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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

(ATS)
DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR 2. FECHA
3. LUGAR 4. EMPRESA/AREA/DPTO.
5. SUPERVISOR/JEFE A CARGO DEL TRABAJO
6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo/neoprene OTROS (Detallar) Gra Equipo anticadas Montacargas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos Guantes dielctricos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de proteccin Maquina de soldar Trozadora Tecle cadena Llave Mixta Otros:
Mscara p/soldadura elctrica Guantes de badana PROTECCION DIVERSA Equipo de oxicort Cierra circular Tecle rache Llave dados
Lentes p/oxicorte Guantes de cuero ultraflexible Traje de rayn aluminizado Equipo de plasma Caladora Polea Alicate
Capucha Nmex Guantes de cuero con palma reforzada Arns de seguridad Esmeril angular Mezcladora Eslinga Escoba
PROTECCION RESPITATORIA Guantes quirrgicos Lnea de anclaje Esmeril recto Llave stilson Grillete Carretilla
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco con cinta reflectiva Taladro portatil Llave regulable Soga 5/8 Palana
Respirado c/vapores orgnicos Guantes de cuero cromo Cortaviento Martillo neumatico Escuadra Nivel Pico, barret
Respirados c/gases cidos Guantes de hilo con palma de ltex Faja lumbar Extension 220 W Pata de cabra Chispero Cincel
Torno Comba Motor recto Rastrillo
IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
11. EVALUACION DE RIESGOS 13. EVALUACION RIESGO RESIDUAL
9. LISTA DE TAREAS 10. RIESGOS RIESGO 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P S P
(PxS) (PxS)

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO (Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realizacin del trabajo)
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO


ELABORADO POR: APROBADO POR: V B SEVERIDAD (S)
PROBABILIDAD (P) Catastrfico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
Muy Probable (4) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable (3) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Lider de Grupo - EFIMAN SAC Supervisor de Operaciones - Efiman SAC Cliente Poco Probable (2) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Improbable (1) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DATOS GENERALES

1 Indicar de manera clara el trabajo a ejecutar.


2 Indicar fecha de ejecucin de trabajo.
3 Sealar el lugar donde se ejecutar el trabajo.
4 Empresa/Area/Dpto. que ejecutar el trabajo.
5 Supervisor/jefe a cargo de la trabajo.
6 Seale el equipo de proteccin a utilizar en el trabajo (El equipo de proteccin deber estar en ptimas condiciones)
7 Marque las herramientas/equipos que necesiten inspeccin de preuso.
8 Describa qu otras herramientas/equipos necesita para la ejecucin del trabajo.

IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL

9 Divida el trabajo a ejecutar (descrita en el punto 1) en subactividades (tareas).


10 Describa los riegos que involucran las subactividades (tareas) descritas.
Evale el nivel de riego en cada subactividad (tarea) de acuerdo a la matriz de valoracin del riesgo
11
mostrado en el punto 17 (considerar el peor de los casos).
S: Severidad o gravedad del peligro, valorada del 1 al 4 dependiendo de la potencial lesin. Puede ser leve, moderado, grave, catastrfico.
P: Probabilidad que el peligro genere la lesin, valorada del 1 al 4 dependiendo de la probabilidad de ocurrencia. Puede ser
improbable, poco probable, probable o muy probable
Riesgo: Combinacin entre la probabilidad de ocurrencia del evento peligroso y la gravedad de la
potencial lesin (SxP). Puede ser alto, medio o bajo segn clasificacin.
12 Medidas de control a implementar para reducir los niveles de riesgo de cada subactividad.
13 Evaluacin del riesgo despus de la aplicacin de las medidas de control, muestra la efectividad de los
controles descritos.

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO

14 Nombres y apellidos de los participantes en el trabajo.


15 Firma de cada participante.
16 Equipo de anlisis de riesgo
Elaborado por: Supervisor o ingeniero residente a cargo de las actividades de la empresa
contratista/Lder de grupo de CPSAA responsable del trabajo.
Aprobador por: Supervisor/Jefe de Seccin, rea o Departamento de CPSAA que autoriza la ejecucin
del trabajo.

MATRIZ DE VALORACION DEL RIESGO

17 Matriz que permite valorar la magnitud del riesgo clasificndola en Alto, Medio o Bajo.

NOTA:

* Para la redaccin del Anlisis de Trabajo Seguro (ATS), el grupo de anlisis estar integrado por el
Supervisor Ejecutante (lder de grupo) y por los trabajadores que participan en la ejecucin de los
trabajos.
* Este formato deber ser llenado en el lugar donde se realizar el trabajo.
* El trabajo podr realizarse si tiene las firmas "Elaborado por" y "Aprobado por".
* No podr incluirse personal durante el desarrollo del trabajo. En caso que se necesite incluir un nuevo
personal en el trabajo, este deber llenar un nuevo ATS.
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobacin, invalidan el documento.