CAUSALES DEL ACCIDENTE

Su principal causa fue la mala comunicación entre los ingenieros y el supervisor dado que
según lo relatado en el caso, se muestra que hubo una deficiencia en el sistema de permisos
de trabajo, este sistema llevaba meses funcionando mal, de hecho, los riesgos que se
presentaron en el proceso no fueron visibilizado o enfocados de manera clara antes de
presentar una solicitud; también se logra identificar que el material prefabricado de la gran
plataforma no era el adecuado puesto que debió ser un material diseñado a prueba de
explosiones , la falta de conocimiento de los trabajadores referente a como actuar y evacuar
en caso de incendio fue otra de las causas , el coordinador de la torre no informó al servicio
de emergencias su plan de evacuación.
METODOLOGIA

Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al caso

Nosotros como equipo investigador escogimos EL METÓDO DE ESPINA DE PESCADO

porque es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s
potenciales (o reales) de un problema de rendimiento. Este Permite un análisis en
profundidad. Esta técnica es fácil de aplicar y crea una representación visual fácil de
entender de causas, categorías de causas y necesidades.

Diagrama de espina de pescado

 RESULTADOS

 Inducción de emergencia no fue dictada o inconsistentemente dada.

 No simulacros o ejercicios de prueba conducidos para preparar el personal en caso
de emergencia.
 No entrenamiento de respuesta a emergencias.
 Falla al dirigir evaluaciones de riesgo.
 Inadecuada guía o maneras de evaluar la efectividad del sistema de gerenciamiento
de seguridad.
 Pobre sistema de gerenciamiento.

RECOMENDACIONES
 Estudio de Seguridad.
 Auditoria de supervisores de seguridad.
 Evaluación independiente y encuestas de las instalaciones de la plataforma.
 Legislación – general.
 Cuerpo regulatorio establecido.
 Comité y representantes de seguridad.
 Permiso de trabajo y reporte de incidentes.
 Control de procesos
 Inventarios de hidrocarburos, elevadores y tuberías.
 Sistema de detención Fire & Gas y parada de emergencia.
 Protección Fuego & Explosión.
 Acomodación, TSR, rutas de escape y puntos de embarcación seguros.
 Centros de emergencia.
 Procedimientos de emergencia en tuberías.
 Evacuación, escape y rescate - General.
 Helicópteros.
 TEMPSC (Motor de propulsión de embarcaciones de supervivencia totalmente
cerrada).
 Maneras de escape en el mar.
 Equipo de supervivencia y escape para el personal. (Campanas de humo)
 Comandos en emergencias (Organización)
 Simulacros, ejercicios, alistamiento y evacuación.
 Entrenamiento en gerenciamiento de emergencias para la gestión de instalaciones en
alta mar (OIM´s).
 Entrenamiento de emergencias para los operadores de la sala de control y la
tripulación.

No sé si esto lo pide o que

 Miren el que encontré
La causa primaria fue derivada de los siguientes y consecutivos eventos:
- A las 7:45 am del 6 de julio se emitieron los permisos de trabajo de las actividades
en desarrollo como cotidianamente se hacía de acuerdo con los lineamientos del
departamento de seguridad de la plataforma.

- A las 12:00 pm los trabajadores en la cabina de producción removían una válvula de

seguridad perteneciente a una bomba de condensado, para realizar operaciones
regulares de mantenimiento, el permiso de trabajo seguro indicaba que dicha
actividad debía concluir alrededor de las 6:00 pm, justo antes del cambio de turno,
sin embargo el personal que ejecutaba la actividad determino que la válvula no sería
cambiada sino hasta el siguiente día, tal comentario fue asentado en el permiso de
trabajo para esa actividad particular de ese día. He aquí las tres primeras acciones
que desencadenaron la tragedia:

1- Los trabajadores encargados del cambio de la válvula colocaron una plancha

metálica en lugar de la válvula y esta no fue sujeta mecánicamente de manera que
asegurara la contención de los fluidos en esta tubería, aquí se refleja el exceso de
confianza de los trabajadores y la poca predicción de estos al momento de evitar
accidente.

2- El supervisor o encargado de la tarea del cambio de la válvula no informo

verbalmente a los trabajadores del siguiente turno del estado de la válvula, no se
aseguró de que todo el personal involucrado en las operaciones estuviese al tanto de
que la bomba no podía ser operada en ninguna circunstancia. Esta simple acción
hubiese evitado la tragedia. Y este hecho era particularmente importante debido a
que la válvula y la bomba se encontraba en locaciones físicas diferentes, tampoco
hubo una señalización visual en el tablero de la bomba similar a un tag out / tag in
que indicara que no se podía activar a bomba.

3- Ignorando el hecho de que no hubo una comunicación verbal efectiva entre los
involucrado al momento de cambio del turno, la información acerca del estatus de la
válvula y la bomba podía comunicarse a través del permiso del trabajo, sin
embargo, la dispocion de los permiso de trabajo se hacía en espacio físicos
diferentes, de acuerdo a la locación de cada operación, en este caso la válvula y la
bomba no estaban juntas y los permisos de trabajo tampoco los estarían, de modo
que quienes revisaron los permisos de trabajo en el area de la bomba no pudieron
ver en ellos la novedades con relación a la válvula.
 A las 9:45 pm en el cuarto de control se encendió una alarma de fallo de una de las
bombas de condesado que estaba operando, trabajadores fueron a revisar la bomba
no fue posible ponerla en funcionamiento nuevamente. En este punto el operador
del cuarto de control debió haber visto un alarma visual de que la otra bimba no
estaba operando debido a que la válvula no estaba conectada, sin embargo, la
tecnología del momento no le permitió percatarse de ello y bajo la creencia de que
la otra bomba estaba disponible para operar (debido a los fallos en la gestión de los
permisos de trabajo y la fallas en la comunicación de novedades entre turnos), se
puso en marcha la bomba que no debía ser activada. En este momento es cuando se
inicia el conteo regresivo hacia la fatalidad.

Los operarios bajo la presión de priorizar la producción y evitar a toda costa la

paralización de la plataforma dieron marcha a la bomba alternativa puesto que los
tanques de almacenamiento solo tenían espacio de media hora para llenarse
completamente y detener todos los sistemas por seguridad, lo cual des energiza la
plataforma y tiene consecuencias económicas.

Después de la activación de la primera alarma de gas, pasado 5 minutos se produjo

la primera explosión.

no sé qué les parece debemos modificar y

tomar este como ejemplo
 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO
 
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente de Grave /
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente   Trabajo   Leve   X
Mortal

Fecha de la Investigación Departamento Código ciudad Dirección

06/07/01988 Aberdeen  5 TURBO    
Hora en que se realizó la investigación Responsable de la investigación
16:08 ESTUDIANTES DE ADM. SST
Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad) Cual?
Cintas de
Fotografía   Video   Audio   Ilustraciones   Diagramas X Otros  
Fecha de Ocurrencia Hora de Ocurrencia Jornada
INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
6/07/1988 9:45 p. m. Normal   Extra X
Día de la semana en que ocurrió el evento Estaba realizando su labor habitual código
L M x J V S D Si   No   Especifique     SI                
Tipo de incidente o accidente Especifique
Violenci
a   Tránsito   Deportivo   Recreativo o cultural   Propios del trabajo X cambio de válvula de seguridad.
Departamento cod ciudad Cod zona Tiempo laborado previo a IN o AC orado horas y minutos
Aberdeen 1224 escocia 44 U R 03 HORAS Y 30 MINUTOS
Lugar exacto donde ocurrió el accidente o incidente Especifique
plataforma petrolifera piper alpha en el mar del norte. explosión
 Número de personas que
¿Habían ocurrido eventos N
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO SI presenciaron el incidente o
similares anteriormente?   O x el accidente 226
SI   ¿Se había considerado esta SI     ¿Se cuenta con
¿El evento similar fue ¿El trabajador ha estado SI SI  
condición como prioritaria en la matriz de peligros
investigado? involucrado en otros A.T N x
matriz de peligros? actualizada?
NO  x NO x o incidentes anteriores? O NO x

Describa en forma detallada como ocurrió el accidente ( diligencie solo la información que aplica)
Agente material marca modelo Referencia
Químico        
fecha ultimo
Peso tamaño Velocidad tiempo de uso ha sido reparado?
mantenimiento
          si x no  
EXPLOSIVOS nombre cantidad gases Cantidad temperatura sustancia cantidad voltaje eléctrico
          crudo y gas 24 pozos  
Detalles adicionales

explosión de la planta piper alpha, hacia las 09:45 pm, cuando trabajadores de turno pusieron en marcha la bomba de propano condensado sin válvula de
seguridad.

SI SI
Elementos de protección personal ¿el trabajador necesita EPP? NO El trabajo estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?
x
NO  x
OBSERVACIONES

en el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimiento a los demás operadores lo que ocasiono una fuga masiva de gas.

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

Nº Variable Descripción Código
 1 Tipo de lesión QUEMADURAS, ASFIXIA N940- N990

2 Parte del cuerpo afectada LESIONES GENERALES, SUSTANCIAS NOCIVAS 7-72, 8-81

3 Mecanismo del accidente EXPLOSION  61

Agente del accidente
4 MATERIALES O SUSTANCIAS( INHALACION ) 181
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Descripción causas básicas Descripción de Causas Inmediatas
factores personales actos subestandar
Código Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, código
interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
materiales y equipo, contra movimientos
Ordenes confusas 307 inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc. 201
Código código
Orientación deficiente 402 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 453
factores del trabajo condiciones ambientales subestandar
Código  Inadecuadamente asegurados contra movimientos código
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración 10 inconvenientes ( exceptuado apilamiento inestable )  430
Código  Materiales sin rotulo o inadecuadamente mal código
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes 7 rotulados  590

Tavo este es el formato para modificarlo