Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: Asto Sanchez, Antonio Martin.
Gerencia: GOECOR _________________________ Sede: ODPE SAN PABLO_________________
DNI: 70774032 Edad: 29 años
Dirección de su domicilio: Jr. Contumaza n° 204 Distrito de Chilete
Número (celular): 931678361
Correo electrónico personal: astomartin38@gmail.com – astosancheza@ucvvirtual.edu.pe
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario ha presentado
SI NO
alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica y/o fiebre X

Malestar X

Dolor de garganta X
Tos y/o estornudos X
Dificultad para respirar X
Dolor de cabeza X
Diarrea X
Congestión nasal X
Pérdida del gusto y/o olfato X
Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
Está tomando alguna medicación X
Detallar cuál o cuales
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X
Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
firmo en señal de conformidad.
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Fecha: 10/11/2022
Firma