Fecha

PERMISO DE TRABAJO / /
Nombre de la planta
Area / Depto.
Nombre del Supervisor responsable del Contratista
Nombre del Responsable de Seguridad del Contratista
Nombre de la CIA. Contratista
. No. Personas que Trabajaran
Descripcion del trabajo a realizar: ID : HIRA Hora de inicio de trabajo:

Hora de fin de trabajo:

Trabajo en alturas Gases tóxicos Delimitación de área Arnés

PROTECCION INDIVIDUAL
Contacto con energías Maniobra con carga Redes Casco de seguridad

PROTECION COLECTIVA
Espacio confinado Movimiento de carga Andamios Gafas de seguridad
Trabajo en vías ferreas Sustancias Quimicas Barandales Zapatos de seguridad
RIESGOS

Trabajo en caliente Montaje y desmontaje Apuntalamientos Protección auditiva

Excavación o zanjas Temperatura anormal Equipo contra incendio Protección respiratoria
Recipientes a presión Explosivos Ventilación y/o extracción Protección corporal
Radioactividad Picaduras por animales Iluminacion adecuada (adicional) Guantes
Ruido Residuos Peligrosos Bloqueo de tableros eléctricos Otro
Excavaciones Otro Otros
Especifique otros riesgos, equipos de protección colectiva o equipos de protección personal

Observaciones
Autoriza (Responsable del Area)

Nombre y Firma

Lista de personal que participara en la tarea TELEFONOS DE EMERGENCIA

1.- EXTENSION TELEFONO
2.-
CLINICA MEDICA :
3.-
4.- BOMBEROS :
5.-
6.- SEGURIDAD E HIGIENE
7.-
8.- ECOLOGIA Y MEDIO
AMBIENTE
9.-
10 VIGILANCIA PTA. 2