción de calor para otras áreas.

18. ORGANIZACION: BRIGADA DE EMERGENCIA / MONITORAMIENTO DEL ÁREA DE TRABAJO EN CALIENTE: NA SI NO

Ejecutantes estarán dotados de extintores de incendio apropiados (polvo químico o CO2)?

Brigadista del área , extintores, alarmas en atendimiento a la ocurrencia de incendio.

Necesário la división de los brigadistas en los sectores:

Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Página 2 de 24 Versión: 1

Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Página 3 de 24 Versión: 1

Todos los requisitos correspondientes a Espacios Confinados son observados;

Es necesária la ventilación para remover humos del área;

Los Equipos de Protección Individual están disponibles y siendo utilizados.

8. BLOQUEO DE ENERGIA (LOTO): NA SI NO

Ruta de evacuación es conocida por todos los ejecutantes;

Teléfono / Extensión de emergencia es conocida por todos los ejecutantes;

El Plano de acción emergencia es bien entendido por todos;

Lista de procedimentos de emergencia existentes y está disponible para uso;

10. GERENCIAMENTO / APROBACION DE PERSONAL AUTORIZADO:

DIA MES AÑO

11. PERSONA(s) RESPONSABLE(s) QUIENES REALIZARAN EL TRABAJO EN CALIENTE:

Nombres y apellidos Función Empresa Firma

Código: gyg-sso-gr-0-f-011 Página 4 de 24 Versión: 1

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE VER. 01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR FECHA: 31/08/2020

11. OBSERVACIONES IMPORTANTES:

11. POTENCIALES RIESGOS (Favor identificar los aplicables): SI N/A

B Flujo Anexo 19 – Requisitos para trabajos en techos están atendidos?

C Claraboya sin tapa o protegida;

D Accesos para subir y descender inadecuados;

E Aberturas en el techo sin señalizar o sin aislamiento;

F. Espacios para ventilación desprotegidos, sin senalización o expuestos;

G Tuberías expuestas sin señalización o protección adecuada;

H Caídas de objetos en altura;

I Tuberías expuestas sin señalización o protección adecuada;

J Cables eléctricos arriba de la cabeza sin protección;

K Estructuras arriba de la cabeza expuesta, sin senalización o protección;

L Condiciones climáticas adecuadas;

M Otros riesgos pontenciales:

12. METODO DE ACCESO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN (Por favor, indicar) SI N/A

M Cinturón de Seguridad adecuados y con certificación;