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Investigacion FA CSI Copec Golpe Dedo Pulgar Rev 05-09-22
Investigacion FA CSI Copec Golpe Dedo Pulgar Rev 05-09-22
Foto 1
Descripción:
Foto 3
Descripción:
Línea azul corresponde al ingreso de la camioneta de los mecánicos por el ingreso de vehículos livianos hacia el sector de
descarga de la camioneta.
La línea verde representa el camino seguido por el CAEX para abastecerse de combustible.
La línea roja es el camino seguido por el operador de la petrolera y se marca con una cruz el lugar de la ocurrencia del
accidente.
Línea azul corresponde al ingreso de la camioneta de los mecánicos por el ingreso de vehículos livianos hacia el sector de
descarga de la camioneta.
La línea verde representa el camino seguido por el CAEX para abastecerse de combustible.
La línea roja es el camino seguido por el operador de la petrolera y se marca con una cruz el lugar de la ocurrencia del
accidente.
Foto 5
Descripción:
Foto 7
Descripción:
OTOGRAFIAS DEL EVENTO
para insertar fotografías del evento en los espacios definidos mas abajo
Foto 2
Descripción:
Foto 4
Descripción:
Foto 6
Descripción:
Foto 8
Descripción:
Diagrama PEEPO
PERSONAS Tipo de Información Que solicitar Quien solicita
Ayuda: Declaracion Involucrado (Operador Equipo) Declaración de Pedro Contreras (Op. Petrolera) Comité investigador
Declaracion Obras Civiles Declaración de Marco González (Electromecánico) Comité investigador
EJEMPLO:
- Tipo de Información: Declaración Declaracion Supervisor de Area Declaración de Víctor Vallejos (Conductor) Comité investigador
- Qué solicitar: Entrevista / declaración a testigos Declaracion de Jefa de Operaciones Declaración de Alexis Pérez (Jefe de Turno) Comité investigador
- Quien solicita: Facilitador: Juan Pérez
- Estado: Pendiente / Completado Declaracion de Suprvisor de Operaciones Declaración de Elías Castro (Supervisor de Operaciones) Comité investigador
Entrevista Pedro Contreras Comité investigador
Entrevista Víctor Vallejos Comité investigador
Entrevistas Entrevista Marco González Comité investigador
Entrevista Alexis Pérez Comité investigador
Entrevista Mauricio Pereira (HSE) Comité investigador
Examen de A&D Comité investigador
Certificado atención médica policlínico faena (mutual). Comité investigador
Documentación afectado
Certificado atención médica Antofagasta (AChS) del 12/Ago. Comité investigador
Certificado atención médica Antofagasta (AChS) del 17/Ago. Comité investigador
ENTORNO Tipo de Información Que solicitar Quien solicita
Fotografias del dia del Evento Fotografias del día del evento Comité investigador
Ayuda:
Fotografias Simulacion Fotografias de recreación. Comité investigador
- Tipo de Información: Fotografías
- Qué solicitar: Lugar del accidente / layout de la Fotografias Visita a Terreno Layout de la SM8 (incluye ubicación camioneta durante el evento). Comité investigador
instalación
- Quien: Pedro
- Estado: Pendiente
Estado Notas
LINEA DE TIEMPO PARA
Fecha 8/10/2022 8/11/2022 8/11/2022 11-08 a 12-08-2022 12.08.2022 12.08.2022 8/12/2022 8/12/2022 8/12/2022 8/12/2022 8/12/2022
Hora 19:30:00 19:30:00 20:00:00 20:00 a 02:00 02:00 a 03:00 03:00 a 03:25 3:30 3:31 3:32 3:35 3:50
De acuerdo a procedimiento
PO-AC-006-MEL V15, el
Operador es trasladado operador debe autorizar vía
Personal electromecánico
desde VCA a SM8. radial el ingreso al personal
ingresa al área,se posiciona y
Operador Ingresa a tomar Operador realiza tareas de Operador continua tareas interno y registrar en bitácora
Operador ingresa a faena. Personal electromecánico de Operador mientras abastece a procede con actividad de
turno directamente al area POR NORMATIVA MEL SE abastecimiento de Operador realiza colación de abastecimiento de la actividad a realizar.
En VCA el supervisor de CSI, en camioneta, llega a camión CAEX autoriza vía carga, descarga y traslado de
WAI de trabajo (2° día en SM8). DEBE REALIZAR CHARLA combustible en SM8, según en su lugard e trabajo, es combustible en SM8, según Sólo en caso de solicitud de
operaciones y el jefe de SM8 y solicita autorización de radial el ingreso del componentes, según
(Como se Planifica) Confecciona la DE 5 MINUTOS AL INCIO procedimiento de decir sin ir a casino o procedimiento de ingreso de personal externo el
turnoverbalmente le informa acceso a sector de descarga electromecánico al sector de procedimiento. Que incluye
documentación asociada a DE TURNO abastecimiento de equipos comedor móvil abastecimiento de equipos operador los recepciona, le
a qué SM será asignado. de combustible descarga de la SM8 evaluación de los riesgos y
los riesgos de su área mineros mineros entrega inducción de
confección de herramientas
(TOMA 5, IS y check list de seguridad y verificar
preventivas (TOMA 5)
COVID) personalmente la actividad a
realizar para registralo en
vitácora
De acuerdo a procedimiento
PO-AC-006-MEL V15, el
Operador es trasladado operador debe autorizar vía
Personal electromecánico
desde VCA a SM8. radial el ingreso al personal
ingresa al área,se posiciona y
Operador Ingresa a tomar Operador realiza tareas de Operador continua tareas interno y registrar en bitácora
Operador ingresa a faena. Personal electromecánico de Operador mientras abastece a procede con actividad de
turno directamente al area El jefe de turno entrega la abastecimiento de Operador realiza colación de abastecimiento de la actividad a realizar.
WAN En VCA el supervisor de CSI, en camioneta, llega a camión CAEX autoriza vía carga, descarga y traslado de
de trabajo (2° día en SM8). charla de 5 minutos u otro combustible en SM8, según en su lugard e trabajo, es combustible en SM8, según Sólo en caso de solicitud de
(Como se realiza operaciones y el jefe de SM8 y solicita autorización de radial el ingreso del componentes, según
Confecciona la en su recorrido por cada procedimiento de decir sin ir a casino o procedimiento de ingreso de personal externo el
normalmente) turnoverbalmente le informa acceso a sector de descarga electromecánico al sector de procedimiento. Que incluye
documentación asociada a SM. abastecimiento de equipos comedor móvil abastecimiento de equipos operador recepciona, le
a qué SM será asignado. de combustible descarga de la SM8 evaluación de los riesgos y
los riesgos de su área mineros mineros entrega inducción de
confección de herramientas
(TOMA 5, IS y check list de seguridad y verificar
preventivas (TOMA 5)
COVID) personalmente la actividad a
realizar para registralo en
bitácora
Operador es trasladado
desde VCA a SM8. El operador se acerca al lugar
Personal electromecánico
Operador Ingresa a tomar Operador realiza tareas de Operador continua tareas de retiro del componente y El operador mientras observa lo que se
Operador ingresa a faena. Personal electromecánico de Operador mientras abastece a ingresa al área, se posiciona
turno directamente al area El jefe de turno entrega la abastecimiento de Operador realiza colación de abastecimiento de mientras conversa con cargó en el pick up de la camioneta, es
En VCA el supervisor de CSI, en camioneta, llega a camión CAEX autoriza vía cerca del equipo a trasladar e
WAD de trabajo (2° día en SM8). charla de 5 minutos u otro combustible en SM8, según en su lugard e trabajo, es combustible en SM8, según electromecánico se apoya en golpeado en su dedo pulgar de su
operaciones y el jefe de SM8 y solicita autorización de radial el ingreso del inician inmediatamente la
(Como se realizo) Confecciona la en su recorrido por cada procedimiento de decir sin ir a casino o procedimiento de la camioneta, que ya estaba mano izquierda, la que estaba apoyada
turnoverbalmente le informa acceso a sector de descarga electromecánico al sector de actividad de carga del
documentación asociada a SM. abastecimiento de equipos comedor móvil abastecimiento de equipos cargada por el en el vehículo, por el portalon que el
a qué SM será asignado. de combustible descarga de la SM8 componente (motobomba)
los riesgos de su área mineros mineros electromecánico y el conductor cerró
sin realizar el TOMA 5
(TOMA 5, IS y check list de conductor.
COVID)
Porque hay una demanada Porque no lo consideraron Porque quería verificar la actividad Porque operador tiene mano apoyada en
interpuesta por el sindicato necesario que estaban realizando camioneta (línea de fuego), al momento del
cierre del portalon
que impide un ingreso
temprano para cambio de
Por Qué
turno manilla a manilla
Porque los trabajadores Porque lo consideraron como una Porque no existe una definición de Porque se involucra en la ejecución de una
están solicitando una actividad preparatoria para una su alcance como dueño de área tarea en la que no estaba considerado.
tarea de mantenimiento posterior. para recepción de servicios
compensación económica transversaes.
Por Qué por el ingreso anticipado a
su horario de trabajo
Por Qué
Por Qué
Por Qué
8/12/2022 8/12/2022
3:51 3:52
ACCIONES (Asegure que sean Especificas, Medibles, Alcanzable, Relevante y con un Tiempo apropiado).
Registre las acciones correctivas, causa ra
ACCIONES CORRECTIVAS (Deben cubrir todas las defensas y todos los Factores Organizacionales).
Programa de evaluación y verificación de aplicación de las herramientas preventivas (Toma 5 con foco en el duran
IS's) (Aborda CA01 y CA03)
Estandarizar el rol del operador de petrolera al enfrentar actividades transversales de la petrolera. (Aborda CA02)
CAUSA RAÍZ
CA01 Existen tareas preparatorias de trabajos de mantenimiento cuyos riesgos son subestimados
CA02 No existe definición en procedimiento o instructivo sobre el alcance y la modalidad de verificación del opera
petroleras
El empoderamiento de los trabajadores en las tareas es clave en levantar la mano para detectar brechas de seguri
Operadores no tienen charla de inicio de turno, ya que el cambio de turno se realiza manilla a manilla y por temas
ACCIONES DE HALLAZGO
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Compliance Verification and Management
Change Management
Communication
Contractor Management
Detection, Warning or Response System
Environmental Conditions Management
Intended Human Error
Equipment Condition / Maintenance
Fitness For Work
Risk Management
Housekeeping / Area Design
Leadership
Document Management
Security Management
Protective Equipment or Device
Task Planning and Preparation
Training and Competence
Busque siempre que las acciones sean de la parte alta de la jerarquía de control (Controles duros)
(la que luego se registra en 1SAP) y las lecciones aprendidas del evento
Risk Management
Procesos
Communication
Liderazgo
A EVITAR QUE SE REPITA ESTE INCIDENTE)
ad.
TBD
TBD
Procesos
Sistema
Liderazgo
Evento Significativo -
Final
Minerals Americas
Golpe Dedo Pulgar Mano Izquierda
Tipo Evento:
N° SAP: 1000483824
Acciones Correctivas
CA02 No existe definición en procedimiento o instructivo sobre el Estandarizar el rol del operador de petrolera al enfrentar actividades transversales de la petrolera.
alcance y la modalidad de verificación del operador por servicios (Aborda CA02)
transversales en petroleras
CA03 Exposición a riesgos en tareas no asignadas Programa de evaluación y verificación de aplicación de las herramientas preventivas (Toma 5 con
foco en el durante, más IS's) (Aborda CA01 y CA03)
Lecciones Aprendidas
La estandarización de los roles y procesos garantiza la
calidad del trabajo.
Control Crítico
Ausente
Fallido
Por favor enviar este reporte a la lista de distribución: DL-CL-SCL-Significant Event Minerals Americas
Intervenir equipos energizados y/o en movimiento Área / Recinto congestionado Motivación inapropiada
Otros:
H INVESTIGACIÓN REVISIÓN
Firma Firma
Fecha Fecha
Observaciones Observaciones
AGENTE
Aire Comprimido Sup. De trabajo
Rocas Sust. peligrosas
✘ Vehiculos y equipos Temp. extremas
Elementos de izar Radiaciones
Materiales fundidos Mangueras Hidraulicas
Materiales Plancha de fierro
Particulas Piedra
Maq. Herramientas Mot. Otros:
Herramientas Otros:
Gases Otros:
CAUSAS BÁSICAS
FACTOR PERSONAL FACTOR DE TRABAJO
cidad física / Fisiológica
Liderazgo y supervisión inadecuada
cuada
Aprobado por
Firma
Fecha
Observación
MENU
SIGNIFICADO DE CAUSAS RAICES
1SAP root causes
2 Change Management
3 Communication
4 Contractor Management
12 Leadership
13 Document Management
14 Security Management
17 Training
SIGNIFICADO DE CAUSAS RAICES EN 1SAP
1SAP root causes definitions
Causa raíz relacionada con un error humano intencional, siendo este una
violación (ej.: acto deliberado contrario a la regla conocida) o un error (ej.:
basado en las reglas o basados en el conocimiento)
Sistemas:
Causa raiz relacionada con efectos adversos de drogas (con prescripción
médica, sin receta o ilegales), alcohol, fatiga o problemas o deterioro Conjunto de partes o elementos organ
psicológicos.
Deterioro psicológico proveniente de aspectos personales (ej.:Problemas Fortalecimiento y aplicación de los sist
de relaciones, condición médica) factores organizacionales (ej.: presiones ( GLD.017 - 1SAP)
de tiempo, presión de pares) Embeber en la línea los métodos siste
planificación de las actividades a realiz
Safety).
Potenciar las herramientas preventivas
niveles de la organización.
Liderazgo:
Fortalecimiento y aplicación de los sist
( GLD.017 - 1SAP)
Embeber en la línea los métodos siste
planificación de las actividades a realiz
Safety).
Causa raíz relacionada a una identificación deficiente de riesgos, Potenciar las herramientas preventivas
percepción del riesgo y/o estrategias de control de riesgo.
niveles de la organización.
clara y definida con que asegure que el personal asignado a determinadas posiciones es el más apto
ar las funciones.
efinidas y coordinadas que interactúen, bajo ciertas circunstancias, con un fin previamente definido.
ocesos para la identificación, evaluación y control de riesgos HSEC en las áreas operacionales y
esos sustentables
procesos de administración de empresas contratistas en temas HSEC.
partes o elementos organizados y relacionados que interactúan entre sí para lograr un objetivo.
to y aplicación de los sistemas formales de la compañía para el control y gestión de los riesgos
SAP)
a línea los métodos sistemáticos de identificación e incorporación de los riesgos HSEC desde la
de las actividades a realizar, con especial énfasis en los Riesgos Materiales de Seguridad (MRM