Fecha / Date: Monday, September 21, 2020 Empresa / Company: Edinosa

Hora / Time: 11:20 HRS Jefe inmediato / Supervisor: Raymundo Acosta

Lugar / Place: Parcela 12/ Parcel 12 Permanent Turnstile

¿Qué sucedió? / What happened?

El vibro compacatador (pata de cabra) presenta rotura de manguera de la direccion hidraulica.

The vibro compactor (kickstand) has a broken power steering hose.

 Esta hoja se llena exclusivamente por el personal médico
To be fill by medical staff only

Nombre del paciente / patient name

Fecha de atención / Date

Horario de atención / Time

Parte del cuerpo afectada / Injury body part Tipo de lesión / Injury type

□ Cara □ Cuello □ Brazo D □ Brazo Izq □ Mano D □ Mano Izq □ Torso □ Piernas □ Pies
Face Neck R. Arm L. Arm R. Hand L. Hand Torax Legs Foot

□ Atención pre hospitalaria □ Atención médica hospitalaria □ Atención médica especialista

Pre-hospital atention (primary) Hospital medical atention (secondary) Specialist medical atention (tertiary)

Descripción de la atención médica / Medical atention description

Puede regresar a trabajar en su mismo turno / Fit to work same shift □ Sí / Yes □
✘ No Dictamen médico
Puede regresar a trabajar en su mismo puesto / Fit to work normal duty □ Sí / Yes No Medical diagnosis
Comentarios / comments

Seguimiento (tratamiento o vigilancia) / Treatment and/or medical follow up

Días / Days
Fecha / Date
Descripción del tratamiento médico o indicaciones / Medical treatment descriptiond or indications

Llenar en caso de que el IMSS otorgue incapacidad / In case of IMSS medical leave please fill
Número de incapacidad / Report number

Días de incapacidad / Days of leave

Fecha de alta / Medical discharge

Comentarios / Comments

Dr. Cedeño Torres Jorge Eduardo Urias lopez Paulina Lazo Tapia
Firma del Médico Firma del empleado Firma Jefe Inmediato Firma del Gerente de EHS
Physician Employee (Patient) Direct Supervisor/Mgr EHS Manager
N° Cédula: 8785268
Register 11257/18
 Formato de Investigación de Accidentes / Incidents Investigation Format
Hoja de Campo / Field Sheet

Nombre del empleado / Name: Higuera Cota Luis Alberto Fecha / Date: 9/22/2020 Hora/ Time: 10:10:00 HRS
Número de empleado / Employee ID: 8757 Categoría / Category: Confianza □ Sindicalizado / Union ✘ Contratista / Contractor
Nombre del puesto / Job title: OPERADOR DE RODILLO Antigüedad en Puesto/ Seniority: 2 MESES
Número de Seguro Social / NSS IMSS: 24826445694 Horario del Reporte / Time: 11:20 HRS
Tipo de jornada / Shift: ✘ Normal
□ □ Extra Tiempo total laborado / Worked time: 6 HRS
COMPACTACION DE TERRACERRIAS PARA
Departamento / Department: CONSTRUCCION Actividad / Task:
COLOCACION DE CERCO DEFINITIVO
Nombre del supervisor / Supervisor: RAYMUNDO ACOSTA Compañía / Company: EDINOSA
✘ Obregón 8.5 □ Obregón CCO
Sitio/ Site:

¿Qué sucedió y cómo sucedió? / Description, what happened? How it happened?

Cuando se encontraba realizando la compactacion del terreno, al cambiar de direccion, el operador noto que habia unas gotas de aceite
por lo que detuvo la maquina y la apago, habiendose producido la fuga por una manguera de la direccion de la maquinaria.

When he was compacting the ground, when changing direction, the operator noticed that there were a few drops of oil, so he stopped
the machine and turned it off, having produced the leak through a hose from the direction of the machinery.

Lugar especifico, fecha y hora del incidente / Specific place, date and time of the incident
Parcela 12, Area de Terracerias para colocacion de cerco definitivo 21/09/2020, 11:20 hrs / Parcel 12, Terracerias Area for placement of final fence
09/21/2020, 11:20 hrs

Acción o acciones de contención / Contention or immediate corrective actions

1.- Se detienen actividades de forma momentanea para el personal operativo y el operador/ Activities are stopped momentarily for the operating
personnel and the operator.

2.- Se utiliza el kit antiderrames con el que se cuenta en sitio, dentro de los primeros minutos de ocurrido /The anti-spill kit that is available on site is
used, within the first minutes of the occurrence.

3.- Se informa a Coordinacion Edinosa, quien a su vez Informa Seguridad GAJV, aproximadamente 11:28 hrs / Edinosa Coordination is informed, who in
turn reports GAJV Security, approximately 11:28 hrs

4.- Se realiza el levantamiento del material contaminado, asi como el arribo de personal de mantenimeinto para verificar las causas de la fuga / The
contaminated material is surveyed, as well as the arrival of maintenance personnel to verify the causes of the leak.

5.- Se realiza la disposicion del material contaminado / Disposal of contaminated material is carried out.

Entrevista a testigos / Witness 1 interview Entrevista a testigos / Witness 2 interview

Testigo 1 Testigo 2
Nombre / name Leonardo Ariguznaga
Cuando me acerque a sitio donde estaba el vibro, el operador habia ido
por el kit y por telefono le habia indicado que empezar a realizar las
labores de contencion, la maquina seguia presentando un goteo pero se
encontraba ya siendo utilizado el kit. /When I got closer to the place
where the vibro was, the operator had gone to get the kit and by phone
had told him to start carrying out the containment work, the machine
still showed a leak but the kit was already being used.
Anexe fotografías / Images or pictures
Se anexa imágenes de donde fue el
Incidente y del levantamiento del
material /Images are attached of
where the Incident took place and
the lifting of the material
Start date of the investigation Monday, September 21, 2020
Research leader Ing. Jose Luis G. Oliver
Members of the research team Ing. Gonzalo Cortes, Ing. Jose Luis Garcia Oliver
Information used in the development of the research
✘
✘ Training ✘
✘ Work procedure Place Layout Machinery procedure ✘
✘ Applicable standards ✘
✘ A.R.T.

✘
✘
Description of the activity ✘ Preventive Maintenance ✘ Interviews MOC Previous related Investigations

WORKSHEET

DESCRIPTION OF THE INCIDENT: El vibro compacatador (pata de cabra) presenta rotura de manguera de la direccion hidraulica. / The vibro compactor (kickstand) has a broken power steering hose.

METHOD- Analysis Root Cause Failure

Lost - Damage Incident - Event Immediate Causes Basic causes Basic causes Lack of Control

Damage Event / Contact with Energy or Substance Unsafe Acts / Unsafe Conditions Personal factors Work factors Systems / Procedure / Compliance

Operador refiere que ya habia

Fuga de aceite por rotura de manguera de direccion
hidraulica / Oil leak due to broken power steering hose
Cuando se encontraba realizando la compactacion del
terreno, al cambiar de direccion, el operador noto que habia
unas gotas de aceite por lo que detuvo la maquina y la
apago, habiendose producido la fuga por una manguera de
la direccion de la maquinaria, la cual presentaba una
rotura / When he was compacting the ground, when
changing direction, the operator noticed that there were a
few drops of oil, so he stopped the machine and turned it
off, having produced the leak through a hose from the
direction of the machinery, which showed a break
Trabajos constantes en sitio con el
equipo con exposicion a
condiciones ambientales
/Constant work on site with the
equipment with exposure to
environmental conditions
informado a mantenimiento de la
necesidad de una verificacion
Al ir arriba del equipo el operador por
ende no aprecia todas las conexiones y preventiva, la cual se llevaria a cabo en Se realiza el procedimento
los dias siguientes, sin embargo el correcto de inspeccion diaria, pero
mangueras ya que estas quedan mantenimiento se realiza conforme al por cuestiones propias del equipo
cubiertas por el chasis del equipo. /
When going on top of the equipment, programa presentado mensualmente/ sobreviene la rotura y fuga. / The
The operator refers that he had already correct daily inspection procedure
the operator therefore does not informed maintenance of the need for a is carried out, but due to
appreciate all the connections and
hoses since they are covered by the preventive verification, which would be equipment-specific issues,
carried out in the following days, breakage and leakage occurs.
chassis of the equipment. however the maintenance is carried out
according to the program presented
monthly

CORRECTIVE ACTIONS
DESCRIPTION COMMITMENT DATE RESPONSIBLE

VER PLAN DE ACCION - SEE ACTION PLAN

 Obregon Project 8.5
ACTION PLAN
Delayed 0 0%
In Process 3 100%

Power steering hose leak 210920

Not started 0 0%

Complete 0 0%

Canceled 0 0%

3 100%

No. Date Related to Action Comments Deadline Who? Origin Status

Se realizara difusion con el personal operativo del

Difusion del incidente con todos los empleados de la
proyecto, se anexa listado de asistencia e Imagenes
empresa y las consecuencias de estos tipos de incidentes /
1 22-Sep-20 fotograficas/ Dissemination will be carried out with the 23-Sep-20 Jose Luis Garcia Oliver In Process
Dissemination of the incident with all employees of the
operational personnel of the project, a list of assistance
company and the consequences of these types of incidents
and photographic images are attached

Se solicitara a personal de mantenimiento que pueda darse

sus recorridos, para realizar inspecciones visuales para Se realizara el acercamiento con el personal de
preever cualquier anomalia que pudiese afectar su mantenimiento y se enviaran imágenes y evidencia/
2 22-Sep-20 25-Sep-20 Jose Luis Garcia Oliver In Process
funcionalidad /Maintenance personnel who can take their An approach will be made with the maintenance staff
tours will be requested to carry out visual inspections to and images and evidence will be sent
prevent any anomaly that could affect its functionality

Se realizara la verificacion de esto con el personal de

El operador debera de contar con las bitacoras de supervision de sitio y se adjuntara evidencias de la
mantenimiento preventivo en la maquinaria en mismas/ This will be verified with the site supervision
3 22-Sep-20 25-Sep-20 Todos In Process
operación./Present the maintenance logs of the machinery personnel and evidence of the same will be attached.
on a regular basis and that these are found at the work sites.
Permanente/Permanent