UNIVERSIDAD ANDINA

“NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ

ESCUELA DE POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERIA EN
CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE TEC SEVERO

PRESENTADO POR:
 LIC. BENAVENTE ORTEGA ALVARO
 LIC.CARPIO HALLASI JINNA
 LIC. GARCIA CARNERO MARIA DEL MILAGRO
 LIC. MORISACA FLORES FANNY
 LIC. PADILLA LLERENA RUTH
 LIC. PARICAHUA GALLEGOS FABIOLA

AREQUIPA- 2020
 CASO CLINICO

VALORACION:

1. DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRE: J. F. C.

 SEXO: Masculino.

 ETAPA DE VIDA: Adulto joven.

 EDAD: 28 años.

 LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa.

 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior.

 OCUPACIÓN: Contador

 ESTADO CIVIL: Soltero.

 NÚMERO DE HIJOS: Ninguno.

 RELIGIÓN: Católica.

2. ANTECEDENTES

 Familiares: Padre hipertenso.

 Personales:

- No Patológicos: No tabaco, inmunizaciones completas,

deportista, descanso de 6 a 8 horas

- Socioeconómico: Estable

- Patológicos: No quirúrgicos, no traumáticos, no alergias.

Datos referidos por hermana del paciente.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente es llevado al servicio de emergencias por bomberos a causa de

un accidente en moto. El accidente ocurrió aprox. a las 8 pm. Cuando se
dirigía a su casa después del trabajo (no iba en estado de ebriedad) el
paciente perdió el conocimiento.

En el servicio de emergencia se realiza examen físico y neurológico, se

determina un deterioro neurológico con un GLASGOW de 7/15, pupilas
anisocoricas de 2 y 3mm, inmediatamente el neurocirujano valora y se realiza
la entubación orotraqueal Y drenaje pleural. Es valorado por el servicio de
UCI donde permanece 7 días.

4. EXAMEN FÍSICO

 Cabeza: Normoencefalo con herida en zona parietal derecha afrontada sin

dato de sangrado activo
 Ojos: pupilas anisocoricas der. 2mm, izq. 3mm. Arreactivas, reflejo corneal
ausente, con lesiones de escalpe facial cicatrizado.
 Nariz: Central, recta con narinas permeables, presencia de sonda
nasogástrica.
 Oídos: simétricos, largos y delgados, con presencia de cerumen, sin
cicatrices ni perforaciones
 Boca: Edemtizadas con multiples lesiones de escalpe en zona peribucal
cicatrizadas, mucosas orales deshidratadas permeables, con heridas en
ambas porciones laterales de la lengua y sangrado abundante.
 Cuello: Faringe normal ciclndrica con traquea central sin adenomegalias, no
se palapa tiroides, pulsos presentes e inmovilidad de movimientos de cuello.
 Torax y pulmón: Se encuentra entubado, presencia de drenaje pleural
(Pleur – evac) campos pulmonares hipoventilados.
 Cardiovascular: ruidos cardiacos asincrónicos con bradicardia y
taquicardia, llenado capilar mayor a tres segundos y pulsos presentes.
 Abdomen: Blando: Depresible, con presencia de ruidos peristálticos
disminuido.
 Genito: órganos sexuales sin alteraciones y sin secreciones, con sonda
 vesical de derivación.
 Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono fuerza muscular
disminuido, con lesiones de heridas por politraumatismo.
 Piel: Hidratada, turgente, ligeramente ictérica, con lesiones de escalpe así
como de punciones en el dorso de ambas manos por vías periféricas , tercio
medio del antebrazo al igual que a nivel de arteria subclavia derecha por
catéter venoso central.

5. SIGNOS VITALES:

 Sat O2: 90%

 FiO2:100%
 T: 38°C
 FR:16 x´
 FC:100 x´
 PA:90/55 mmHg

6. DIAGNÓSTICO MÉDICO

 Politraumatismo
 TEC grave
 Hematoma suddural

7. RESULTADO DE AGA

 pH: 7.01
 PO2: 27.4
 PCO2: 73.4
 HCO3:18.2

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 Rx tórax: Derrame pleural

 TAC craneal: Hematoma suddural

 9. TRATAMIENTO ACTUAL

 Cl Na al 9 % x 1000 CC + kalium c/ 8 horas

 Analgesia:
- Midazolam: 2 amp. + ClNa 100cc. / 10cc /hora
- Fentanilo:2 amp. + ClNa 100cc. / 10cc / hora
 Fenitoina 1 amp. c/ 8 horas
 Manitol 200cc. Staf / 150cc. c/ 6 horas
 Noradrenalina :4amp + 100cc de Dex 5% / 8cc/ hora
 Omeprazol: 1 fsco c/ 24 horas
 Cefepime: 2 gr. c/ 8 horas
 Ciprofloxacino: 400mg. c/12 horas
 Nimodipino: 2 tab. c/ 4 horas
 Gluconato de calcio: 1 amp. c/ 8 horas
 Metamizol condicional
 Balance Hidroelectrolítico, control de diuresis horaria
 Control de HGT c/ 8 horas
 Ensure 1000cc c/ 24 horas bomba de infusión.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECSIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON:
Parte de los datos fueron referidos por la hermana del paciente.

1. Necesidad de respirar

 Vía aérea permeable

 Portador de un tubo orotraqueal
 Ventilación A/C
 Frecuencia respiratoria (FR):16 respiraciones por minuto (rpm)
 FiO2: 100%
 Volumen minuto: 8 l/m, Volumen tidal: 600ml
 Saturación de O2: 90%
 Drenaje pleural
 Monitorizado constantemente por personal de enfermería
2. Necesidad de comer y beber:

 Peso: 70Kg aprox.

 Alimentación en bomba e infusion, Ensure 1000cc. / 24 horas
 No alergias
 No presentaba problemas en la alimentación anteriormente

3. Necesidad de eliminación:

 Patrón urinario normal anteriormente

 Sonda Foley 16

4. Necesidades de movilización:

 Actualmente encamado
 Habitualmente no presentaba problemas para la movilidad
 Escala de coma de Glasgow: 7/15 (en el ingreso)

5. Necesidad de dormir y descansar:

 Apnea del sueño

 Ventilación A/C

6. Necesidad de vestirse:

 En casa era autónomo

7. Necesidad de termorregulación:

 Temperatura: 38 º

8. Necesidad de higiene y estado de la piel:

 Aseo diario en UCI

 Piel limpia
 Control y prevención de riesgo de úlceras por presión (UPP).

9. Necesidad de seguridad:

 No hay alergias conocidas

10. Necesidad de comunicación:

 El tubo orotraqueal le impide la comunicación

  Vive con hermana en un departamento
 Relaciones sociales estables

11. Necesidades espirituales:

 Católico según hermana

12. Necesidad de autorrealización:

 Autoestima normal
 Independiente según el índice de Katz, antes del accidente

13. Necesidad de actividades recreativas:

 Su hermana informa que paciente solía asistir a reuniones sociales en

ocasiones con amigos, aunque no era mucho de tomar alcohol.

14. Necesidad de aprender:

 Nivel educativo superior

 Conocía su estado de salud antes el accidente

VALORACION POR DOMINIO NANDA:

INFORMACIÓN DOMINIO CLASE

Necesidad de oxigenación: paciente DOMINIO 3

con AGA anormal, TOT, presencia Clase 4.
ELIMINACIÓN E
de drenaje pleural Función
INTERCAMBIO
Respiratoria

Paciente con presencia de DOMINIO 11

Clase 2.
secreciones orales, escalpes en la SEGURIDAD/
Lesión física
cavidad bucal.
PROTECCION
 DOMINIO 5. Clase 4.
Paciente con diagnóstico de TEC
grave y hematoma suddural. ACTIVIDAD /
Respuesta
REPOSO
cardiovascular /

pulmonar

DOMINIO 11
Paciente con temperatura de 38° C,
SEGURIDAD / Clase 6.
braquipnea y taquicardia
PROTECCIÓN Termorregulación

Paciente sedado, sin movimientos

DOMINIO 11
activos, tono muscular disminuido. Clase 2.
SEGURIDAD /
Lesión
PROTECCIÓN
física

Paciente con procedimientos

DOMINIO 11 Clase 1.
invasivos, TOT, CVC, CVP, SNG y
SF. SEGURIDAD / Infección

PROTECCIÓN

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA JERARQUIZADOS

1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alvéolo -

capilar M/P gasometría arterial anormal y asistencia de ventilación mecánica.

DOMINIO: 3 - Eliminación e intercambio

CLASE: 4 - Función respiratoria

Código: 00030 - Deterioro del intercambio gaseoso

2. Riesgo de aspiración R/C presencia de secreciones en cavidad bucal

DOMINIO: 11 - Seguridad / protección-

CLASE: 2 - Lesión física

Código: 00036 - Riesgo de aspiración

3. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C hematoma suddural.

DOMINIO: 5 – Actividad / reposo

CLASE: 4- Respuesta cardiovascular / pulmonar

Código: 00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral

ineficaz

4. Termorregulación ineficaz R/C Enfermedad actual E/P temperatura de 38°C.

DOMINIO: 11 – Seguridad y protección

CLASE: 6- Termorregulación

Código: 00008 - Termorregulación ineficaz

5. Riesgo de ulcera por presión R/C disminución de la movilidad física

DOMINIO: 11 – seguridad / protección

CLASE: 2- Lesión física

Código: 00249 - Riesgo de ulcera por presión

6. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos

DOMINIO: 11 – seguridad / protección

CLASE: 1- Infección

Código: 00004 - Riesgo de infección

PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS

CODIGO 0403- Estado 3300- Manejo de ventilación La ventilación mecánica CODIGO 0403- Estado
respiratorio – Ventilación mecánica: invasiva respiratorio – Ventilación
es un procedimiento de

INDICADOR respiración artificial que INDICADOR

1 2 3 4 5 ACTIVIDADES: 1 2 3 4 5
sustituye o ayuda
40301 X 40301 X
 Controlar las actividades temporalmente a la
40324 X que aumenta el consumo 40324 X
Deterioro del de oxigeno que puedan función ventilatoria de
intercambio 40325 x sustituir los ajustes del los músculos 40325 X
soporte del ventilador y
gaseoso R/C causar una desaturación inspiratorios. No es una
Puntaje Basal: 6 de O2. terapia, es una Puntaje diana: 12
cambios en la
 Proporcionar cuidados intervención de apoyo, Puntaje basal: 6
membrana alvéolo - 1- Extremadamente Puntaje Final:9
para aliviar el distres del una prótesis externa y
capilar M/P 2- Sustancialmente paciente (posición,
3- Moderadamente limpieza traqueobronquial, temporal que ventila al 12-------100%
gasometría arterial 4- Levemente sedación y/o analgesia. paciente mientras se 6-----------X
anormal y 5- No comprometida
 Cambiar las cintas de corrige el problema. X:50 %
asistencia de sujeción del globo
Puntaje Diana: endotraqueal cada 24
ventilación horas, inspeccionar la piel y La programación de los No se cumple puntaje diana ya
Aumentar a 12
mecánica. la mucosa bucal. diferentes parámetros de que se obtuvo 6 puntos que

 Control hemodinámico ventilación mecánica equivale al 50% es decir de una

periódico. tiene la función, junto a la escala sustancial paso a una
de oxigenar y de ventilar, escala leve.
1872- Cuidados del drenaje la de proteger a los
torácico
pacientes de la posible
lesión asociada, que
 supone la propia
ventilación en el
ACTIVIDADES parénquima pulmonar, y
favorecer la
 Asegurarse que todas las
conexiones de los tubos recuperación o
estén firmemente fijadas. reparación del órgano
disfuncionante por la que
 Monitorizar la
permeabilidad del tubo se indicó: cerebro,
torácico. corazón o pulmón.

 Observar y registrar el
volumen, tono, color y la El drenaje pleural
consistencia del drenaje permite la eliminación y
del pulmón.
recolección del
 Observar signos de contenido liquido o
infección.
gaseoso, para evitar la
 Limpiar la zona alrededor acumulación de dichos
del sitio de inserción del fluidos y así facilitar la
tubo.
expansión pulmonar y
 Asegurarse que el pleuro favorece la dinámica
vac del tubo torácico se respiratoria
mantenga en posición
vertical.
DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS

CODIGO 00410- Estado 3200- Precaución para Mantener la CODIGO 00410- Estado
respiratorio, permeabilidad evitar la aspiración respiratorio, permeabilidad
permeabilidad de las
de las vías aéreas de las vías aéreas
vías aéreas, favorece la
ACTIVIDADES:
INDICADOR 1 2 3 4 5 ventilación respiratoria y INDICADOR 1 2 3 4 5
41003 X  Mantener equipo de previene infecciones 41003 X
aspiración disponible.
Riesgo de 41004 X  Comprobar residuos ocasionadas por el 41004 X
aspiración R/C nasogástricos. acumulo de secreciones.
41006 X  Mantener dispositivo 41006 X
presencia de traqueal inflamado.
041107 X  Controlar estado pulmonar. Determinar la necesidad 041107 X
secreciones en
de aspiración. La AS es
cavidad bucal 3160- Aspiración de las vías
Puntaje Basal: 10 un procedimiento dañino Puntaje diana: 16
aéreas
Puntaje basal: 10
1. Extremadamente pues puede producir:
Puntaje Final: 14
2. Sustancialmente ACTIVIDADES: traumas en tráquea,
3. Moderadamente  Determinar la necesidad de hipoxemia, aumento de
16-------100%
4. Levemente la aspiración 10-----------X
5. No comprometida la PIC.
 Disponer de precauciones X:62.5 %
universales
 Hidroxigenar con oxígeno al Hidroxigenar: Permite
Puntaje Diana:
100% mediante la No se cumple puntaje diana ya
Aumentar a 16 que la aspiración se
utilización del ventilador que se obtuvo 10 puntos que
 Aspirar orofaringe después realice de manera
equivale al 62.5% es decir de
de terminar la succión segura sin reducir
traqueal. una escala sustancial paso a una
seriamente los niveles
 Observar el estado escala leve.
hemodinámico del paciente de oxígeno arterial.
después de cada
aspiración.
DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS

CODIGO 00406- Perfusión 2550- Mejora de la La isquemia CODIGO 00406- Perfusión

tisular: Cerebral perfusión cerebral tisular: Cerebral
generalizada o

INDICADOR localizada genera una INDICADOR

1 2 3 4 5 ACTIVIDADES: 1 2 3 4 5
lesión secundaria
40620 X 40620 X
 Consultar con el médico importante en el cerebro
Riesgo de 40607 X para determinar los traumatizado en la fase 40607 X

perfusión tisular 40619 X parámetros aguda. La PPC definida 40619 X

cerebral ineficaz hemodinámicos mantener por la diferencia entre el

Puntaje Basal: 6 esos parámetros dentro de PIC y la PAM. Determina Puntaje diana: 15
R/C hematoma
los rangos normales. el gradiente de presión Puntaje basal: 6
suddural. 1. Grave
 Administrar medicación que impulsa el
flujo Puntaje Final: 12
2. Sustancialmente
prescrita de diuréticos, sanguíneo cerebral que
3. Moderadamente corticoides y vigilar los 15-------100%
en condiciones normales
4. Levemente efectos adversos. 12-----------X
se mantiene
5. Ninguno  Mantener la glicemia autorregulado en función X: 80%
dentro de los parámetros del consumo metabólico No se cumple puntaje diana ya
normales. cerebral del oxígeno. que se obtuvo 12 puntos que
Puntaje Diana:
Aumentar a 15  Determinar la posición Este mecanismo se ve equivale al 80% es decir de una
optima de la cabeza. alterado por un TEC escala sustancial paso a una
 Monitorizar el estado provocando un descenso escala leve.
neurológico de la PPC y a su vez
lesión cerebral
secundaria por isquemia.
DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS
CODIGO 00800- 3900 - Regulación de la CODIGO 00800-
La fiebre es un aumento
Termorregulación temperatura Termorregulación
temporal de la
ACTIVIDADES:
temperatura del cuerpo,
INDICADOR 1 2 3 4 5 INDICADOR 1 2 3 4 5
 Comprobar la temperatura en general debido a una
8001 X en los intervalos de tiempo 8001 X
enfermedad
indicados.
Termorregulación 8002 X 8002 X
 Controlar la presión
ineficaz R/C 80012 X Al mantener una 80012 X
sanguínea, el pulso y la
respiración temperatura por debajo
Enfermedad actual 80013 X 80013 X
de los 37° podremos
E/P temperatura de  Administrar medicamentos
lograr que disminuye la
38°C. Puntaje Basal: 8 prescriptos Puntaje diana: 20
PIC y por consecuencia
 Observar color y Puntaje basal: 8
1. Extremadamente temperatura de la piel se reduzca el daño
Puntaje Final: 16
2. Sustancialmente secundario
6680 - Monitorización de
3. Moderadamente 20-------100%
signos vitales
Los antipiréticos ayuda a 16-----------X
4. Levemente
 Observar y registrar signos disminuir la temperatura X: 80%
5. No comprometido de hipertermia e hipotermia
corporal, se pueden No se cumple puntaje diana ya
 Observar si se produce utilizar el paracetamol o que se obtuvo 16 puntos que
Puntaje Diana: esquemas respiratorios
el metamizol, evitar el equivale al 80% es decir de una
Aumentar a 20 anormales
uso de ibuprofeno por la escala sustancial paso a una
 Identificar causas posibles alteraciones en la escala leve.
en el cambio de los rangos
de los signos vitales coagulación..
 DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS
3540 – Prevención de las
CODIGO 01908 - La ulcera por presión es CODIGO 01908 -
ulceras por presión.
Detección de riesgos una necrosis de la piel y Detección de riesgos
ACTIVIDADES:
el tejido subcutáneo de
 Utilizar una herramienta de
INDICADOR 1 2 3 4 5 una zona sometida a INDICADOR 1 2 3 4 5
valoración de riesgos del
190801 X individuo presión entre dos planos 190801 X
Riesgo de ulcera por duros, los huecos del
190803 X  Registrar el estado de la 190803 X
presión R/C paciente y el soporte,
piel en cada turno.
190803 X 190803 X
disminución de la que provoque una
 Vigilar estrechamente
movilidad física disminución del aporte
Puntaje Basal: 9 cualquier zona enrojecida.
de oxígeno y nutrientes a Puntaje diana: 15
1. Nunca  Eliminar la humedad esa zona, por el Puntaje basal: 9
excesiva de la piel.
2. Raramente aplastamiento de los Puntaje Final: 15

3. En ocasiones  Aplicar barreras de vasos sanguíneos que

15-------100%
protección como cremas se produce.
4. Con frecuencia X: 100%
5. Constantemente  Cambios posturales.
La movilización permite
 Inspeccionar la piel de las Se cumple puntaje diana ya que
evitar la aparición de
prominencias óseas y otros se obtuvo 15 puntos que
Puntaje Diana: puntos de presión. ulceras por presión.
Aumentar a 15 equivale al 100% es decir de una
 Mantener la ropa de cama escala de ocasiones paso a una
Los masajes son para
limpia, seca y sin arrugas. escala constante
mejor la circulación y
 Utilizar colchones
evitar la muerte de
especiales (antiescaras).
celular y tejidos
 DIAGNOSTICO DE NOC CLASIFICACION DE NIC CLASIFICACION DE FUNDAMENTOS EVALUACION NOC DE
ENFERMERIA RESULTADOS DE INTERVENCIONES CIENTIFICOS DE LA CLASIFICACION DE
ENFERMERIA INTERVENCION RESULTADOS
6550 – Protección contra
CODIGO 1902 - La piel es la principal CODIGO 1902 -
las infecciones.
Control de riesgos barrera de protección Control de riesgos
ACTIVIDADES:
frente a agentes físicos,
 Observar los signos y INDICADOR 1 2 3 4 5
INDICADOR 1 2 3 4 5 químicos y microbianos.
síntomas de infección 190201 x
190201 X sistémica y localizada Detectar los signos de
Riesgo de infección infección precozmente
 Limitar número de visitas
R/C procedimientos permite actuar de Puntaje diana: 3
Puntaje Basal: 3
invasivos  Mantener las normas de acuerdo al protocolo y de Puntaje basal: 3
1. Nunca asepsia para el paciente en
manera inmediata. Para Puntaje Final: 5
riesgo
2. Raramente prevenir complicaciones
3. En ocasiones  Inspeccionar la existencia graves 5-------100%
de enrojecimiento, calor X: 100%
4. Con frecuencia
externo o drenaje en la piel
5. Constantemente y las membranas. Se requiere medidas
meticulosas para el Se cumple puntaje diana ya que
 Inspeccionar el estado de
control de la infección se obtuvo 5 puntos que equivale
cualquier herida o herida
Puntaje Diana: para prevenir infecciones al 100% es decir que el control
quirúrgica.
Aumentar a5
relacionadas conla de riesgo es constante por el
 Proporcionar cuidados en
la piel. atención sanitaria con personal de enfermeria.
especial atención a la
 Verificar tiempo de vías
higiene de manos y
periféricas, sonda
nasogástricas y sondas precauciones
Foley. universales.
 BIBLIOGRAFIA

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de UNMSM Sitio web:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/trujillo_hl/Introduccion.p
df

 Cabrera,A ; Martinez, O. Traumatismo craneoencefálico severo. Revisado el

14 de Abril del 2018. Disponible en
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti092g.pdf

 http://www.monografias.com/trabajos96/traumatismo-encefalo-
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 Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf