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CUIDADOS DE ENFERMERA AL ADULTO CON PROBLEMAS DE SALUD DE MENOR

COMPLEJIDAD

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA A UNA PERSONA ADULTA MAYOR


CON ALTERACIN DEL DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES

AUTOR: Vilcherrez Larrea Genoveva


ASESORA: Mg. Yolanda ngulo Miranda

CHICLAYO, Diciembre 2015


NDICE

INTRODUCCIN .
I.VALORACIN......
1.1. Datos Generales.
1.2.-Valoracin segn dominios.......
1.3.- Situacin problema..
1.4.- validacin con la NANDA..
II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA....
2.1.- Anlisis e interpretacin de los datos
2.2. Formulacin de diagnsticos de enfermera
III.-PLANIFICACIN.
IV.-EJECUCIN.

V.-EVALUACIN
BIBLIOGRAFA......
ANEXOS:
Gua de entrevista segn dominios...
Gua de examen fsico..
Valoracin Geritrica...

INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es un mtodo cientfico de gran importancia


para el personal de enfermera en la prctica clnica diaria y asistencial, ya que es la
principal herramienta dentro del mbito laboral que permite brindar cuidados de forma
lgica, racional y sistemtica al individuo, familiar y comunidad, cuenta con cinco etapas
que integran el proceso enfermero las cuales son: Valoracin, Diagnostico de Enfermera,
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin. El siguiente Proceso de Atencin de Enfermera se
realiz en el Policlnico Agustn Gavidia de ESSALUD de Lambayeque tomndose como
sujeto de estudio a una adulta mayor, de 75 aos de edad.
En el proceso se tom como sustento el modelo de Dorothea Orem que nos permiti
aplicar el proceso de enfermera, que es una herramienta que permite entregar estos
cuidados a travs de un mtodo de planificacin sistemtico y racional; Dorothea Orem
concibe al ser humano como un organismo biolgico, racional y pensante; los seres
humanos tienen la capacidad de reflexionar sobre s mismos y su entorno, para pensar,
comunicarse y guiar los esfuerzos para hacer cosas que son beneficiosas para s mismos
y para otros, define los cuidados de enfermera como el ayudar al individuo a llevar a cabo
y mantener acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la
enfermedad y afrontar las consecuencias de sta. El entorno es entendido en este modelo
como todos aquellos factores, fsicos, qumicos, biolgicos y sociales, ya sean stos
familiares o comunitarios, que pueden influir e interactuar en la persona, finalmente el
concepto de salud es definido como un estado que, para la persona, significa cosas

diferentes en sus distintos componentes y cambia a medida que cambian las


caractersticas humanas y biolgicas de la persona
En esta oportunidad se dar a conocer la experiencia de la aplicacin del Modelo de
Dorothea Orem en una persona con Hipertensin arterial, por ser esta uno de los
principales factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. La
eficacia del tratamiento de HTA ha sido puesta de manifiesto por numerosos ensayos
clnicos as mismo se ha sealado que la principal causa del fracaso en el control de la
HTA es el incumplimiento del tratamiento. De hecho, la efectividad de un tratamiento no
depende exclusivamente de que sea adecuada la decisin teraputica, sino que est
condicionada por la colaboracin del paciente, que tambin influye en la adherencia al
tratamiento no farmacolgico como lo son el rgimen y la actividad fsica.
Es precisamente esto lo que nos lleva a creer en la utilidad del aporte de Dorothea Orem.
Ella refiere que quienes reciben los cuidados de enfermera son personas racionales, con
la capacidad de reflexionar sobre s mismos y su entorno, y tambin capaces de guiar sus
esfuerzos para hacer aquellas actividades que son beneficiosas para s mismos, es decir
para realizar el autocuidado. La teora general de autocuidado de Orem est constituida
por tres teoras: teora del autocuidado, teora del dficit de autocuidado y teora del
sistema de enfermera: Es por eso que creemos que al educar a la paciente para mejorar
su autocuidado contribuiremos

a lograr una mejor adherencia al tratamiento

farmacolgico y no farmacolgico, para finalmente alcanzar la compensacin de la


patologa.

I. Valoracin
I.1.

Datos Generales:

Nombres y apellidos: I.F.B


Edad: 75 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de Casa
Estado Civil: Casada
Fuente de informacin: Paciente
Domicilio: Manco Cpac#260 Lambayeque
Procedencia: Programa del Adulto Mayor
Fecha de Valoracin:
I.2.

Valoracin por Dominios:

A Dominio de promocin de la salud:


Al valorar a la persona IFB, se observa una buena higiene personal, vestimenta limpia,
adecuada para la estacin, a la entrevista nos refiere que acude a todos sus controles ya
que es padece de hipertensin, adems acude a recibir sus medicamentos de acuerdo a
las indicaciones del mdico.
B.- Dominio de nutricin:
Se encontr a la persona I.F.B con peso actual de 64 kg y una talla de talla 1.40 cm.
Teniendo como resultado un IMC= 32 el cual de acuerdo a la tabla de valoracin

nutricional del adulto mayor nos da como resultado obesidad grado I, durante la entrevista
nos refiere que acostumbre a tomar leche con pan, camote o tostadas entre comida
durante la maana y por las tardes algn postre. Adems come de todo.

C.-Dominio de eliminacin
La Persona I,F,B en relacin a sus hbitos de eliminacin realiza deposicin 2 veces al
da, siendo un poco ms frecuente la diuresis (2 a 3 veces)

D. Dominio de actividad reposo:


Sueo y descanso
La persona I.F.B. en cuanto a sus horas de sueo son de 6 a 8 horas, tambin
acostumbre a tomar siesta por la tarde.
Actividad / Movilidad
La persona I.F.B no presenta problemas para movilizarse ya que realiza actividades
bsicas diarias (ABVD) teniendo como resultado independiente en todas las actividades
(A), en la escala de Lawton y Brody obtuvo un puntaje de 8, independiente.
E. Dominio de percepcin/cognicin:
Evidenciamos a la persona I.F.B, orientada en tiempo, espacio y persona;

alerta no

presenta problemas de atencin, comunicativa, espontnea y atenta, puede mantener una


conversacin adems localiza el dolor que presenta actualmente.
F. Dominio de auto percepcin:
La Persona I.F.B. se describe como una persona comunicativa, amigable y alegre, refiere
que son muy unidos con sus hijos, al hablar de su madre presenta labilidad emocional y
tiende al llanto ya que su madre falleci hace mucho tiempo pero an no se recupera

totalmente, en cuanto al estado afectivo segn la escala de Yesavage tiene un puntaje de


03 normal.

G. Dominio de rol/relaciones:
La Persona I.F.B, es casada actualmente vive con su esposo y tres hijos un varn y dos
mujeres tiene muy buena relacin con sus hijos y hermanos, a veces suelen reunirse los
domingos.
H. Dominio de sexualidad:
La persona I.F.B ha tenido 6 embarazos, de los cuales 5 fueron partos eutcicos y 1
cesrea; los 6 hijos estn vivos. No presenta flujos vaginales ni lesiones genitales. Pero
presenta disuria y micciones frecuentes en poca cantidad.
I. Dominio de afrontamiento tolerancia al estrs
La persona I.F.B, refiere que cuenta con el apoyo de su esposo y de sus hijos, aunque
cuando se presenta algn problema familiar se siente un poco ansiosa, pero que su
familia la apoya y eso la hace sentir bien.
J. DOMINIO DE PRINCIPIOS VITALES

La Persona I.F.B, profesa la religin catlica sus prcticas religiosas no interfieren en su


enfermedad.
K. SEGURIDAD PROTECCIN

La persona I.F.B presenta riesgo de sufrir cadas ya que no ve de lejos, adems no usa
lentes ha tenido 01 cada

anteriormente por ese motivo y el mdico le

glaucoma. Padece adems de Hipertensin arterial.

diagnostic

L. CONFORT
Se encuentra alterado por el dolor que est presentando actualmente en la espalda y
cintura, eso le molesta un poco cuando realiza sus actividades.
M. CRECIMIENTO- DESARROLLO
La Persona I.F.B, tiene 75 aos pesa 64kg, su talla 1.40cm, IMC= 32
I.3.

Situacin de Enfermera

Adulta mayor I.F.B de 75 aos de edad, perteneciente al programa de Adulto Mayor del
Policlnico Augusto Gavidia de Lambayeque, acude a su control de enfermera
correspondiente al Programa de Hipertensin.
A la valoracin de enfermera se observa a la persona sentada a la espera de su turno,
LOTEP, alerta, muestra disponibilidad para conversar, con facie sonrosada, mantiene
buen estado de higiene personal.
Al control de funciones vitales PA: 150/90 mmHg T: 36.8C , R: 18x, P: 70x P: 64kg, T:
1.40cm IMC: 32, permetro abdominal 105cm, al realizar el examen fsico cabello bien
implantado, mucosas orales hmedas, piel hidratada. A la entrevista paciente refiere
padezco de hipertensin arterial desde hace 10 aos, motivo por el cual ingres al
programa. No lleva una dieta adecuada seorita yo como de todo adems acostumbro a
comer entre comidas mi camote y/o tostadas con leche por las maanas y en las tardes
un postre, la verdad que no realizo ejercicios porque me duelen las piernas y se me
hinchan si camino mucho. Persona refiere que adems tener glaucoma, adems veo
borroso. (no observa bien a unos 3 mts. aproximadamente)Hace casi un ao tengo dolor
la espalda y cintura que me limita a veces hacer las tareas de mi casa, refiriendo 5 en la
escala de EVA. As mismo manifiesta seorita cuando voy a orinar tengo dolor y ardor
(disuria) y tiene antecedentes de infeccin urinaria motivo por el cual

le realizaron

interconsulta con medicina. Durante la consulta la Doctora refiere que el dolor es debido a
escoliosis que presenta la paciente. A la valoracin en cuanto al estado afectivo segn la
escala de Yesavage tiene un puntaje de 03 (normal), en el ndice de Katz presenta
independiente independencia, en la escala de Lawton y Brody obtuvo un puntaje de 8,
independiente.
En historia clnica se observa exmenes de laboratorio
Exmenes de orina
Ph: 5

Color: amarillo
Leucocitos: 10 -14 por campo
Hemates: 0 2 por campo
Cel. Epiteliales: escasas
Bacterias: regular cantidad
I.4.

Organizacin de los datos objetivos, subjetivos e histricos.

DATOS
GENERALES

OBJETIVOS

SUBJETIVOS

HISTRICOS

Despierta
paciente refiere padezco de
LOTEP
hipertensin arterial desde Infeccin
R: 18x, P: 70x PA:
Adulta mayor
urinaria
hace 10 aos
150/90 mmHg T: mismo
manifiesta
seorita
36.8C
cuando voy a orinar tengo Hipertensin
Sexo
Peso 64kg, su talla
dolor y ardor (disuria) y tiene
femenino
1.40cm
antecedentes de infeccin
Fascia sonrosada,
urinaria
75 aos de
alerta.

Persona
manifiesta tengo dolor
Dolor 5 en escala
edad
en la espalda y cintura que
de EVA
Disuria
me limitan a veces hacer las
Casada
Visin borrosa a
tareas de mi casa
unos 3 mts. Aprox.

me duelen las piernas y se me


hinchan si camino mucho.
refiere

que

adems

tener

glaucoma
seorita yo

como de todo

adems acostumbro a comer


entre comidas mi camote y/o
tostadas con leche por las
maanas y en las tardes un
postre

la

verdad

que

no

realizo ejercicios

I.5.

Organizacin de los datos significativos segn dominios:

1.
DATOS

DOMINIO ALTERADO

PROBLEMAS

SIGNIFICATIVOS DE LA

PROBABLES SEGN

PERSONA

DOMINIOS
DOMINIO 4:

70x PA: 150/90

ACTIVIDAD/REPOSO
Clase

4:

Respuestas

Perfusin tisular perifrica


ineficaz: (00204)

cardiovasculares/pulmonares

2.
DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO

DE LA PERSONA

PROBLEMAS
PROBABLES SEGN
DOMINIOS

Presenta Disuria
Dominio: 3 Eliminacin e
Leucocitos de 10 14 x
intercambio
Deterioro de la eliminacin
campo
Clase 1: Funcin urinaria
urinaria (00016)

3.
PROBLEMAS
DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO

DE LA PERSONA

Dolor

cintura
Dolor

en

espalda

PROBABLES SEGN
DOMINIOS

y Dominio 12: confort


Dolor crnico (00133)

en

miembros Clase 1: confort fsico


inferiores al caminar
05 ptos. En escala de

EVA.
Escoliosis

4.

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO

PROBLEMAS

DE LA PERSONA

PROBABLES SEGN
DOMINIOS

Peso: 64kg
Talla: 1.40cm
IMC: 32
Sobrepeso

Dominio

2:

nutricin Desequilibrio

Clase 1: Ingestin

ingesta

nutricional

superior

las

necesidades (00001)

5.
DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO

PROBLEMAS

DE LA PERSONA

PROBABLES SEGN
DOMINIOS

Visin borrosa
Presenta glaucoma

Dominio

11 Riesgo

Seguridad/proteccin

de

cadas

(00155)

Clase 2: Lesin fsica

I.6.

Validacin de Datos significativos con las Caractersticas definitorias de la


NANDA.
Dominio: 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Etiqueta diagnstica: Perfusin tisular perifrica ineficaz: (00204)
Definicin: Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede
comprometer la salud.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

PERSONA.

NANDA

P.A. 150/90mmhg

Cambios de presin arterial


Edema
Dolor en las extremidades

FACTOR RELACIONADO
Valores de P.A aumentados

FACTOR RELACIONADO.
Hipertensin.
Estilo de vida sedentario.
Conocimientos deficientes sobre factores

agravantes (estilo de vida sedentario,


obesidad, ingesta de sal, etc)
Dominio: 3 Eliminacin e intercambio
Clase 1: Funcin urinaria
Etiqueta diagnstica: Deterioro De La Eliminacin Urinaria
Definicin: Disfuncin en la eliminacin urinaria
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

PERSONA.

NANDA

Dolor y ardor al orinar


FACTOR RELACIONADO
Infeccin urinaria

Frecuencia
Disuria
FACTOR RELACIONADO.
Infeccin del tracto urinario
Multicausalidad

Dominio 12: confort


Clase 1: confort fsico
Etiqueta diagnstica: Dolor crnico (00133)
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin
tisular real o potencial de inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave,
constante o recurrente y una duracin superior a 6 meses.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

PERSONA.

NANDA

Dolor en espalda y cintura


Dolor en miembros inferiores

caminar
05 ptos. En escala de EVA.

Alteracin de la capacidad para seguir


al

con las actividades previas.


Escala de medida
Expresa dolor

FACTOR RELACIONADO
Escoliosis
Dominio 2: Nutricin

FACTOR RELACIONADO.
Incapacidad fsica crnica

Clase 1: Ingestin
Etiqueta diagnstica: 00001 Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

PERSONA.

NANDA

Peso: 64kg
Talla: 1.40cm
IMC: 32
Falta de ejercicio fsico
Sobrepeso

Estilo de vida sedentario.


Peso corporal superior en un 20% al ideal
segn talla y constitucin corporal.

FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO.
Ingiere alimentos entre comidas a Aporte excesivo en relacin con
diario

(leche, tostadas, postres,

etc)

las

necesidades metablicas.
Aporte excesivo con relacin a la actividad
fsica (gasto calrico

Dominio 11 Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Etiqueta diagnstica: 00155 Riesgo de cadas
Definicin: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar
dao fsico
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

PERSONA.

NANDA

Visin borrosa.

FACTOR RELACIONADO
Edad cronolgica
Glaucoma

FACTOR RELACIONADO.
Edad igual o superior a 65 aos
Historia de cadas
Antihipertensivos

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

A lo largo de toda la vida el ser humano pasa por diferentes etapas, cada una de ellas
atraviesa por diferentes cambios fsicos, psicolgicos, sociales etc. La etapa del adulto
mayor, comprende desde los 65 aos hasta que la persona muere.

(4)

La etapa del adulto mayor se considera como la ltima etapa de la vida, en la que los
proyectos de vida de la persona ya se han consumado, siendo posible poder disfrutar de
lo que queda de vida con mayor tranquilidad.
Segn Erikson el desarrollo y la maduracin de la persona tiene lugar a lo largo de toda
su vida. En la etapa de la vejez, la resolucin positiva de la crisis madurativa permite una
experiencia de integridad. Segn Erikson, significa la aceptacin de un ciclo vital nico y
propio. Consiste en reconocer la propia fuerza, a pesar de la propia debilidad. Con la
experiencia de integridad la persona se apoya en un gran respeto a s misma que le
permite afrontar y adaptarse a nuevas situaciones, conservando la propia identidad y la
valoracin de s mismo. Predomina una actitud de que vale la pena el esfuerzo de vivir, el
compromiso con la propia vida y el inters por resolver las dificultades que se presentan.
La persona muestra un comportamiento de serenidad, de optimismo, conserva su sentido
del humor y cree en su propio valor y en su responsabilidad ante la propia vida. Cuando la
integridad no se consigue o se pierde, aparece un estado que Erikson denomina
desesperacin, ste expresa el sentimiento que el tiempo es limitado, que es demasiado
tarde para cambiar. Predomina el desnimo, el desinters y el temor a la muerte, y
tambin una actitud de que no merece la pena vivir. Las dificultades se perciben como
amenazas ante la resolucin de las cuales se siente impotente. La persona manifiesta
ansiedad, pesimismo, irritacin, tiene la impresin de estar dominado por un ambiente
hostil, y en definitiva predomina un sentimiento de inutilidad.
El signo ms obvio de envejecimiento son las arrugas, se producen porque las fibras de
colgeno de la dermis se hacen ms estables y menos flexibles y las fibras elsticas se

desgastan por el estiramiento continuado. El contenido liquido de la piel disminuye,


produciendo sequedad. La sequedad produce prurito .4
El cabello se torna ralo, ms fino y cambia de color tornndose grisceo, debido a que la
canicie y la alopecia se acentan. Hay Disminucin en el dimetro del tallo. La velocidad
del crecimiento del pelo disminuye asimismo la produccin de melanina por parte de los
meloncitos tambin disminuye. Hay una disminucin de la irrigacin sangunea por la
atrofia de los folculos pilosos, disminuyendo as la pigmentacin del cabello; por tanto
aparecen las canas.
En el caso de la adulta mayor M.S.B. presenta la piel con arrugas, flcida, adelgazada
poco turgente
Podemos decir entonces que el envejecimiento es un proceso continuo del hombre dentro
de su ciclo vital, sus efectos varan de un individuo a otro, puede desarrollarse en forma
paulatina y en un momento determinado mostrar slo algunas caractersticas, en nuestro
pas se considera adulto mayor al que tiene 60 aos y ms, sin diferenciacin con las
edades ms avanzadas (4).
Por tanto se puede decir que la persona I.F.B a mi cuidado est en la etapa de
adulto mayor, puesto que tiene 75 aos.
En la etapa adulta mayor se presentan algunos cambios en Odo y audicin; hay un
adelgazamiento y prdida de su elasticidad de la membrana basilar, afectando la
vibracin, excesiva acumulacin de cerumen. A nivel de Boca; disminucin de la
produccin de la saliva. Erosin de dentina y esmalte, la principal causa de la cada de los
dientes es producto del sarro o calculo dentario que produce irritacin primero de las
encas y luego de los huesos, la enca comienza a retirarse e igual pasa con el hueso que
sostiene los dientes, al no tener soporte seo se afloja y hay que extraerlos. En Ojos y
visin; la crnea pierde transparencia, hay depsitos de lpidos (arco senil), sequedad de
la conjuntiva, disminucin en la elasticidad del cristalino. Produce deterioro de la agudeza
visual y de la tolerancia a la luz brillante. Hundimiento de los ojos y laxitud de los
parpados. 4
Ya que es un proceso continuo, ininterrumpido, sostenido e inevitable, es esta una de las
etapas en la que realmente se manifiesta o surgen una serie de cambios fsicos, en el que
hay un declive de todas las funciones orgnicas, hay un deterioro total orgnico

(5)

En el adulto mayor es comn el deterioro funcional, por los cambios relacionados por la
edad, hbitos, antecedentes patolgicos, familiares, factores sociales. Es importante

realizar una valoracin para poder obtener datos objetivos y subjetivos, como percibe su
estado de salud actual comparada hace un ao atrs, hbitos alimenticios, costumbres,
actividades y acontecimientos de la vida diaria, por el estado funcional de la persona. El
adulto mayor tiene ms prevalencia a padecer enfermedades crnicas no transmisible
como es la hipertensin arterial, incrementa el ndice de riesgo de accidentes en
comparacin con la otra poblacin, siendo el grupo ms vulnerable.
A nivel de Sistema cardiovascular; El corazn aumenta su tamao y peso, presentando
alrededor de los 70 aos aumento del grosor de ambos ventrculos como respuesta a la
resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de
los miocitos puede producir disminucin de la distensibilidad miocrdica y un tiempo
mayor de fase de relajacin, por lo tanto disminuya la cantidad de sangre, calcificaciones
de las vlvulas cardiacas, se presenta rigidez de las paredes venosas. Condicionando
aparicin de eventos tromboemblicos, disminuye la capacidad fsica. Hay una
disminucin del nmero de clulas miocrdicas y de la contractilidad. Aumento de
resistencia al llenado ventricular. Hay un descenso del gasto cardiaco y del flujo
sanguneo de la mayora de los rganos.4
El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho
cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases
desarrollados y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.

Segn la el

MINSA describe la Presin arterial como, la fuerza que ejerce la sangre contra la pared
de las arterias, esta presin permite que la sangre circule por los vasos sanguneos y
aporte oxgeno y nutrientes a todos los rganos para su funcionamiento. Adems de ser
una enfermedad crnica que consiste en el incremento constante de la presin sangunea
en las arterias.
La hipertensin arterial ocasiona dao endotelial a todo el rbol arterial, pero produce ms
dao en las estructuras de rganos nobles.
Los valores normales de la Presin arterial son: Presin sistlica: entre 100 y 140 mm
de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los
ms, los 130 mm Hg).
Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica
por debajo de los 90 mm Hg). Se considera que un paciente est comenzando a ser
hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg.

Cuando hay mayor gasto cardaco se le conoce como HTA de volumen. Cuando hay
mayor vasoconstriccin se la conoce como HTA de resistencia.

En la persona se encuentra alterado el dominio Dominio 11 Seguridad/proteccin,


porque presenta problema crnico en el sistema cardiovascular.
Decimos que se halla alterado porque la enfermedad hipertensiva es una enfermedad
sistmica, crnica y progresiva, el fenmeno iniciador de la hipertensin parece ser la
existencia de factores genticos que reducen la excrecin renal de Na con presin arterial
normal. La menor excrecin de sodio provoca retencin hdrica que lleva a aumento del
gasto cardaco. Esta creciente elevacin del gasto genera, como mecanismo de
autorregulacin, vaso-constriccin, para evitar riego tisular excesivo que ira seguido de
aumento incontrolado del gasto cardaco. Sin embargo, esta autorregulacin produce
aumento de resistencia perifrica y con ello hipertensin. Gracias a esta hipertensin, los
riones pueden excretar ms Na, el suficiente para igualar al Na ingerido por la dieta y
con ello impide la retencin de lquido. De este modo, se logra un nivel constante aunque
anormal de la excrecin de Na (reajuste de la natriuresis de presin) a expensas de la
elevacin de la presin arterial.7
En la HTA, la hipertrofia e hiperplasia vascular, el aumento de la matrz extracelular, el
incremento de la resistencia vascular perifrica explican la hipertrofia miocrdica y el
desarrollo de complicaciones vasculares (aterosclerosis), cardiacas (insuficiencia
cardiaca, isquemia miocrdica y arritmias), cerebral (hemorragia, isquemia, encefalopata)
y nefrolgicas (insuficiencia renal).

La tensin arterial normal en adultos es de 120 mm

Hg, cuando el corazn late (tensin sistlica) y de 80 mm Hg cuando el corazn se relaja


(tensin diastlica). Una persona es hipertensa, si su presin arterial es igual o mayor a
140/90 mmHg en dos o ms oportunidades. 6
La presin arterial est causada por disposiciones hereditarias y factores de riesgo
externos como obesidad, estrs y consumo excesivo de alcohol y sal. La persona
actualmente presenta una P.A de 150/90mmhg lo que evidencia una hipertensin.
El principal riesgo es e Infarto de miocardio. A nivel cerebral puede producir trombos o
roturas arteriales dando lugar a hemorragias con dao en las clulas nerviosas, nivel
renal puede producir insuficiencia renal que si no es tratada puede tener problemas de
salud, A nivel del ojo puede producir hipertensin, y rotura de los vasos oculares con la
consiguiente prdida de la visin. En la paciente se alterara el Dominio 4.

Actividad/Reposo, Clase 4, respuestas cardiovasculares/ pulmonares disminucin


del gasto cardiaco (00029)
Podemos concluir por lo tanto que la persona a nuestro cuidado presenta el siguiente
diagnstico: Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c el aumento de la resistencia
vascular perifrica s/a hipertensin arterial m/p P.A 150/90mmhg.
La miccin se lleva a cabo en dos fases: - Fase de llenado: dirigido por el sistema
nervioso simptico. El detrusor se relaja y se contraen el cuello y esfnter interno. La
vejiga almacena entre 300-500 ml de orina. - Fase de vaciado: dirigido por el sistema
parasimptico. Se contrae el detrusor y se relaja el esfnter interno. Cuando la vejiga est
llena, aumenta la presin del cuello vesical, aumentando el tono de las fibras musculares
del esfnter interno. Cuando el detrusor alcanza su capacidad mxima, aparece el deseo
de miccin. El nervio erector plvico transmite la sensacin, mediante la respuesta motora
que llega a la vejiga hace que se contraiga. La corteza cerebral es avisada del llenado de
la vejiga y cuando las condiciones lo permitan, la persona relaja de forma voluntaria el
esfnter externo.
Existen diferentes factores relacionados con el envejecimiento, tanto fisiolgico como
patolgico, que van a influir en la aparicin de infecciones urinarias, Factores generales:
ciertas enfermedades de base (diabetes mellitus, demencia, patologa renal y/o prosttica,
neoplasias), deterioro funcional, disminucin de la imnunidad celular, disminucin de [a
inmunidad humoral, disminucin del flujo urinario, la utilizacin de catteres urinarios, la
manipulacin de la va urinaria y el consumo de ciertos frmacos.
Factores locales como la disminucin del tono muscular de la vejiga, incremento del
colgeno vesical, incremento del residuo vesical, aumento del PH vaginal, aumento del
glucgeno, anomalas plvicas (prolapso uterino). 8
El control urinario eficiente depende del funcionamiento normal de varias estructuras de la
cintura plvica, como son: - el msculo detrusor (vejiga) - la uretra y el esfnter uretral,
actan como cierre durante el llenado de la vejiga, contienen la orina hasta que sea
posible su vaciamiento - el suelo pelviano, proporciona apoyo a la vejiga y la uretra y
permite la transmisin de la presin abdominal normal a la uretra proximal, lo que es

esencial en el mantenimiento de la continencia. - y la coordinacin de estos con el sistema


nervioso central, responsable del control voluntario de la orina.
La persona presenta antecedentes de infeccin urinaria, actualmente presenta disuria, por
ese motivo pasa a interconsulta con medicina, podemos decir entonces que, se
encuentra alterado el Dominio 3 Eliminacin e intercambio, Clase 1 Funcin urinaria
Las caractersticas especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el
sistema inmunitario, las enfermedades mltiples y las modificaciones en los respectivos
sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, los hace ms susceptibles con
relacin a otros grupos de edad.
La infeccin urinaria en el adulto es extremadamente frecuente, En la persona se
encuentra alterado porque presenta disuria, dolor al miccionar, miccin frecuente.
En la persona podemos decir que est alterada la eliminacin urinaria ya que sabemos
que en condiciones normales la orina y las vas urinarias son estriles, con excepcin de
la porcin terminal de la uretra que est colonizada por flora cutnea y vaginal.
Habitualmente, el primer paso de la infeccin urinaria es la colonizacin vaginal y
periuretral por bacterias uropatgenas. Un pequeo nmero de esas bacterias puede
ascender por la uretra hasta alcanzar la vejiga (excepcionalmente tambin la pelvis y el
parnquima renal), pero en circunstancias normales son eliminadas por la miccin y por
las propiedades antibacterianas de la orina (pH, osmolaridad, concentracin de urea).
Cuando eso no sucede, se produce la colonizacin (simple adherencia de la bacteria al
epitelio vesical) o la infeccin (lesin del epitelio vesical) de la vejiga urinaria. Menos
veces, la infeccin est causada por microorganismos exgenos, introducidos durante la
manipulacin de las vas urinarias. Finalmente, las bacterias pueden llegar al tracto
urinario durante episodios de bacteriemia.

10

Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va ascendente; es decir, por la
migracin de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto
urinario, por la uretra. Es as como se ha establecido que la colonizacin de la mucosa
vaginal en la mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las infecciones
urinarias.5
Si no se atienden la necesidad de la persona puede presentar incontinencia de esfuerzo
que se produce cuando los msculos que controlan el flujo de orina no funcionan de
manera adecuada, la vejiga y la uretra estn sostenidas por los msculos del piso plvico.

La orina pasa desde la vejiga a travs de la uretra hacia el exterior. El esfnter es un


msculo ubicado alrededor de la abertura de la vejiga. ste se comprime para evitar que
la orina se escape a travs de la uretra. Por lo tanto se alterara el

Dominio 3.

Eliminacin e intercambio, clase 1 funcin urinaria - retencin urinaria (00023)


Evidenciando las caractersticas halladas podemos mencionar el siguiente diagnstico
Deterioro De La Eliminacin Urinaria r/c multicausalidad s/a infeccin del tracto
urinario m/p dolor al miccionar.
La estatura disminuye a partir ya de los 50 aos, producto de los cambios en los discos
intervertebrales y las curvaturas espinales. En el Sistema muscular y esqueltico; existe
una atrofia muscular en un 30 a un 40% disminuyendo la densidad sea. Hay cambios
degenerativos de los tendones y ligamentos. Produciendo prdida de masa muscular,
predisposicin al desarrollo de hernias, debilidad muscular, dificultad para realizar las
tareas. Los ancianos mal nutridos y de movilidad escasa tiene tambin un factor de riesgo
elevado de desmineralizacin de los huesos, volvindolos frgiles y menos duros, se
tornan quebradizos haciendo los movimientos ms torpes.
En el adulto mayor las modificaciones que sufren los cartlagos y los huesos pueden originar cifosis y otras alteraciones que dificulten el movimiento. Es evidente que cualquier
enfermedad que afecte al sistema nervioso o al musculoesqueltico influir en la
capacidad del individuo para moverse, permanecer activo o adoptar determinadas
posturas. La existencia de dolor suele modificar el patrn normal de la marcha limitando
la amplitud del movimiento. La escoliosis degenerativa que es una deformidad de la
columna vertebral aumenta a causa del envejecimiento, produciendo dolor y este a su vez
limita realizar diversos movimientos y posturas a la persona que lo padece. En la persona
a mi cuidado presenta escoliosis producto por el cual padece de dolor crnico en que en
algunas ocasiones le dificulta realizar sus actividades diarias. Por lo tanto est alterado el
Dominio 12: confort, Clase 1: confort fsico
En la persona podemos ver que se encuentra alterado el Confort Fsico ya que es el
estado de sosiego o bienestar, este ltimo tiene un componente fsico y otro emocional. El
bienestar fsico comprende la liberacin del dolor y la armona con el ambiente. La
Incomodidad fsica, puede causar malestar y alteracin de los procesos mentales que

suelen interferir con el equilibrio psicosocial de una persona, como dolor, nuseas, exceso
de calor o mala higiene.
El confort se puede alterar debido a la presencia de

dolor que es quiz uno de los

sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia


sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es
nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera
diferente. El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy
intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar la e incapacidad para
realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o
laborales.

Kandel Eric R., Schwartz nos dice que el dolor es una sensacin altamente

desagradable y muy personal que no puede compartirse con otro, puede ser uno de los
factores ms importantes que inhiben la capacidad y la voluntad de recuperarse de una
enfermedad. El dolor se puede describir segn su localizacin e intensidad y duracin,
puede ser aguda o crnica. Suele responder bien a los analgsicos y por tanto su
duracin es limitada.
En la fisiologa del dolor, interviene tres momentos: recepcin, percepcin y reaccin o
respuesta del cerebro. La recepcin, ocurre por la estimulacin de las terminaciones
nerviosas sensoriales, localizadas en la superficie del cuerpo, existen tres tipos de
estmulos; las cuales son mecnicos (tumor, edema), trmicos (quemaduras), y qumicos
(isquemia tisular). As mismo, las fibras de dolor ingresan en la medula espinal por el asta
superior. La percepcin es el punto de, donde una personas siente dolor, se transmite por
las fibras nerviosas, penetran en la medula espinal ya ascienden hasta el tlamo. La
respuesta responde al S.N.C.
El Dolor Agudo es posterior a una lesin aguda, a una enfermedad o a una intervencin
quirrgica, tiene un inicio rpido variando en intensidad (de leve a intenso) y es un dolor
de corta duracin, normalmente menos de 6 meses. Este tipo de dolor normalmente se
origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso perifrico), aunque se procesa e
interpreta en l (por parte del sistema nervioso central). El dolor agudo amenaza
gravemente la recuperacin del cliente y debera ser una de las prioridades en el cuidado
del cliente. Po ejemplo el dolor agudo postoperatorio obstaculiza la capacidad del cliente
para estar activo y aumenta el riesgo de complicaciones debidas a la inmovilidad. Si no se
controla el dolor agudo, la rehabilitacin se ha de retrasar y la hospitalizacin se
prolonga.3

Dolor Crnico: Hay muchas maneras de nombrar el dolor que es prolongado, vara en
intensidad y dura ms de 6 meses. El dolor crnico no maligno es la principal causa de
discapacidad fsica y psicolgica, lo que puede conducir a problemas como, prdida de
trabajo incapacidad para realizar las actividades diarias, aislamiento social, etc.
El individuo con dolor crnico no maligno no suele mostrar sntomas manifiestos y no se
adapta al dolor, la persona parece sufrir ms a medida que transcurre el tiempo, debido al
agotamiento fsico y mental. El dolor crnico no maligno crea la inseguridad de no saber
nunca como uno va a encontrarse al da siguiente, los sntomas pueden ser: fatiga,
insomnio, anorexia, prdida de peso, depresin, desesperanza, y enfado.
Caractersticas del dolor: el dolor es individual, la valoracin de las caractersticas
comunes del dolor ayuda a la enfermera a entender el modelo del dolor y el tipo de
intervenciones que puedan aliviarlo.
Inicio y duracin: se debe hacer preguntas para determinar el inicio, la duracin y la
consecuencia del dolor. Cundo empez?, cunto tiempo ha durado?, con qu
frecuencia?, etc. Comprender el ciclo temporal del dolor ayuda a la enfermera a saber
cundo intervenir antes de que aparezca.
Localizacin: saber dnde son las reas de dolor, es til como referencia si el dolor
cambia.
Intensidad: es importante saber la intensidad usar las escalas descriptivas, de sta
manera el cliente puede tasar el dolor.3
En nuestra persona presenta un puntaje de 5 en la escala de EVA adems de referir que
se limita en realizar algunas actividades domsticas, adems se altera el confort debido a
que refiere presentar dolor

en la columna y cintura. . Las personas cuyas capacidades

motoras estn deterioradas por enfermedad o lesin suelen necesitar ayuda para la
actividad de la vida diaria. Entre los problemas comunes en que quiz necesiten ayuda de
la enfermera se encuentra la incapacidad para levantarse girar o voltearse, ponerse de pie
o caminar. Por lo tanto podran ocasionarse una alteracin en el Dom4: Actividad y
reposo - deterioro de la movilidad fsica (00085)
Podemos concluir que la persona presenta el siguiente diagnstico: Dolor crnico r/c
con proceso degenerativo muscular s/a escoliosis m/p alteracin en la capacidad
de seguir con las actividades diarias y escala de EVA 5.

Como sabemos la alimentacin es muy importante para las personas que tienen un
desequilibrio

nutricional.

Una

alimentacin

variada

asegura

la

incorporacin

aprovechamiento de todos los nutrientes que necesitamos para vivir saludablemente. A


medida que se envejece se observa una disminucin del peso y volumen de los rganos y
los tejidos, microscpicamente se produce una disminucin gradual de la masa celular
total que puede llegar hasta un 30%. A nivel tisular tiene lugar una disminucin de la
elasticidad y una prdida de agua intracelular que disminuye desde un 60% a un 54%.
Estas prdidas se van a ver compensadas porque paralelamente se produce un aumento
del tejido adiposo y fibroso a expensas del tejido muscular. Al mismo tiempo se produce
una falta de uniformidad en la distribucin de la grasa corporal, depositndose
principalmente en el tronco.4Si bien existe una relacin directa con el rgimen alimentario
habitual y el ejercicio fsico, estos cambios se traducen en una disminucin del peso
corporal global del individuo que comienza alrededor de los 60 aos, aunque en las
mujeres puede inicialmente a aumentar, luego hay una etapa de meseta y finalmente
disminuye. Los adultos con un ndice de masa corporal (IMC, calculado como peso en
kilogramos, dividido por estatura en metros cuadrados).
La dieta para el adulto mayor debe ser equilibrada, variada y gastronmicamente
aceptable. La comida debe ser fcil de preparar, estimulante del apetito y bien
presentada, apetecible, de fcil masticacin y digestin, sin embargo, la obesidad se
presenta cuando se ingieren ms caloras que aquellas que consume. En el caso de la
paciente est afectado el Dominio 2 Nutricin Clase 1: Ingestin
El equilibrio entre la ingestin de caloras y las caloras que se pierden es diferente en
cada persona. En el adulto mayor en la tabla de valor nutricional se considera < 23
delgadez, >23 a <28 normal; >32 obesidad. lo que nos indica obesidad I, esto debido a la
falta de una dieta adecuada
La paciente presenta un ndice de 32 que se considera obesidad ya que su talla es
1.40cm y pesa 64kg.
Entre los factores que pudieran afectar el equilibrio se incluyen la constitucin gentica,
est plenamente demostrado que los genes intervienen en el centro del hambre, en la
regulacin del peso, en el nmero y tamao de los adipocitos y en la distribucin del tejido
graso en diferentes partes del cuerpo, as como en el gasto energtico.
Se intuye que el balance energtico de una persona puede estar influenciado hasta en un
40% por su herencia gentica, afectando tanto a su apetito como a su metabolismo y

composicin corporal. Algunos de los genes ms estudiados en los ltimos aos son:
leptina (gen obese -Ob-) y su receptor (gen diabetes -DB-), molculas implicadas en la
diferenciacin de los adipocitos y en el transporte de lpidos. El exceso de comer, por
malos hbitos, por elegir mal los alimentos y por factores afectivos. Con frecuencia una
persona reacciona a las situaciones de disgusto o ansiedad. Tambin cuando una
persona tiene un trabajo sedentario la falta de actividad fsica y camina poco disminuye su
consumo orgnico de caloras, aumentando la posibilidad de padecer de obesidad.
En el caso de la paciente presenta obesidad ya que no acostumbra a realizar actividad
fsica e ingiere alimentos entre comidas.
El peso corporal se mantiene estable cuando las necesidades de energa de un sujeto son
iguales a la ingestin calrica diaria. En este tipo de pacientes es de suma importancia el
mantenimiento del peso corporal ya que es esencial para mantener un equilibrio que
cubra las demandas del organismo para llevar a cabo de manera ptima todas sus
funciones internas.
Los individuos con obesidad presentan mayor riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares (diabetes, artritis, hipertensin, dislipidemia), y en consecuencia son
ms propensos a sufrir discapacidad por el peso u otra condicin. La nutricin puede
igualmente afectar a la mecnica corporal, un estado de sobrepeso ejercera demasiado
peso sobre las articulaciones, especialmente miembros inferiores, Es evidente que
cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al musculoesqueltico influir en la
capacidad del individuo para moverse, permanecer activo o adoptar determinadas
posturas. La necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas refiere al movimiento
coordinado de todas las partes del cuerpo y llevar una alineacin corporal adecuada ya
que favorecen el funcionamiento correcto de los diferentes sistemas del organismo,
encargados del mantenimiento de las funciones vitales. Poder moverse libremente es
esencial para llevar a cabo un gran nmero de actividades cotidianas que cada persona
realiza normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse al medio y relacionarse
con su entorno y con los dems individuos.
Entonces si la paciente no adopta medidas que favorezcan una alimentacin balanceada
que ayuden a mantener un peso adecuado, podra alterarse el Dominio 4:
Actividad/reposo. Clase 2: Actividad/ejercicio. Deterioro de la ambulacin (00088).

Encontramos entonces el siguiente diagnstico en la persona: Desequilibrio


nutricional r/c Ingesta superior a las necesidades e/p por un IMC 32 superior a lo
que corresponde a su talla (1.40cm)
La teora del desgaste propone que cada organismo estara compuesto de partes
irremplazables, y que la acumulacin de dao en sus partes vitales llevara a la muerte de
las clulas, tejidos, rganos y finalmente del organismo

(5)

La idea que respalda esta teora es que un tejido corporal, a medida que se desgasta por
el uso, no es capaz de renovarse continuamente a s mismo. Existe acuerdo general en
que las clulas normales no se pueden dividir ni pueden funcionar de forma indefinida;
son el tiempo y los factores externos los que hacen que cada clula requiera de mayor
produccin de energa a cual ser utilizada para afrontar y compensar los diferentes
eventos en el interior de la misma, lo que producir una mayor demanda y muerte de
mitocondrias, que son las encargadas del produccin de energa que est traducida en
ATP, el resultado del proceso de degradacin metablica de ATP es que se produce la
lipofusina, que es un pigmento caracterstico del envejecimiento, el cual produce el
desgaste de la clulas y consecuentemente el envejecimiento. El proceso de
envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos
cambios se pueden clasificar en dos categora: Los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial o que pueden producir
mareos o sncope. Alteraciones auditivas. - Alteraciones visuales por lo tanto estara
alterado el Dominio 11 Seguridad/proteccin, Clase 2: Lesin fsica
La persona presenta disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas. As mismo
en los adultos mayores el sentido de la vista se ve afectado ya que la rbita pierde
contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La crnea pierde transparencia y
depsitos de lpidos producen el arco senil. La pupila reduce su dimetro y el iris
disminuye la capacidad de acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El
cristalino aumenta su tamao y se vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas
por depresin en la actividad de los fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de
retina se reduce la fagocitosis de pigmentos producindose acumulacin de ellos, hay
marcada reduccin de los conos con prdida de la agudeza visual con los aos. 3
Decimos que est alterado porque la persona presenta problema de glaucoma que es
una enfermedad ocular crnica, lentamente progresiva y asintomtica en sus fases

iniciales, habitualmente bilateral aunque de presentacin asimtrica, produce alteraciones


irreversibles en el nervio ptico, el aumento de la presin intraocular (PIO) contribuira a
generar una situacin de isquemia mantenida sobre la cabeza del nervio ptico que
originara las alteraciones. La edad, principalmente, as como la herencia y factores de
riesgo como diabetes mellitus, hipertensin arterial, tabaquismo e inclusive la miopa,
facilitan la aparicin del glaucoma que, por su caracterstico efecto sobre la presin
intraocular, llega a daar el nervio ptico y la retina. Sumado a esto tambin en el Sistema
nervioso; el peso y el flujo cerebral disminuyen con la edad, alterndose la sntesis de
neurotransmisores, la transmisin nerviosa se hace lenta por disminucin de dendritas y
la cantidad de mielina. Existiendo una disminucin de los baro- receptores predisponiendo
la aparicin de hipotensin postural es decir puede sufrir una disminucin del sentido del
equilibrio o una prdida de coordinacin de las respuestas motoras.

El encfalo pierde peso y por lo tanto es menos eficiente, hacindose presente los
temblores de miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminucin de
la capacidad intelectual, aparece el insomnio, hay prdida de reflejos, atona y cansancio
durante el da.
Adems la paciente refiere que presenta visin borrosa, que la expone al riesgo de cadas
sumado a los cambios que se presentan en el adulto mayor representa

un factor

importante el cual si no es tomado en cuenta limitara a la persona a realizar sus


actividades diarias llevndola a la postracin y exponindola a mltiples patologas, por lo
tanto de no atender este problema presentara ms adelante la alteracin del Dominio
4 Actividad y reposo Clase 2: Actividad/ejercicio Deterioro de la movilidad fsica
(00085)
Podemos entonces tomar en cuenta el siguiente diagnstico: Riesgo de cadas r/c
Edad cronolgica s/a glaucoma

2.2.

Formulacin de Diagnsticos

1. Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c el aumento de la resistencia vascular perifrica


s/a hipertensin arterial m/p P.A 150/90mmhg.
2. Deterioro De La Eliminacin Urinaria

r/c multicausalidad s/a infeccin del tracto

urinario m/p dolor al miccionar.


3.

Dolor crnico r/c con proceso degenerativo muscular s/a escoliosis m/p alteracin
en la capacidad de seguir con las actividades diarias, escala de EVA 5.

4. Desequilibrio nutricional r/ Ingesta superior a las necesidades e/p por un IMC 32


superior a lo que corresponde a su talla (1.40cm)
5. Riesgo de cadas r/c Edad cronolgica s/a glaucoma

III. PLANIFICACIN
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)


ESCALA
INDICADOR

PUNTUACIO

DIANA

0406 Perfusin Tisular: cerebral


DOMINIO:

Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c el aumento de la II. Salud fisiolgica

040613

resistencia vascular perifrica s/a hipertensin arterial

sistlica

m/p P.A 150/90mmhg.

Clase: E.
Cardiopulmonar

CAMPO:

CLASE: N Control de

2. Fisiolgico Complejo

la perfusin tisular

040614

Presin

sangunea

Presin

sangunea

diastlica.

CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)


4150 Regulacin hemodinmica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

INDEPENDIENTES
- Realizar

una

evaluacin

hemodinmico

exhaustiva

(comprobar

la

P.A,

del

estado

FUNDAMENTO CIENTIFICO

frecuencia

sobre las patologas y controlare la

cardiaca, pulso, etc)


- Monitorizar la presencia de signos y sntomas del
problema del estado de perfusin (hipotensin
sintomtica, aturdimiento, somnolencia, etc)

Tener un adecuado conocimient


funciones

vitales

permite

Reconocer la presencia de alteraciones

medidas

en la presin sangunea

tratamiento a seguir.3
-

adecuadas

en

toma

El examen fsico es un mtodo qu

permite evaluar al paciente d


- Aliviar

las

preocupaciones

proporcionando

una

de

los

informacin

pacientes
precisa

forma general para encontrar l

causa y los posibles riesgos qu


pueda presentar.2

corrigiendo cualquier idea errnea.

La administracin de medicamento
oportunamente permite evitar

Auscultar los sonidos cardiacos

Comprobar y registrar la frecuencia y el

complicaciones.

ritmo cardiaco y los pulsos

La instruccin es un proceso d

interaccin entre dos personas qu

permite proporcionar informacin

para prevenir riesgos y tratar d


reducir algunos de ellos.8

Administrar

medicamentos

anti

arrtmicos

Instruir al paciente y familia sobre la


monitorizacin

hemodinmica

(frmacos, terapias)

DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio


CLASE 1: Funcin urinaria
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)


RESULTADOS
INDICADOR
0503 Eliminacin Urinaria

ESCAL

PUNTUACIO

N DIANA

DOMINIO:
Deterioro De La Eliminacin Urinaria r/c II Salud Fisiolgica

050309 Dolor al orinar

multicausalidad s/a infeccin del tracto Clase:


urinario m/p dolor al miccionar
F. Eliminacin

050331 Miccin frecuente

CAMPO:
Fisiolgico: Bsico

1 CLASE: A Control CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)


de la eliminacin

0590 Manejo de la eliminacin urinaria

INTERVENCIONES

DE

ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

INDEPENDIENTES
-Asegurar el equilibrio hidroelectroltico. - Controlar

peridicamente

la La valoracin nos permite una base de datos

eliminacin urinaria, incluyendo la que sirven para juzgar la eficacia de la terapia


-Prevenir

la

recurrencia.

infeccin

urinaria

y/o

su

frecuencia, volumen y color.

(kozier1999)

- Explicar al paciente los signos y


sntomas de infeccin del tracto

Los signos nos indican que existe una


infeccin

urinario

tenemos

que

actuar

oportunamente. 5
- Observar si hay signos y sntomas
de retencin urinaria

- Proporcionar
lquidos
perianal.

una

adecuada

ingesta
e

de

higiene

El cuidado perineal previene y controla la


diseminacin de la infeccin y las lesiones
de la piel, favorece la comodidad y
mantenimiento del aseo.

DOMINIO 12: confort

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE 1: confort fsico

RESULTADOS

INDICADOR
1605

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ESCALA

Control

del

PUNTUACION
DIANA

dolor
DOMINIO:
Dolor crnico r/c

con

proceso IV

Conocimiento

y 160501

Reconoce 4

degenerativo muscular s/a lordosis m/p Conducta de Salud

factores causales

alteracin en la capacidad de seguir

160502 Reconoce el 4

con las actividades diarias, escala de

Clase: Conducta de salud

EVA 5.

comienzo del dolor


Reconoce

sntomas 3

asociados al dolor
CAMPO:

1 CLASE:

Fisiolgico bsico

E. CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)

Fomento de la 1400 Manejo del dolor


comodidad

Fsica
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

INDEPENDIENTES
-

Evaluar el nivel de dolor de acuerdo


a escalas

Realizar una valoracin

Administracin de analgsicos,
segn prescripcin

Asegurarse de que el paciente reciba los los cuidados ms oportunos. 3


- La administracin de analgsicos
cuidados analgsicos correspondientes.

exhaustiva del dolor La valoracin permite identificar la


que incluya
localizacin, caractersticas, afeccin que presenta el adulto
duracin, factores desencadenantes.
mayor, lo que conllevara a aplicar

Ayudarlo a tomar una posicin


adecuada para el paciente que
disminuya el dolor.

Considerar el tipo y la fuente del dolor al

seleccionar una estrategia de alivio.


Seleccionar y desarrollar aquella
(farmacolgica

no

oportunamente permite evitar


complicaciones.

- Determinar la fuente del dolor


permite
adoptar
medidas
oportunas para erradicarlo.
e

medida

farmacolgica

interpersonal) que faciliten el alivio del dolor.

DOMINIO

2:

Nutricin

- Adoptar Una adecuada posicin


ayudara a una buena circulacin y
Determinar el impacto de la experiencia del
as evitara el dolor.
dolor sobre la calidad de vida (sueo, actividad,
- Cuando impartimos conocimientos
trabajo, etc)
y
escuchamos,
buscamos
sensibilizar al paciente para que
manifieste sus molestias. 2

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE 1: Ingestin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS

ESCALA

INDICADOR

PUNTUACION
DIANA

1004 Estado Nutricional


DOMINIO:

Desequilibrio nutricional r/ Ingesta II Salud Fisiolgica


superior a las necesidades m/p por
un IMC 32 superior a lo que
corresponde a su talla (1.40cm)

Clase: K Digestin y Nutricin

100402 Ingesta de alimentos

100405 Relacin peso/Talla

CAMPO:

1 CLASE: D Apoyo CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)

Fisiolgico

: Nutricional

Asesoramiento Nutricional 5246

Bsico
INTERVENCIONES

DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

ENFERMERIA INDEPENDIENTES
El estado nutricional ptimo selogra cuando se su
Vigilar las tendencias de perdida y - Determinar la ingesta ptima y los ministra yutiliza los nutrientes esencialespara
ganancia de peso.

hbitos alimentarios adecuados del mantener un buen estado de salud ya que todas
paciente

las clulas del organismo necesitan de una


cantidad suficiente de

Proporcionar

informacin

la

nutrientes

para

vivir

funcionar adecuadamente. 5

familia y la adulta mayor sobre


alimentos nutritivos.

Planificar
- Establecer metas realistas a corto y

verificar

constantemente

el

seguimiento de las metas que se hace para

DOMINIO 11 : Seguridad/proteccin

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE: Clase 2: Lesin fsica

RESULTADOS
nutricional
DOMINIO:

Riesgo de cadas r/c Edad cronolgica IV

PUNTUACION

mejorar la calidad de vida de la persona.5


M
A

y 191202 Cadas caminando


4
4
5
La informacin sobre la importancia radica en un
conducta de salud
191206 Cadas al subir
funcionamiento ptimo lo cual es preciso consumir
Clase:
Control
de
- Proporcionar
informacin
acerca
de la
escaleras
4
4
5
cantidad adecuadas de alimentacin que
riesgo
y
seguridad
necesidad de modificar la dieta
por Cadas al bajar
191207
contengan los nutrientes que se consideran
razones de salud
escaleras
4
4
5
esenciales para la vida humana. 11

s/a glaucoma

Seguridad

ESCALA

DIANA
largo plazo para el cambio del1912
estado
disminuir o mejorar riesgos que existan
y puedan
Cadas

Incentivar a la paciente para que


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
realice de actividades fsicas

CAMPO:

INDICADOR

Conocimiento

4 CLASE: V control
CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)
- Ayudar al paciente a considerar los Determinando el peso, es actividad que la
de riesgos
Prevencin de cadas 6490
factores de la edad, enfermedades, enfermera incluye en su plan de cuidados, para

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA INDEPENDIENTES

en la planificacin
de las
de esto se hace partcipe
ACTIVIDADES
DEformas
ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
a la persona,
motivando a
cumplir

con

las

necesidades equilibrar sus alimentos.

nutricionales.
-

Examinar el entorno donde

Identificar conductas y factores que afectan el


riesgo de cadas

vive la persona para detectar

establecer medidas correctivas


que contribuyan a mejorar el
estado de salud de la persona.

riesgos

Identificando los riesgos permitir

evaluacin del domicilio y

Disponer de un entorno con iluminacin


adecuada para aumentar la visibilidad

Un entorno seguro es aquel en

modificacin del entorno en

que se satisfacen las

casos con factores de riesgo

necesidades bsicas, se reducen

conocidos o antecedentes de

los riesgos fsicos. 1

cadas

Sugerir el uso de calzado seguro


Usar

zapatos

con

suelas

resistentes, antideslizante y que


no

se

resbalen

fcilmente,

IV. EJECUCIN DE LOS CUIDADOS


EVOLUCIN DE ENFERMERA
S

Paciente refiere

padezco de hipertensin arterial desde

hace 10 aos
O

PA: 150/90 mmHg


Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c el aumento de la

resistencia vascular perifrica s/a hipertensin arterial m/p


P.A 150/90mmhg.

0406 Perfusin Tisular: cerebral

4150 Regulacin hemodinmica

Persona mantiene los valores arteriales dentro de los


lmites aceptables

EVOLUCIN DE ENFERMERA
S

Paciente manifiesta seorita cuando voy a orinar tengo


dolor y ardor

Presenta Disuria

Leucocitos de 10 14 x campo
Deterioro De La Eliminacin Urinaria

r/c multicausalidad

s/a infeccin del tracto urinario m/p dolor al miccionar.


P

0503 Eliminacin Urinaria

0590 Manejo de la eliminacin urinaria

Persona presenta mejora en la eliminacin urinaria


adems de llevar un tratamiento mdico

EVOLUCIN DE ENFERMERA
Persona manifiesta tengo dolor en la espalda y cintura que
me limitan a veces hacer las tareas de mi casa
S me duelen las piernas y se me hinchan si camino mucho.
O

5 ptos. En escala de EVA.


Dolor crnico r/c con proceso degenerativo muscular s/a

lordosis m/p alteracin en la capacidad de seguir con las


actividades diarias, escala de EVA 5.

1605 Control del dolor

1400 Manejo del dolor


Persona manifiesta que dolor ha disminuido a parmetros

aceptables

EVOLUCIN DE ENFERMERA
seorita yo como de todo adems acostumbro a comer
S

entre comidas mi camote y/o tostadas con leche por las


maanas y en las tardes un postre la verdad que no realizo

ejercicios
Peso: 64kg, Talla: 1.40cm, IMC: 32, Sobrepeso
Desequilibrio

nutricional

r/

Ingesta

superior

las

necesidades m/p por un IMC 32 superior a lo que


corresponde a su talla (1.40cm)

1004 Estado Nutricional

Asesoramiento Nutricional 5246


Paciente recibe asesora nutricional y se compromete en

continuarla.

EVOLUCIN DE ENFERMERA
Persona refiere que adems tiene glaucoma, tiene visin
S

borrosa

No puede observar bien a una distancia de 3mts. Aprox.

Riesgo de cadas r/c Edad cronolgica s/a glaucoma

1912 Cadas

Prevencin de cadas 6490


Paciente recibe informacin sobre los riesgos de cadas y

como prevenirlas

V. Evaluacin

DX. DE ENFERMERA

CRITERIO DE

RESULTADOS

RESULTADO

LOGRADOS

(NOC)
Perfusin

tisular

Persona

mantiene

los

perifrica ineficaz r/c el 0406 Perfusin Tisular: valores arteriales dentro


aumento

de

resistencia

la cerebral

de los lmites aceptables

vascular

perifrica

s/a

hipertensin arterial m/p


P.A 150/90mmhg.

DX. DE ENFERMERA

CRITERIO DE

RESULTADOS

RESULTADO

LOGRADOS

(NOC)
Deterioro

De

La

Persona

Eliminacin Urinaria r/c


multicausalidad
infeccin
urinario

del

s/a
tracto

presenta

mejora en la eliminacin
0503 Eliminacin
Urinaria

urinaria adems de llevar


un tratamiento mdico

m/p dolor al

miccionar.

DX. DE ENFERMERA

CRITERIO DE

RESULTADOS

RESULTADO

LOGRADOS

(NOC)
Dolor crnico r/c

con

Persona manifiesta que

proceso

degenerativo

dolor ha disminuido a

muscular

s/a

m/p

alteracin

lordosis
en

1605 Control del dolor

parmetros aceptables

la

capacidad de seguir con


las actividades diarias,
escala de EVA 5.

DX. DE ENFERMERA

CRITERIO DE

RESULTADOS

RESULTADO

LOGRADOS

(NOC)
Desequilibrio nutricional

Paciente recibe asesora

r/ Ingesta superior a las 1004 Estado Nutricional

nutricional

necesidades m/p por un

compromete

IMC 32 superior a lo que

continuarla.

se
en

corresponde a su talla
(1.40cm)

DX. DE ENFERMERA

CRITERIO DE

RESULTADOS

RESULTADO

LOGRADOS

(NOC)

Riesgo de cadas r/c


Edad cronolgica
glaucoma

s/a

Paciente
1912 Cadas

comprende

los riesgos de cadas y


se

compromete

prevenirlas

FICHAS FARMACOLGICAS

NIFEDIPINO
Mecanismo de accin
Inhibe el flujo de iones Ca al tejido miocrdico y muscular liso de arterias
coronarias y vasos perifricos.
Indicaciones
Hipertensin arterial.
Angina de pecho estable en tratamiento combinado.
Angina de pecho vasoespstica.
Sndrome de Raynaud (slo las cpsulas de liberacin rpida).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al medicamento, estenosis artica.

Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Rubor, edema perifrico especialmente pedio, palpitaciones, hipotensin, ICC,
EAP, isquemia miocrdica cuando se administra s/l, SNC: mareos, vrtigos,
nerviosismo, ansiedad, agitacin.
Presentacin
Capsulas de 10, 20 y 30mg
Capsulas de 30, 60 y 90 mg de accin prolongada.
Dosis
Capsulas regulares: 10 a40 mg va oral tres veces al da.
Capsulas de accin prolongada: 30 a 90mg
Para los ancianos comenzar el Tto con capsulas regulares de 5 mg de
preferencia en las noches.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Valorar sntomas de efectos adversos
Los comprimidos deben ser ingeridos sin masticar, con algo de lquido,
independiente de las comidas.
Controlar los signos vitales. Especialmente FC, antes, durante y despus de
administrar medicamento.
AMLODIPINO
Mecanismo de accin
Es un antagonista de calcio con efectos vasodilatadores, antihipertensivo,
antianginoso, antitrombtico y antiaterognico.

Indicaciones
Hipertensin arterial sistmica leve o moderada.
Isquemia de miocardio (angina de pecho)
Transtornos de la circulacin coronaria.
Efectos adversos o secundarios
Cefaleas
Edemas
Fatiga
Presentacin
Tabletas 5 mg
Dosis
Inicial 5 mg/da; aumentar hasta un mx. 10 mg/da (como nica dosis) segn
respuesta individual.
Nios y adolescentes con hipertensin (> de 6 a 17 aos): inicial 2,5 mg/da,
elevndola hasta 5 mg una vez/da.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Poner en prctica los 5 correctos.
Tener precaucin de uso en pacientes con dao en la funcin heptica,
embarazo y lactancia
Controlar las funciones vitales FC y PA
IRBERSARTAN
Mecanismo de accin
Inhibe el efecto de la angiotensina II sobre la presin arterial, flujo sanguneo
renal y secrecin de aldosterona.

Indicaciones
Hipertensin arterial esencial, especialmente en pacientes con intolerancia a
IECAS.
Nefropata diabtica en pacientes con proteinuria e hipertensin.
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis.
Insuficiencia renal grave y dilisis.
Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o
tratados con diurticos), hipotensin ortosttica, edema, palpitaciones.
Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, ansiedad, insomnio.
Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos (ver
interacciones).
Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal. La
incidencia de tos secundaria a ARA-II es menor que los IECA.
Otros: diarrea, dolor abdominal, nuseas, mialgia, aumento de transaminasas.
Presentacin
comprimidos 75, 150 y 300 mg
Dosis
150 mg/da, con o sin alimentos, mx. 300 mg/da.
Ancianos > 75 aos y pacientes en hemodilisis: 75 mg/da.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera

Prevenir la hiperpotasemia. Evitar sustitutos de la sal y evitar la ingestin


excesiva de alimentos con potasio.
Informar de los efectos secundarios que pueden aparecer y a quin debe
acudir en caso de notarlos.
VALSARTAN
Mecanismo de accin
Inhibe el efecto de angiotensina II sobre la presin arterial, flujo sanguneo
renal y secrecin de aldosterona.
Indicaciones
Hipertensin arterial esencial.
Insuficiencia cardiaca.
Disfuncin ventricular izquierda secundaria a infarto de miocardio reciente.
En general, los ARA-II estn especialmente indicados en pacientes que
presentan intolerancia a los IECAS

Contraindicaciones
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis.
Insuficiencia renal grave y dilisis.
Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o
tratados con diurticos), hipotensin ortosttica.
Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, insomnio.
Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos (ver
interacciones). Hipertensin arterial Fichas de productos
Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal.

Otros: diarrea, dolor abdominal, nuseas, mialgia, fatiga. Raramente


neutropenia.
Presentacin
Comprimidos 80 y 160 mg
Dosis
Inicialmente 80 mg o 160 mg una vez al da.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Prevenir la hiperpotasemia. Evitar sustitutos de la sal y evitar la ingestin
excesiva de alimentos con potasio.
LOZARTAN
Mecanismo de accin
Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que provoca una reduccin de los
efectos de la angiotensina II.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Tratamiento de la hipertensin como monofrmaco o asociado a otras
antihipertensivos
Va Oral, administrar con o sin alimentos.
Adultos: las dosis iniciales deben de ser 50 mg una vez al da a menos que el
paciente sufra una deplecin de volumen. Las dosis de mantenimiento oscilan
entre 25 y 100 mg administrados en 1-2 dosis divididas. Los mximos efectos
antihipertensivos se observan al cabo de 3 a 6 semanas.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva
Contraindicaciones
Hipersensibilidad

Reacciones adversas
Mareos, vrtigo; hipotensin; alteracin renal, fallo renal; astenia, fatiga;
hiperpotasemia, aumento de la urea sangunea, de la creatinina y del potasio
sricos; hipoglucemia.
HIDROCLOROTIAZIDA
Es un diurtico tiazdico utilizado para el tratamiento del edema y de la
hipertensin. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan a menudo
como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros
antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes,
antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas
de la ECA, etc.
Mecanismo de accin
Los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua,
inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El
mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la
reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud
como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la
excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de
cido rico.
Indicaciones Y Posologa
Tratamiento de la hipertensin
Tratamiento del edema perifrico
Tratamiento de la diabetes inspida
Contraindicaciones
La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones sricas de
electrolitos que pueden ocasionar una prdida del equilibrio electroltico y un
coma heptico en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda
precaucin cuando se administre a pacientes con enfermedades hepticas. La
hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la

glucosa y glucosuria por lo que se debern monitorizar los niveles de glucosa


en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los
pacientes con diabetes mellitus.
CAPTOPRIL
Accin teraputica
Vasodilatador venoso y arterial, disminuye la resistencia vascular sistmica.
Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.
Efectos Adversos
Reacciones cutneas, trastornos del gusto, vrtigo, cefalea, proteinuria,
neutropenia, hiperkalemia, tos, angioedema. Teratognico.
Presentacin
Comprimidos: 25 mg
Precauciones Y Advertencias.
En los pacientes con deterioro de la funcin renal puede requerirse la
disminucin de las dosis de captopril o la suspensin del diurtico. En
pacientes que tomaban captopril tambin se ha verificado un aumento del
potasio srico. La tos que sobreviene en algunos pacientes medicados con
captopril es seca, improductiva y persistente, pero se resuelve luego de la
suspensin de la teraputica.

BIBLIOGRAFA

1.KOZZIER. B. OTROS. Fundamentos De Enfermera 5ta edicin


interamericana. Mxico. 1999
2.MARRINER A. Y RAILE M. Modelos y Teoras en Enfermera. 5 ed.
Espaa: Elsevier Science. 2003.
3.POTTER P. Fundamento de la enfermera. Quinta ed. Espaa: Editorial
Harcourt, S. A. vol. II
4.GLADYS MEDELLN, Ester Cilia. Atencin primaria en salud crecimiento y
desarrollo del ser humano. Interamericana Mxico.
5.Melero Prez Andrs .Enfermera Geritrica. Madrid, 2002.
6.http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2015/hipertension/index.html

7.Gua de prctica clnica para la prevencin y control de la enfermedad


hipertensiva en el primer nivel de atencin. Normas MINSA
8. DUGAS, B. Tratado de Enfermera prctica. 4ta ed. Mxico: Mc-Graw-Hill
Interamericana. 2000
9. Gua de diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial de la teora
a la prctica Dr. Enrique Ruz Mori, Dr. Luis segura vega, Dr. Jorge
Rodrguez Montes de oca. 2011
10. Infeccin del trato urinario en la comunidad. Enfermedades Infecciosas
Microbiologa Clnica 23 (Supl. 4):1- 39 (2005).
11. CARPENITO J. Manual de diagnstico de enfermera. Quinta ed.
Espaa: Editorial interamericana M c Graw Hill. 2004

Anexos

ASIGNATURA: CUIDADOS AL ADULTO CON PROBLEMAS DE


MAYOR COMPLEJIDAD.
Gua para valoracin del paciente adulto.
I.-DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres
y
apellidos..
N de cama
Edad.Sexo..Ocupacin
Estado Civil
Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
Domicilio:

..
Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( ) SOP ( )
Referencia ( ) SIS: si ( ) No ( )

Fecha de ingresoFecha de
Valoracin:
Motivo
de
ingreso:
.
Antecedentes
quirrgicos
y/o
enfermedades:
...
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD.
Se refiere a la toma de conciencia de la necesidad de bienestar
o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del
funcionamiento.
Higiene personal: buena ( ) regular ( ) deficiente ( ).
Conoce su estado de salud S ( ) No ( )
Qu
sabe
Ud.
sobre
su
enfermedad?................................................................................

Qu
necesita
saber
sobre
su
enfermedad?.......................................................................

Sabe
por
qu
le
ha
pasado
esto?........................................................................................

Qu
piensa
ahora
de
su
enfermedad?
...........................

Recibe tratamiento y cuidados en relacin a las enfermedades


que padece?

.
ESTILOS DE VIDA:
Consume alcohol? Si ( ) No ( ) Consume caf? Si ( ) No ( )
Consume drogas: si ( ) No ( )
Con
qu
frecuencia?

Fuma? SI ( ) No ( ) N cigarrillos..Tiempo que lleva


fumando

Consumo de medicamentos: Si ( ) No ( ) Con indicacin si ( ) no


()
Qu
medicamentos
toma
actualmente?.........................
.
Cumple con la terapia medicamentosa? Si ( ) No ( )
Cules son los motivos de incumplimiento de la terapia
medicamentosa ?

.
Cul
es
el
tipo
de
alimentacin
que
lleva?
.

.
RIESGOS OCUPACIONALES:
En qu trabaja?.................................................................Horas
de Trabajo:
Factores de riesgo: humo ( ) Polvo ( ) Agua ( ) Fro ( ) Sustancias
qumicas ( ) Ruidos ( ) Ninguno ( )
Actividad fsica: Ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Sedentarismo
()
Tensin emocional: Si ( ) No ( ) Present cadas: Si ( ) No ( )
Causas:

DOMINIO 2: NUTRICIN
Cul es el estado de hidratacin de la persona al
cuidado?..............................................

.
Presenta edemas? Si ( ) No ( )
Dnde
estn
ubicados?......................................................................................
...............
Intensidad
del
edema
(valorar
en
cruces)

Presenta ascitis la persona a mi cuidado? Si ( ) No ( )


Polidipsia Si ( ) No ( ) Sueroterapia: Si ( ) No ( )
Necesita ayuda para beber? Si ( ) No ( )
Nmero de comidas al da: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
Alimentos
prohibidos..

Alergia
o
intolerancia
a
los
alimentos.
Sigue
dieta
desequilibrada?
Si
(
)
No
(
)
Explique.
..

.
Dnde
consume
sus
alimentos?
Casa..Calle..otros
..
Capacidad para alimentarse: vmitos y nuseas ( ) dentadura
incompleta ( ) SNG ( ) Inconsciente ( ) Dependiente ( ) Otros
(
especifique)

Nutricin enteral: Si ( ) No ( ) Nutricin Parenteral Total: Si ( ) No


()
Dificultad o dolor a la masticacin SI ( ) No ( )
Dificultad o dolor a la deglucin: S ( ) No ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido: ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroareos: Ausentes ( ) Disminuidos ( ) Aumentados ( )
Peso: Talla:.IMC (ndice
de masa corporal)
Cambios de peso en los 6 ltimos meses: Si ( ) No ( ) Cuntos
kilos?..............................
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos Intestinales: Nmero de deposiciones/da....
...
Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostoma ( )
Otro.,..
Comentarios adicionales..

Hbitos vesicales: Frecuencia Disuria ( ) Retencin


( ) Incontinencia ( )
Otros:

Edema:
S
(
)
No
(
)
Localizacin

Sistemas de ayuda: S ( ) No ( ) Paal ( )

Sonda vesical ( ) Fecha colocacin... Colector ( ) Fecha


colocacin..
Hbitos
alimentarios..

Consumo
lquido..

de

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO


SUEO - DESCANSO
Horas de sueo:Problemas para dormir: S ( ) No
()
Por
qu?.................................................................................................
.............................
Toma algo para dormir: S ( ) No ( )
Especifique:
.

Padece de: Insomnio ( ) Pesadilla ( )


Comentarios
adicionales

Duerme durante el da? S ( ) No ( )


Sus actividades diarias son: Ligeras ( ) Regulares ( ) Agotadoras
()
Actividades
de
diversin:
S
(
)
No
Cmo?..............................................................................

Trabaja?: S ( ) No ( )
Problemas que interfieren la actividad y el ejercicio: Fatiga ( )
Dolor ( ) Disnea ( )

Ninguno
(
)
Otro:

...
Requiere aparatos de ayuda? S ( ) No ( )
Bastn ( ) Muletas ( ) Silla
Otro.

Silla

de

ruedas

Se
moviliza
en
cama?
S
(
)
No
Porqu?..............................................................................

Moviliza
las
extremidades?
S
(
)
Porqu?...................................................................

No

Contractura ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )


Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fatiga: S ( ) No ( )
Capacidad de autocuidado:

Actividad
es
de la
vida
diari
a
Lavarse
Vestirse
Uso
de
bao
Movilizar
se
Continen
cia
Alimenta
cin

Independ
iente

Independiente: 0
Dependiente: 3

Ayu
da
de
otro
s

Ayuda de otros: 1

Ayud
a del
perso
nal

Dependi
ente

Ayuda del personal: 2

Nota: Debe recogerse lo que el paciente hace realmente, no lo


que es capaz de hacer
ACTIVIDAD CIRCULATORIA: PA:..

Pulso: FC:...
Pulso perifrico: Pedio ( ) ( ) Poplteo: ( ) ( )
0 = Ausencia
+1 = Disminucin notable
+2 = Disminucin notable
+3 = Disminucin leve
+4 = Pulsacin normal

Edema:
S
(
)
No
(
)
Localizacin:
..
+ (0 0.65 cm.) ++ (0.65 1.25 cm.) +++(1.25 2.5 cm.)
Riesgo perifrico : Extremidad superior: Normal ( ) Cianosis ( )
Fra ( )
Extremidad inferior: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( )
Presencia de lneas invasivas: S ( ) No ( ) Localizacin:

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR:.. Regular ( ) Irregular ( )


Disnea: ( )
Fatiga
(
)
Cianosis
(
)
Otro..
Gasometra:
S
(
)
No
(
)
%SPO2:

Expectoracin:
S
(
)
No
..

Caractersticas:...

Ruidos respiratorios: Normales: S ( ) No ( )


Anomalas
del
habla:
S
(
)
Causa..
Traqueotoma:
S
(
)
No
Causa

No

(
(

)
)

Secreciones traqueobronquiales : S ( ) No ( )
TOT:
No
(
)
S
(
)
Causa:
...

Perfusin tisular: Renal: Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )


DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
Apertura
Ocular
(
)
4
Espontnea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
(
)
1
No
responde

Respuesta:
Verbal
( ) 5 Orientado
mantiene
conversacin
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras
inapropiadas
( ) 2 Sonidos
incomprensibl
es
(
)
1
No
responde

Respuesta
Motora
( ) 6 Obedece
rdenes
( ) 5 Localiza el
dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexin
Anormal
( ) 2 Extensin
anormal
(
)
1
No
responde

Alteracin nivel de conciencia: alerta ( ) somnoliento ( )


responde rdenes ( ) responde al dolor ( ) inconsciente ( )
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Problemas de memoria: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Auditivas ( ) Visuales ( ) Gustativas ( )
Olfatorias ( )
Tctil
(
)
Otros
.
Ojos:
normales
si
(
)
no
(
)
Problemas.....................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................
Visin:
normal si ( ) no ( )
Problemas

...............................
Odos:
normales
si
(
)
no
(
)
problemas..............................................................................

Audicin:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas............................................................................
Boca:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas...................................................................................
Gusto:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas...................................................................................
Piel:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas.....................................................................................
.
Tacto:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas.
Mareo:
Si
(
)
No
(
)
Problemas.....................................................................................
...................
Dolor:
Localizacin:.................................................................................
.....................................
Frecuencia.....................................................................................
.......................................
Intensidad
del
1
al
10.................................................................................................
.........
Comunicacin
Dificultad al habla: clara ( ) confusa ( ) ininteligible ( ) afasia ( )
no
puede
hablar
(
)
barrera
idiomtica
( )..................................................................................................
........
Capacidad
para
escribir
Si
(
)
No
( )....................................................................................
Lee:
Si
(
)
No
( ) .................................................................................................
.........................

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN


Concepto
de
s
mismo:___________________________________________________
Cuidado
de
su
persona:
Corporal
___________________________________________
Vestimenta_____________________________________________________
________
Alimentacin___________________________________________________
_________

Siente el apoyo de su familia si ( ) no ( )


Porqu?.......................................................................................
.....................................................................................................
............................................................................
Aceptacin en la familia y comunidad Si ( ) No ( )
Motivo__________________________________________________________
_______
Sensacin de fracaso: familia ( ) trabajo ( ) otro ( )
Especifique_____________________
Estado afectivo: Escala abreviada de YESAVAGE
Resultado: 2 puntos a ms = evidencia de manifestaciones
depresivas
DOMINIO 7: RELACIONES
Estado
civil:
.
.Ocupacin.
Con
quin
vive?.............................................................................................
.................................
Nivel de relaciones familiares: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Porqu?.......................................................................................
....................................................
Qu
tarea
tiene
en
la
casa?.............................................................................................
.................
Requiere apoyo de la familia? S ( ) No ( ) Para
qu?..................................................................
Se siente abandonado? S ( ) No ( )
Se relaciona con los vecinos? S ( ) No ( )
Porqu?......................................................................
Pertenece a alguna organizacin social? S ( ) No ( )
Cuenta con seguro de salud? S ( ) No ( )
Tiene ingresos econmicos? S ( ) No ( )
Le alcanza para lo que necesita? S ( ) No ( )
Sino
trabaja,
de
quien
depende
econmicamente?.........................................................................
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Conflictos familiares: S ( ) No ( )
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: S ( ) No ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: S ( ) No ( )
Motivo de disfuncin sexual: Enfermedad biolgica ( ) Edad ( )
Enfermedad psicolgica ( )

Otro
(
)
Comentario
.
Cuntas
gestaciones
ha
tenido?
..
Algn
aborto?............... Natimuertos.
Nacidos vivos.
Problemas para fertilidad: S ( ) No ( ) Ha recibido tratamiento?:
S ( ) No ( )
Ha tenido problemas de ETS?: S ( ) No ( )
Especifique

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS


ltimamente hubo un cambio en su vida o en el de su familia?
S ( ) No ( )
Cul?...........................................................................................
....................................................
Tuvo el apoyo de alguien? S ( ) No ( )
Violencia
sexual:
S
(
)
No
(
)
Fecha
Conducta
psicolgica
frente
al
hecho:
.

.
Reaccin frente a enfermedades y muerte: Preocupacin ( )
Ansiedad ( ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Negacin: ( )
Sistema Nervioso Simptico: Normal ( ) Anormal ( ) Signos:
Palidez ( ) Manchas ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( )
Lesiones medulares ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin.........................................................................................
...................................................
Le preocupa la muerte? S ( ) No ( )
Mantiene sus creencias y valores? S ( ) No ( )
Cules?.........................................................
Tiene
restricciones
religiosas?.....................................................................................
..................
Solicita
visita
del
capelln
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Estado de enfermedad: Controlada: S ( ) No ( ) Herida
operatoria:
Integridad cutnea alterada: S ( ) No ( )
Procedimientos
invasivos:
S
(
)
No
(
)
Cul?...........................................................................

Estado de inconciencia: S ( ) No ( ) Cunto


tiempo?.............................................................
Incapacidades: Invalidez: S ( ) No ( ) Ceguera: S ( ) No ( )
Demencia: S ( ) No ( )
Leucopenia: S ( ) No ( )
Enfermedades crnicas: S ( ) No ( )
Permeabilidad de las vas areas: S ( ) No ( )
Cul?..............................................................
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( )
Intento
de
suicidio:
S
(
)
No
(
)
Motivo:

Termorregulacin:
T
Inefectiva
(
)
Motivo
Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Nuseas:
S
(
)
No
(
)
Motivo:

Fobias: S ( ) No ( )
Dolor:
S
(
)
No
(
)
Tipo.........................................................................................
Intensidad...............................................................................
Duracin................................................................................
Frecuencia.............................................................................
Localizacin..........................................................................
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Diagnsticos nutricionales: Normal ( )
Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutricin: Crnica ( ) Aguda ( ) Crnica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesin
cerebral ( )
Enfermedad mental ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( )
Fatiga ( )
Deshidratacin ( ) Dificultad para razonar ( ) Otros:

VALORACIN GERITRICA
Valoracin mental: Cuestionario abreviado de Pfeifer
Cul
es
la
fecha
________________________
NO

de

hoy?

(Da)

SI

(Mes)

(Ao)
Qu da de la semana es hoy?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nombre de este sitio?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nmero de telfono? / Cul es
su direccin?
____________________________________________
SI
NO
Qu edad tiene usted?
____________________________________________
SI
NO
Dnde ha nacido usted?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nombre del presidente del
gobierno peruano?
____________________________________________
SI
NO
Y cul es el nombre del anterior presidente
del gobierno?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el apellido de su madre?
____________________________________________
SI
NO
Ahora reste 3 de 20 y siga de 3 en 3 hasta el
final.
____________________________________________
SI
NO
Total de errores
Nivel cultural
Calificacin

________1_____
_____________
____________

Resultados:
De 0 2: Funcionamiento intelectual normal.
De 3 4: Deterioro intelectual leve.
De 5 7: Deterioro intelectual moderado.
De 8 10: Deterioro intelectual severo.
ndice de Katz
A. Independiente para alimentacin, continencia, movilidad, uso
del retrete, vestirse y baarse.

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto


una.
C. Independiente para todas excepto, baarse y otra funcin
adicional.
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra
funcin adicional.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del
retrete y otra funcin adicional.
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del
retrete, movilidad y otra funcin adicional
G. Dependiente en las seis funciones.
Otros: Dependiente en al menos dos funciones, pero no
clasificable como C, D, E o F.
Baarse (con esponja, ducha o baera)
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte
(como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa
completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del
cuerpo, necesita ayuda para salir o entrar enla baera o no se
lava solo.
Vestirse
Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la
ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras, se excluye
el atarse los zapatos.
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido
parcialmente.
Usar el retrete
Independiente: accede al retrete, entra y sale en l, se arregla
la ropa, se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no
soportes mecnicos).
Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y
utilizar el retrete.
Movilidad
Independiente: entra y sale de la cama, y se sienta y levanta de
la silla independientemente (puede usar o no soportes
mecnicos).
Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no
realiza uno o ms desplazamientos.
Continencia:
Independiente: control completo de miccin y de defecacin.
Dependiente: incontinencia urinario y/o fecal parcial o total;
control total o parcial mediante enemas, sondas, o el uso
reglado de orinales y/o cuas.
Alimentacin

Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la


boca (se excluye de la evaluacin el cortar la carne y la
preparacin de la comida, como untar mantequilla en pan).
Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse (vase
arriba); no come en absoluto o nutricin parenteral.
Escala de depresin de Yesavage
ESCALA DE DEPRESIN DE YESAVAGE

SI

NO

*1.- Est satisfecho con su vida?

*3.- Siente que su vida est vaca?

*4.- Se encuentra a menudo aburrido/a?

*5.- Tiene a menudo buen nimo?

* 6.- Teme que algo malo le pase?

*7.- Se siente feliz muchas veces?

*8.- Se siente a menudo abandonado/a?

*9.- Prefiere quedarse en casa a salir?

*11.- Piensa que es maravilloso vivir?

*12.- Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

*13.- Se siente lleno/a de energa?

*2.Ha
actividades?

renunciado

muchas

*10.- Cree tener ms problemas


memoria que la mayora de la gente?

de

*14.- Siente
desesperada?

que

su

situacin

es

*15.- Cree que mucha gentes est mejor


que usted

Puntuacin total
=
INTERPRETACIN:

0 - 5
normal
5 - 9 depresin
leve
10
o
ms
depresin
establecida

Escala de valoracin socio-familiar (Minsa)


I. SITUACION FAMILIAR
Vive con familia, sin
conflicto familiar.
Vive con familia, presenta
algn
grado
de
dependencia
fsica/psquica.
Vive con cnyuge de
similar edad.
Vive slo y tiene hijos con
vivienda prxima.
Vive slo y carece de
hijos
o
viven
lejos
(interior
del
pas
o
extranjero).

II. SITUACIN ECONOMICA


Dos veces el salario mnimo
vital.
Menos de dos, pero ms de
1, salarios mnimos vitales.
Un salario mnimo vital.
Ingreso irregular (menos del
mnimo vital).
Sin
pensin,
sin
otros
ingresos.

III. VIVIENDA
Adecuada
a
las
necesidades.
Barreras arquitectnicas
en la vivienda (pisos
irregulares,
gradas,
puertas estrechas).
Mala
conservacin,
humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado
(bao incompleto).
Vivienda semi construida

IV. RELACIONES SOCIALES


Mantiene relaciones sociales
en la comunidad.
Relacin social slo con
familia y vecinos.
Relacin social slo con la
familia.
No sale del domicilio, pero
recibe visitas de familia.
No sale del domicilio y no
recibe visitas
.

o de material rstico.
Asentamiento
humano
(invasin) o sin vivienda.
V.
APOYO
DE LA
RED
SOCIAL,
(MUNICIPIO,
CLUBES,
ONG,
SEGURO
SOCIAL, VIVIENDA).
1. No necesita apoyo.
2. Requiere apoyo familiar o
vecinal.
3. Tiene seguro, pero necesita
mayor apoyo de ste o
voluntariado social.
4.
No cuenta con Seguro
Social.
5. situacin de abandono
familiar.

VI. RESULTADOS VALORACION


SOCIO FAMILIAR
Buena/aceptable situacin
social.
13Existe riesgo social.
Existe problema social.
5 a 9 puntos : Buena / aceptable
situacin
Social.
10 a 14 puntos: Existe riesgo
social.
Mayor o igual a 15 puntos: Existe
Problema social.