Autoevaluación De Salud - Con ocasión de COVID-19

Fecha: ___________________

Nombre Completo
Nacionalidad Empresa
Rut/DNI/Pasaporte Cargo
Edad Área
Teléfono Hora
Este auto reporte es parte de las medidas de higiene y seguridad previstas por la Empresa RECOMIN, para prevenir la propagación del
virus Covid19 (Coronavirus), al interior de sus dependencias. La información recabada por medio de esta encuesta es necesaria y será
utilizada para adoptar medidas de prevención con el objeto de proteger su salud y la de las demás personas que laboran en su lugar de
trabajo, evitándose con ello situaciones de exposición cuando hay riesgo de contagio.
INFORMACIÓN DE POTENCIALES CONTACTOS CON COVID-19 DURANTE SU DESCANSO
PREGUNTAS SI NO
¿Durante su descanso usted o alguna de las personas con las que convive, viajó en algún medio de transporte, aéreo o terrestre, del cual
tenga conocimiento que estuvo presente un caso confirmado de COVID-19?
¿Durante su descanso usted o alguna de las personas con las que usted convive, tuvo reuniones sociales, familiares en donde se detectó un
posible caso de Covid-19?
¿Durante su descanso tuvo usted o alguna de las personas con las que convive, contacto con un familiar cercano o un amigo/a que haya
sido diagnosticado para Covid-19
¿En las últimas 24 horas usted o alguna de las personas con las que usted convive ha tenido contacto cercano con una persona sospechosa
de tener Covid-19 o confirmada como positivo para Covid-19?
(Como referencia, ha estado usted o alguna de las personas con las que usted convive en alguna de estas situaciones)
 Brindar atención directa sin el equipo de protección personal (EPP) adecuado a casos confirmados a casos de COVID-19.
 Permanecer en el mismo entorno cercano de un caso confirmado con COVID-19. (sintomático)
 incluyendo el lugar de trabajo, hogar y reuniones en ambientes cerrados y a menos de 1 metro de distancia.
 Viajar en estrecha proximidad (a menos de 1 metro) con un caso confirmado con COVID-19 (sintomático) en cualquier tipo de
medio de transporte.
¿Alguna de las personas con las que usted convive, trabaja o a visitado alguna entidad que maneje pacientes Covid-19 (hospitales, centros
de salud, residencias sanitarias) o que maneje muestras de laboratorio para procesar exámenes de diagnóstico para Covid-19 (laboratorios,
clínicas, toma de pruebas en espacios públicos tipo “drive thru” etc)
¿Usted o algunas de las personas con las que usted convive han tenido contacto con un familiar o amigo a que se le esté realizando un
examen PCR para Covid-19 o que estén pendientes del resultado de un PCR para Covid-19?
¿Ha sido contactado por la autoridad sanitaria?
INFORMACIÓN PERSONAL
PREGUNTAS SI NO
¿Tiene usted en la actualidad alguna de las siguientes condiciones de salud?
 Embarazo
 Hipertensión arterial
 Diabetes
 Enfermedad respiratoria crónica (asma, silicosis, EPOC)
 Cardiopatías, específicamente: congénitas, reumática, isquémica y miocardiopatías de cualquier causa.
 Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglución o del manejo de secreciones
respiratorias.
 Obesidad Mórbida.
 Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor.
 Insuficiencia renal en diálisis.
 Insuficiencia hepática crónica.
 Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, etc.
 Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.
INFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE USTED Y DE LAS PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE
PREGUNTAS SI NO
¿En las últimas 24 horas usted o alguna de las personas con las que usted convive ha tenido uno o más de los siguientes síntomas?
 Fiebre sobre 37,8C° * o alguno de los síntomas de la fiebre como por ejemplo escalofríos y/o sudoración • Tos seca frecuente o
sensación de irritación de la garganta.
 Malestar general (dolor generalizado, fatiga muscular o decaimiento o falta de apetito etc.)
 Perdida del olfato y/o del gusto
  Diarrea, nauseas o vómito
 Otros síntomas sugestivos de infecciones respiratoria como, por ejemplo, dolor de cabeza, aumento de la cantidad o consistencia de
la secreción nasal, dolor de garganta etc.
 Dificultad para respirar o sensación de que le falta el aliento o se fatiga más haciendo tareas rutinarias (lavarse los dientes, caminar,
tareas domésticas etc.)
 Perdida de Movilidad o del habla o sensación de confusión.
 Dolor en el pecho
 Secreción nasal.
 Dolor de cabeza
 Fatiga (leve o severa)
 Estornudos
 Dolor de garganta
“INFORMACION EXTRA”
PREGUNTAS SI NO
¿Participó Usted en actividades sociales con personas con las cuales no comparte su domicilio?

Si contestó SI a cualquiera de las preguntas en este cuestionario Ud. debe abstenerse de subir a faena y debe informar inmediatamente a
su jefatura para recibir instrucciones.

NOT AS IMPO RT ANT E S :

1. Si usted es comunicado durante su jornada laboral que algún familiar o alguna de las personas con las que usted convive o que en su
vuelo o medio de traslado al trabajo presentó casos positivos Covid-19, DE B E DAR AVIS O INME DIAT O a su supervisor.
2. Si usted vive en alguna comuna o área en cuarentena obligatoria indicada por el MINSAL, DE B E DAR AVIS O
INME DIAT O a su supervisor, para mantener monitoreo de su condición de salud.
VIRUELA SÍMICA O VIRUELA DEL MONO
La viruela símica o viruela del mono es una enfermedad rara causada por infección por el virus de la viruela símica o viruela del mono.
El virus de la viruela símica o viruela del mono es parte de la misma familia que los virus de la viruela. Los síntomas de viruela símica
o viruela del mono son similares a los de la viruela, pero más leves; y la viruela símica o viruela del mono rara vez es mortal. La viruela
símica o viruela del mono no está relacionada con la varicela.
Los síntomas de viruela símica o viruela del mono pueden incluir: SI NO
 Fiebre
 Dolor de Cabeza
 Dolores Musculares y de la Espalda
 Inflamación de los Ganglios Linfáticos
 Escalofríos
 Agotamiento
 Un sarpullido que puede verse como granos o ampollas que aparecen en la cara, dentro de la boca y en otras
partes del cuerpo, como las manos, los pies, el pecho, los genitales o el ano.
Nota: El sarpullido pasa por distintas fases antes de sanar completamente. La enfermedad dura por lo general de 2 a 4 semanas. A
veces, las personas primero presentan un sarpullido, seguido de otros síntomas. Otras personas solo presentan un sarpullido.

La información recabada en esta encuesta será tratada de manera confidencial y será puesta en conocimiento únicamente de Gerencia
RECOMIN, con la finalidad de implementar las medidas de prevención de riesgos adecuadas para eliminar o mitigar el riesgo de
contagio. La información será almacenada y eliminada de los registros de la Empresa luego de transcurridos 90 días, a contar de esta
fecha. Usted autoriza a la Empresa RECOMIN para que esta información sea almacenada y utilizada en la forma expuesta
precedentemente. Declara, además, que la información es fidedigna.

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