FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 SSTMA-FT-006

PARA EL REGRESO O REINCORPORACION AL TRABAJO VERSION: 03

DECLARACIÓN JURADA FECHA: 31/12/21

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

EMPRESA CMG CHAVEZ S.A.C. RUC: 20549108513

APELLIDOS Y
DAMER GONZALES SANCHEZ DNI: 63707147
NOMBRES
ÁREA DE NÚMERO
OBRA CIVIL 991673459
TRABAJO: (CELULAR):
DIRECCIÓN: PUERTO ENE - JUNIN

¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?: SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X

3. Dolor de garganta. X

4. Secreción por la nariz o goteo nasal. X

5. Diarrea. X

6. Pérdida del gusto y/o del olfato. X

7. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X

8. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19. X

9. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cual/cuales): X

10. ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19? X

Especifique:
EDAD MAYOR A 65 AÑOS HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DIABETES

OBESIDAD CANCER ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA OTROS: _______

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual puede constituir una falta grave a la salud pública. Asumo las
consecuencias.

FECHA: 25/06/22 FIRMA: