SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN

Código: IMC-QH-FOR-008
EL TRABAJO Revisión: 00
Fecha: 19.12.2022
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO
RIESGO (PETAR)

GERENCIA

FECHA TURNO

LUGAR AREA DE TRABAJO

HORA DE INICIO HORA DE TERMINO

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2. PERSONAL QUE EJECUTARA LOS TRABAJOS:

APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA DE TERMINO

3. CONTROLES DE SEGURIDAD:
Identificar los peligros potenciales de seguridad y se requiere supervisión permanente.
Asegurar que el área de trabajo esté limpia y ordenada con sus respectivas señalizaciones.
Tomar toda la precaución para salvaguardar su integridad física y la de los demás trabajadores en el área de trabajo.
Tener conocimiento de IPERC Linea Base y PETS, elaborar el IPERC Continuo, el ATS de ser requerido, Monitoreos de espacio confinados.
Realizar y adjuntar el Check List de los trabajos de Alto Riesgo (Trabajos en Caliente, en Altura, Espacios Confinados,Excavaciones, etc).

4. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL. (√ = Bien;X=No Aplica)

EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctricos (Clase ) Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho vapor orgánico
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco gas ácido
Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas gas HCN
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6. PROCEDIMIENTO: (Registrar el código y nombre del PETS o ATS asociado a la actividad)

7. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

CAPATAZ

ING. SUPERVISOR EJECUTANTE CONTRATISTA