PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

VALORACIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos personales:
Nombre completo: Oralia Najarro Escobar
Sexo: femenino
Edad: 65 años
Fecha de nacimiento: 25/05/1970
Originaria (o) de: Jícaro Yupiltepeque
Dirección exacta: Jícaro Yupiltepeque
Nombre de los padres: Felipa Escobar y Francisco Najarro
Estado civil: Casada
No. De hijos: 0

Datos familiares: en la familia no se han presentado casos de Alergia P.I solo la

paciente.
Información proporcionada por: El paciente
Historia clínica: Doña Oralia nos indica que hace 3 años se presento al servicio
de salud de Yupiltepeque, ya que sentía malestares como dolor de cabeza
congestión nasal , estornudos, lagrimeo y enrojecimiento de los ojos Tos seca por
lo que, al pasar consulta, la dra. La diagnostico como Alerg P.I desde entonces la
paciente toma pastillas para mejorar su Alergia P l. Doña Oralia nos indica que no
se recuerda el nombre de las pastillas que toma, pero según la descripción toma
cetirizina tabletas de 50mg. Una c/24hrs.

Datos objetivos:
• Se observa paciente con dificultad visual.
• Mala higiene personal y de vivienda.
• Paciente con dificultad para movilizarse (caminar).
• Se nota dificultad para escuchar.
Examen físico
Signos vitales:
Temperatura: 37.2°c
Respiración x m´: 16x´
Pulso: 88x´
Frecuencia cardíaca: 88´
Presión arterial: 110/80mmhg
Peso: 148lbs.
Talla: 156cms
Cabeza: aparentemente normal, cefaleas constantes.
Ojos: paciente nos refiere visión borrosa, y además usa anteojos.
Oídos: normales, un poco de dificultad auditiva, aparentemente por mal higiene,
Nariz: normal, sin secreciones.
Boca y garganta: dolor y resequedad.
Cuello: sin dolor al palpar ni al movimiento.
Ruidos cardíacos: normales.
Aparato respiratorio:
• Inspección: sin signos de insuficiencia respiratoria, y con amplitud de
movimientos respiratorios.
• Palpación: vibraciones vocales normales.
• Percusión: normal
• Auscultación: sin soplos

Aparato gastrointestinal:
• Inspección: tamaño, forma y simetría normales.
• Palpación: sin dolor al palpar,
• Percusión: sin aire ni presencia de masas.
• Auscultación: sin ruidos vasculares.

Aparato Urinario:
• Inspección: sin distenciones en zonas lumbares.
• Palpación: sin malformaciones palpables.
• Percusión: sin dolor lumbar.
• Auscultación: sin dolor.

Sistema musculo-esquelético: dolor de cuerpo, constantes.

Genitales: normales.
Sistema neurológico: déficit de atención.
Piel y mucosas: piel un poco seca.

Datos subjetivos:
 • Insomnio
• Problemas de visión,
• Problemas de movimientos.
• Presencia abundante de mosquitos en vivienda.

Organización de datos:
1. Necesidades fisiológicas:
• Problemas al dormir.
• Mala alimentación.
• Problemas higiénicos.

2. Protección y seguridad:
• Ausencia del completo bienestar.
• Falta de empleo
• Falta de vivienda adecuada.

3. Afecto y pertenencia:
• Paciente indica ser cuidada por familiares, atendida y amada.

4. Estima:
• Comunicativa,
• Educada
• Cariñosa.

5. Auto realización:
• Paciente refiere sentirse bien, ya que esta junto a sus hijos.

Exámenes realizados:
Toma de presión arterial.

Diagnóstico médico:
Alergia P.I
Diagnóstico de Enfermería:
Real:
Alteración de los nivele de la sangre relacionado con olvido de ingesta de
medicamento.
Potencial:
Riesgo de sufrir una caída relacionado con visión borrosa.
Posible:
Posible accidente cerebrovascular relacionado con falta de autocuidado.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Nombre del usuario o paciente: Juana Arcelia Jiménez Edad: 68a Sexo:
femenino Estado civil: Viuda. Fecha: 14/03/2024 Servicio: CAP
Yupiltepeque
Diagnóstico Médico: HTA
Responsable: EEP Deysi López y EEP Yosly Pérez

Diagnóstico de Objetivos Fundamentación

Enfermería Acciones científica Evaluación
Presión arterial, 1. Lograr hacer Control de s/v. Teoría del auto Paciente con
descontrolada conciencia en cuidado de entendimiento
relacionada a la paciente que Brindar sesión Dorothea Orem: favorable sobre
falta de consumo debe de tomar educativa nos habla sobre la lo que se le
de medicamentos su pastilla sobre la conducta que educo.
ordenados. adecuadamente importancia de existe en
en horarios la toma de situaciones
indicando. medicamentos. concretas de la
2. Mejorar el vida dirigidas por
estado de las personas
salud. sobre si mismas
3. Contribuir a la para el auto
estabilidad de beneficio de su
paciente. vida.

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E.E.P.
E.P. o Licda.
Supervisora de
práctica.

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E.P. o Licda.
Jefe de Servicio