TEMA 11: EL DUELO, AFRONTANDO PÉRDIDAS

1. EL DUELO

 El duelo es la reacción emocional que se produce tras una pérdida. La complicación del proceso de suelo conlleva
manifestaciones clínicas que vulneran y comprometen la salud física y emocional de las personas y que requieren ser
atendidas por profesionales especialistas.
 El duelo es la respuesta natural a la pérdida de cualquier persona, cosa o valor con la que se ha construido un vínculo
afectivo, y, como tal, se trata de un proceso natural y humano y no de una enfermedad que haya que evitar o de la que
haya que curarse
o El duelo es el proceso de adaptación que permite restablecer el equilibrio personal y familiar roto por la
desaparición de un ser querido.
 Manifestaciones del duelo:
o Cognitivas: irrealidad (extrañeza ante el mundo), preocupación, rumiaciones, pensamientos e imágenes
recurrentes, sensación de presencia del fallecido, vivencia de abandono y soledad, añoranza, insensibilidad,
incredulidad (imposible, irreal), dificultades de atención, concentración y memoria, desinterés, obsesión por
recuperar la pérdida, ideas de culpa y autorreproche, liberación, confusión, alucinaciones visuales y auditivas
breves, y cuestionamiento de significado.
o Físicas: aumento de la morbimortalidad, sensaciones de vacío, alteraciones en el estómago o digestivas, boca
seca, hipersensibilidad a ruidos, alteraciones del sueño, dolor de cabeza, astenia y debilidad, opresión en el
pecho y la garganta, trastornos del apetito, y palpitaciones.
o Motoras: autoaislamiento social, hiperactividad, hipoactividad, llamar o hablar con el fallecido, conductas
impulsivas y dañinas, usar las ropas del fallecido y acudir a lugares que frecuentaban juntos, llevar o atesorar
objetos pertenecientes al fallecido, suspirar y llorar.
 Generalidades:
o Es una respuesta normal y natural
o Gran impacto emocional
o Proceso personal
o Función adaptativa
o Es una experiencia global
o Experiencia dual
 Tipos de duelo:
o 1) Anticipado: cuando hay una enfermedad. Permite ir resolviendo asuntos.
o 2) Retardado o negado: fase inicial. No doy signos de que estoy mal, porque hay que resolver asuntos.
o 3) Crónico: no evoluciona, se extiende en el tiempo. Es una forma de mantener todo igual para tapa el dolor.
Necesita ser acompañado profesionalmente.
o 4) Enmascarado: no muestra el dolor, pero enmascara con una enfermedad o dolencia.
o 5) Intensificado: se mantiene en el tiempo y es muy exagerado. Gritos. Rabia. Culpa. Provoca mucha
inestabilidad emocional, puede llevar a un profundo desequilibrio emocional. Conductas desadaptativas, que
aparece como un trastorno psiquiátrico, puede ser una depresión clínica, ataque de pánico, abuso de alcohol o
drogas, o estrés postraumático.
o 6) Desautorizado: cuando la pérdida no puede ser reconocida abiertamente, como, por ejemplo: perinatal, aborto
provocado, amantes secretos, relaciones homosexuales, suicidio, duelos muy dolorosos. Vergüenza y culpa.
 Socialmente está negado y no permite elaborarse funcionalmente. No tiene un espacio, no hay rituales y suele
vivirse a escondidas.
o 7) Patológico: acumulación de constantes pérdidas que no han podido resolverse

2. CLASIFICACIÓN DUELO PROLONGADO Y COMPLEJO PERSISTENTE

 Duelo prolongado según CIE-11: 6B42 Trastorno por duelo prolongado

o Trastorno en el que, tras la muerte de un compañero, padre, hijo u otra persona cercana al doliente, hay una
respuesta de dolor persistente y generalizada caracterizada por la nostalgia por la persona fallecida o
preocupación persistente acompañada por un intenso dolor emocional (por ejemplo, tristeza, culpa, ira,
negación, reproche, dificultad para aceptar la muerte, sentir que uno ha perdido una parte de sí mismo,
incapacidad para experimentar un estado de ánimo positivo, entumecimiento emocional, dificultad para
relacionarse con las actividades sociales o de otro tipo).
o La respuesta de dolor ha persistido durante un período atípicamente largo después de la pérdida (más de 6 meses
como mínimo) y claramente mayor que las normas sociales esperadas, por el contexto cultural y religioso del
individuo.
o Las reacciones de duelo que han persistido durante períodos más largos, aunque dentro de lo que sería un
período normativo de duelo de determinado contexto cultural y religioso de la persona, son vistas como
respuestas de duelo normal y no se les asigna un diagnóstico.
o La alteración provoca un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social, educacional, ocupacional o
en otras áreas importantes del funcionamiento.
 Criterios del duelo prolongado según el DSM5-R (F43.8):
o Criterio A: la muerte, hace al menos 12 meses, de una persona cercana a la persona en duelo (para niños y
adolescentes, hace al menos 6 meses).
o Criterio B: desde la muerte, el desarrollo de una respuesta de duelo persistente caracterizada por uno o ambos de
los siguientes síntomas, que han estado presentes la mayoría de los días en un grado clínicamente significativo.
Además, el(los) síntoma(s) ha(n) ocurrido(s) casi todos los días durante al menos el último mes:
 1. Anhelo/Añoranza intenso por la persona fallecida.
 2. Preocupación por pensamientos o recuerdos de la persona fallecida (en niños y adolescentes la
preocupación puede centrarse en las circunstancias de la muerte).
o Criterio C: desde la muerte, al menos tres de los siguientes síntomas han estado presentes la mayoría de los días
en un grado clínicamente significativo. Además, los síntomas se han presentado casi todos los días durante al
menos el último mes:
 1. Alteración de la identidad (p. ej., sentir que parte de uno mismo ha muerto) desde la muerte.
 2. Marcado sentido de incredulidad acerca de la muerte.
 3. Evitación de recordatorios de que la persona está muerta (en niños y adolescentes, puede
caracterizarse por esfuerzos para evitar recordatorios).
 4. Dolor emocional intenso (p. ej., ira, amargura, tristeza) relacionado con la muerte.
 5. Dificultad para reintegrarse a las relaciones y actividades propias después de la muerte (p. ej.,
problemas para relacionarse con amigos, perseguir intereses o planificar para el futuro).
 6. Entumecimiento emocional (ausencia o marcada reducción de la experiencia emocional) como
resultado de la muerte.
 7. Sentir que la vida no tiene sentido como consecuencia de la muerte. 8. Intensa soledad como
consecuencia de la muerte.
 o Criterio D: la alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
o Criterio E: la duración y la gravedad de la reacción de duelo superan claramente las normas sociales, culturales
o religiosas previstas para la cultura y el contexto de la persona.
o Criterio F: los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental, como el trastorno depresivo mayor o el
trastorno de estrés postraumático, y no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicación, alcohol) u otra afección médica
 Criterios propuestos para DSM5-TR, de Prigerson et al. (2009):
o Criterio A Evento: la persona ha experimentado un duelo, es decir, la pérdida de un ser querido.
o Criterio B Angustia por separación: la persona en duelo experimenta angustia por separación la mayoría de los
días en grado incapacitante, que se manifiesta por anhelo, añoranza o preocupación por la persona fallecida.
o Criterio C Síntomas cognitivos, emocionales y conductuales: la persona en duelo debe tener 5 (o más) de los
siguientes síntomas experimentados la mayoría de los días y en un grado incapacitante:
 1. Confusión sobre el papel de uno mismo en la vida o sentido disminuido de sí mismo (es decir, sentir
que una parte de uno mismo ha muerto)
 2. Dificultad para aceptar la pérdida
 3. Evitar recordatorios de la realidad de la pérdida o evitar pensamientos, actividades o situaciones que
despierten emociones intensas relacionadas con la pérdida
 4. Incapacidad para confiar en los demás o sentirse solo o alejado de los demás desde la pérdida
 5. Amargura o enojo relacionado con la pérdida
 6. Dificultad para seguir adelante con la vida (ej.: hacer nuevos amigos, perseguir interese, sentir que la
vida ya no tiene sentido)
 7. Entumecimiento (ausencia de emociones) desde la pérdida
 8. Sentir que la vida es insatisfactoria, vacía, sin sentido o insoportable desde la pérdida
 9. Sentirse aturdido o conmocionado por la pérdida
o Momento: el diagnóstico no debe realizarse hasta que hayan transcurrido al menos seis meses desde la muerte.
o Discapacidad: perturbación que causa deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, laborales u otras
áreas importantes del funcionamiento
o Relación con otros trastornos mentales: el trastorno puede coexistir con el trastorno depresivo mayor, el
trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de estrés postraumático, pero no se explica mejor por ninguno
de ellos.

 Trastorno por duelo complejo persistente DSM5

o Criterio A: el individuo ha experimentado la muerte de un familiar o amigo cercano hace al menos 12 meses.
o Criterio B: desde el fallecimiento ha experimentado al menos uno de los siguientes síntomas, diariamente o en
grado intenso o perturbador:
 a) anhelos perturbadores y fuertes por lo que se ha perdido (en los niños pequeños, el anhelo se puede
expresar en el juego y la conducta, incluyendo la separación-reunión con los cuidadores);
 b) dolor intenso por la separación;
 c) preocupación por el difunto, y
 d) preocupación por las circunstancias del fallecimiento (en los niños, esta preocupación por la persona
fallecida puede expresarse a través de los temas de juego y el comportamiento, y puede extenderse a la
preocupación por la posible muerte de otras personas cercanas a ellos).
 o Criterio C: desde el fallecimiento ha experimentado por lo menos seis de los siguientes síntomas, diariamente o
en un grado intenso o perturbador:
 Respecto al dolor/distrés por la separación:
 A) dificultades marcadas para aceptar la muerte (en los niños, esto depende de la capacidad
del niño para comprender el significado y la permanencia de la muerte);
 B) aturdimiento;
 C) dificultad para recordar positivamente al fallecido;
 D) evaluaciones desadaptativas sobre uno mismo en relación al difunto o la muerte (por
ejemplo, sentimiento de culpa);
 E) tristeza o ira
 F) evitación excesiva de recordatorios de la pérdida (por ejemplo, la evitación de las personas,
lugares o situaciones relacionadas con el fallecido) (en los niños, esto puede incluir la
evitación de pensamientos y sentimientos con respecto a la persona fallecida).
 Respecto a la alteración social/de la identidad:
 g) deseo de morir para estar con el fallecido,
 h) dificultad para confiar en los otros,
 i) sentirse solo,
 j) sentir que la vida no tiene sentido,
 k) Confusión sobre su propia identidad o papel en su vida,
 l) dificultad o reticencia para marcarse metas futuras
o Criterio D: la alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, ocupacional
o de otro tipo de funcionamiento.
o Criterio E: la reacción de duelo debe ser desproporcionada o no acorde con las normas culturales, religiosas o
adecuadas a la edad.
o Especificar si cursa con duelo traumático, posterior a una muerte que ocurrió bajo circunstancias traumáticas
(por ejemplo, homicidio, suicidio, desastre o accidente existiendo pensamientos persistentes, frecuentes y
angustiantes, imágenes o sentimientos relacionados con las características traumáticas de la muerte (por
ejemplo, grado de sufrimiento, del difunto, lesión horrible, la propia culpa propia o la de los otros para la
muerte), incluso en respuesta a los recordatorios de la pérdida

3. FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN

 Factores de riesgo, tres categorías:

o Los factores situacionales: que podrían perjudicar la resolución del duelo son:
 La muerte por suicidio
 La muerte por homicidio
 La muerte inesperada
 Las crisis concurrentes, donde varios problemas se unen a la muerte del ser querido
 Las muertes estigmatizadas, como en las relaciones sentimentales socialmente no aceptadas.
 El ser testigos de los síntomas sin control durante toda la enfermedad o los últimos días de vida del
paciente.
o Los factores personales: se refieren fundamentalmente a variables individuales de los sujetos que influyen en el
proceso de adaptación a los estresores vitales:
 Edad, del doliente y del fallecido
  Género,
 Personalidad,
 Antecedentes físico-psicopatológicos,
 La pérdida de las figuras paternas a temprana edad
 Las reacciones emocionales muy intensas al momento de la pérdida
o Los factores interpersonales: hacen referencia a aspectos relevantes de la relación entre los familiares y con la
red social:
 Vínculo de dependencia del doliente hacia el fallecido, ya sea emocional, económica o instrumental.
 Relación ambivalente entre ambos
 Ausencia de apoyo social o percepción de poco apoyo social
o Los factores económicos
 Factores de protección:
o Las estrategias de afrontamiento: las pérdidas asociadas a la enfermedad crónica se consideran estresores ante
los cuales se requiere del afrontamiento dirigido al problema y también del dirigido a la emoción, en diferentes
momentos
o Los protectores que se deducen a partir del estudio de los factores de riesgo, como son: apoyo familiar, la
ocupación laboral o ausencia de dificultades económicas, sentimientos de utilidad, la ausencia de patologías
previas, el conocimiento del pronóstico de la enfermedad ajustado a la realidad, etc.
o Otros factores detectados a partir de la experiencia clínica, como son: fluidez comunicativa, la percepción de
autoeficacia, los sentimientos de utilidad en los cuidados del enfermo, la habilidad para la planificación y
resolución de problemas, la flexibilidad mental, el autocuidado y la capacidad para encontrar un sentido a la
experiencia

4. CUESTIONARIOS

4.1 CUESTIONARIOS DE DUELO COMPLICADO

 Inventario de experiencias de duelo (IED) (the grief experience inventory)

o Sanders, Mauger y Strong, 1985. adaptado al castellano por García-García, Landa, Trigueros y Gaminde (2001).
o Auto administrado de 135 ítems dicotómicos
o Que exploran las áreas somática, emocional y relacional del doliente a través de 18 escalas
 Inventario Texas revisado del duelo (the Texas revised inventory of grief)
o Faschingbauer, Zisook y De Vaul, 1987. Adaptado al castellano por García-García, Landa, Trigueros, Calvo y
Gaminde (1995) y García-García y Landa (2001)
o Es un cuestionario auto administrado que permite agrupar dolientes en cuatro categorías:
 Ausencia de dolor
 Duelo retardado
 Duelo prolongado
 Duelo agudo
o Contiene 8 ítems relacionados con conductas y sentimientos del doliente en el momento inmediato tras el
fallecimiento. Además de 13 ítems sobre sentimientos actuales
 Inventario de duelo complicado (IDC) (the inventory of complicated grief)
 o Prigerson y Jacobs, 2001. Adaptado al castellano por García-García, Landa, Prigerson, Echevarría, Grandes,
Mauriz y Andollo (2002).
o Cuestionario auto-administrado que contiene 34 preguntas asociadas a síntomas de duelo complicado
 Cuestionario de riesgo de duelo complicado (ICRDC)
o Parker y Weiss, 1983. Traducido al castellano García-García, Landa, Grandes, Mauriz y Andollo (2002).
o Cuestionario de 8 ítems de respuesta Likert
o Cumplimentado por profesionales para identificar dolientes de riesgo
o Actualmente en fase de validación en nuestro medio
 Valoración del riesgo de complicaciones en la resolución del duelo (VR-CRD):
o Soler, Barreto y Yi, 2002.
o Diseñado para ser cumplimentado por profesionales de cuidados paliativos
o Consta de 19 ítems que recogen factores predictores de riesgo de duelo complicado
 Grief reaction checklist (GRC).
o Remondet y Hansson, 1987
o Consta de 7 ítems dirigidos a evaluar la aceptación, el encierro y la reintegración social
 Escala emocional de caras (facial affective scale) (EEC).
o McGrath, de Veber y Hearn, 1985
o Representada por 7 caras que expresan la situación emocional de la persona en ese momento

4.2 CUESTIONARIOS CONCRETOS

 Perinatal grief scale (PGS):

o Toedter, Lasker y Alhadeff, 1988.
o Dirigido a mujeres en duelo por la muerte perinatal o neonatal
 Hogan sibling inventory of bereavement (HSIB):
o Hogan y Greenfield, 1991.
o Dirigido a niños y adolescentes que han perdido un hermano
 Grieg experience questionnaire (GEQ):
o Barret y Scout, 1989.
o Dirigido a evaluar duelo por suicidio
o Constituido por 55 ítems repartidos en 11 subescalas de 5 ítems cada una
 Complicated grief questionnaire for people with intellectual DISABILITIES (CGQ-ID):
o Guerin, Dodd, Tyrell, McEvoy, Buckley, Hillery (2009)
o Adaptado del cuestionario IDC
o 15 ítems recogidos en dos escalas
o Dirigido a identificar procesos de duelo complicado en personas con discapacidad intelectual

4.3 CUESTIOANRIOS PARA VALORAR LA PRESENCIA O NO DE INDICADORES DE DUELO

COMPLICADO
 Bereavement risk index (BRI):
o Kristjanson, Cousins, Smith, Lewin, 2005
o Cumplimentado por el personal de enfermería, a partir de observaciones y contacto con la familia
o Consta de 8 ítems con respuesta en escala Likert
o Valora alto, bajo o moderado riesgo de duelo complicado
 Colorado bereavement services project:
o Colorado Hospice Organization, 2003
o Es administrado por el personal sanitario
o Consta de 23 ítems con respuestas Likert
o Valora nivel bajo-moderado-alto riesgo en proceso de duelo
 Family relationship index (FRI):
o Moos, Moos, 2002
o Escala de 12 ítems con respuesta verdadero-falso
o Es autoadministrado e identifica familias disfuncionales en riesgo de presentar duelo complicado, mientras
acompaña a un ser querido en el final de la vida
 Matrix of range of responses to loss:
o Relf, 2004
o Administrado por el personal sanitario a partir de observación y entrevista con familiares
o Consta de 5 ítems distribuidos en categorías: abrumado, controlado y resiliente
 ESCALA PG-12 / 13:
o Prigerson, Horowitz, Jacobs, Parkes, Aslan, Goodkin, et al. (2009).
o Diagnostico duelo prolongado

5. CÓMO FACILITAR EL DESARROLLO NORMAL DEL DUELO

 Los rituales de duelo:

o Pueden ayudar a hacer real la pérdida
o El funeral u otro rito similar puede dar a las personas la oportunidad de expresar pensamientos y sentimientos
respecto al fallecido
o La ceremonia puede además ser una reflexión sobre la vida de la persona que se ha ido
o El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede resultar muy útil para facilitar
el duelo
 Principios para ayudar a una persona en duelo:
o Alejarse de frases hechas
o No apresurar el proceso
o Permanecer accesible
o Revelar sentimientos
o Respetar el comportamiento normal del doliente
o Ayudar a actualizar la pérdida
 Intervenciones antes del fallecimiento:
o Antes del fallecimiento del ser querido podemos efectuar acciones preventivas conducentes a facilitar el
desarrollo del duelo y disminuir el riesgo de duelo complicado, como son:
 a) Identificar las necesidades y preocupaciones de los seres queridos.
  b) Proporcionar información que facilite el afrontamiento de las situaciones de enfermedad terminal y
muerte.
 c) Ayudar a la familia a aceptar el fallecimiento del paciente.
 d) Identificar los factores de riesgo de duelo complicado.
 e) Identificar los factores de protección ante la posibilidad de duelo complicado
o Estas intervenciones tienen como finalidad principal evitar la aparición de complicaciones, y entre sus objetivos
están:
 Informar sobre el duelo, sus manifestaciones y su duración.
 Abordar las circunstancias de la muerte.
 Hablar de la historia de la relación perdida y revisarla tanto en sus aspectos positivos como en los
negativos.
 Favorecer todo aquello que aumente la realidad de la pérdida.
 Reforzar los elementos adaptativos existentes.
 Favorecer la expresión de las emociones, así como las costumbres y rituales.
 Normalizar la expresión de emociones positivas y desculpabilizar por experimentarlas (sentirse bien,
reír o disfrutar no son incompatibles con el amor a quien ya no está presente).
 Identificar las necesidades, dificultades, preocupaciones y emociones.
 Ofrecer «ayuda práctica» y potenciar que su entorno más próximo también lo haga.
 Estimular el enfrentamiento de la nueva realidad que resulta de la pérdida (incluso cualquier alteración
en el estatus o rol) y promover el desarrollo de las tareas prácticas necesarias.
 Potenciar el manejo de los estresores de vida concurrentes.
 Identificar y potenciar las estrategias de afrontamiento utilizadas por el doliente, así como otros
recursos disponibles y mostrar que «pueden hacer algo» por mejorar su situación.
 Incrementar la respuesta de apoyo del entorno social. Durante todo el proceso es importante ayudar a
mantener las relaciones interpersonales que suponen una fuente de afecto real para el doliente.
 Cada momento puede presentar diferentes necesidades relacionales que impliquen distintas actividades.
Así, se podría reforzar la idea de que nuestros seres queridos se sentirán bien sabiendo qué es lo que
necesitamos compartir con ellos.
 Favorecer la toma de decisiones.
 Mantener la salud y potenciar el autocuidado.
 Duelo anticipado:
o Duelo anticipado: un periodo anterior a la pérdida, en el que los cuidadores muestran una preocupación
excesiva por el enfermo, ensayan mentalmente el fallecimiento, intentan encajar las consecuencias de la muerte
incluso adquiriendo nuevos roles.
o Facilita el desapego emotivo antes de que ocurra la muerte
o Ayuda a tomar consciencia de que la pérdida es inevitable
o No atenúa la reacción de duelo posterior al éxitus
o Puede ser adaptativo o desadaptativo.
o La despedida:
 Aclarar situaciones pasadas
 Recordar buenos momentos
 Momento emocionalmente muy intenso
 Muy gratificante
 Ayuda a resolver el proceso de duelo
 o Protocolo:
 1. Preparación para el duelo previo al éxitus. Explorar riesgos. Planificación del futuro. Trabajar
momento muerte. Psicoeducación sobre el proceso de agonía y de duelo. Despedidas. Atención en fase
de shock.
 2. Entre 1-3 semanas tras fallecimiento: carta condolencias y llamada telefónica si riesgo o dificultades
en el momento del éxitus.
 3. Entre la 4-8 semana: entrevista telefónica valoración de situación y posible derivación.
 Revisar factores de riesgo y recordad juicio clínico.
 4. A partir de los 6 meses dx (diagnóstico) de duelo complicado.

 Duelo por la pérdida de la vida:

o Tarea 1. Aceptar la realidad de la pérdida: para protegerse de la realidad la persona puede:
  1) Negar la realidad, desde una ligera distorsión a un engaño total
 “Momificación”.
 2) Negar el significado de la pérdida.
 De esta forma, la pérdida se puede ver cómo menos significativa.
 Algunas personas se deshacen de los artículos o ropas que le recuerdan.
 3) Negar que la muerte es irreversible (ej. Espiritismo).
 4) Practicar un “olvido selectivo”.
o Aceptar la realidad de la pérdida supone una aceptación no sólo intelectual, sino también emocional.
o Creencia e incredulidad son intermitentes.
o Los rituales, como el funeral, ayudan en la aceptación.
o Ayudar al superviviente a hablar de la pérdida y de las circunstancias que rodearon a la muerte:
 ¿Dónde ocurrió?,
 ¿Cómo ocurrió?,
 ¿Dónde estabas cuando te enteraste?,
 ¿Cómo fue el funeral?,
 ¿Qué se dijo de él?
o La intervención terapéutica tras el fallecimiento tiene como objetivos:
 Realizar una evaluación precisa de la/s conducta/s problemática/s (cognitivas, motoras y fisiológicas) y
de su mantenimiento, con el fin de determinar el tratamiento más adecuado, dentro de un marco
relacional bien establecido y teniendo en cuenta las diferencias individuales y culturales
 Potenciar la aceptación de la realidad de la pérdida
 Ayudar en la reconstrucción de la representación del yo, de los otros y del mundo tras el cambio
producido por la muerte del ser querido
 Favorecer el establecimiento de una forma de relación con el fallecido que resulte adecuada en la
situación actual (continuidad de la relación)
 Aumentar y reforzar las conductas adecuadas existentes, reducir las desadaptativas e instaurar los
comportamientos necesarios para alcanzar el bienestar emocional
 Reducir las rumiaciones en general y los pensamientos e imágenes intrusivas acerca del fallecido o las
circunstancias de la muerte reestructurar los pensamientos distorsionados causantes de las emociones
excesivas en intensidad y/o duración
 Favorecer el revivir el trauma en caso de muertes particularmente «traumáticas», y posteriormente
trabajar los aspectos específicos
 de la pérdida.
 Reestablecer de forma adecuada las relaciones alteradas.
 Reservar la prescripción de tranquilizantes o antidepresivos para las ocasiones en que resulten
necesarios.
 Monitorizar cuidadosamente la medicación en el período posterior a la pérdida cuando hay niveles
altos de vulnerabilidad psiquiátrica previa, e incorporar un tratamiento psicológico centrado en la
resolución del duelo.
o ¿Qué podemos hacer?
 Psicoeducación sobre el proceso de duelo cuándo es posible anticipar la pérdida.
 Prevención de duelos “complicados”
 Acompañar durante el proceso en duelos “normales”
 Intervención psicológica específica en casos de duelo con dificultades.
6. ASESORAMIENTO EN RIESGO DE DUELO COMPLICADO

 Principios generales: recomendaciones y orientación de la demanda:

o Orientaciones generales sobre menores:
 Hablar con el menor de lo sucedido y responder a las preguntas.
 Intentar no cambiar la rutina del niño
 Informar al colegio.
 Participación de menores en el funeral: si lo solicita expresamente, no se debe obligar. Una edad
adecuada a partir de los 6 años. Acompañados. Evitar momentos de emoción más álgida. Decirles la
verdad
 Reacciones normales en función de la edad:.

 Elaboración:
o Hacer real la pérdida:
 Generar un esquema cognitivo de los sucesos que rodearon y desencadenaron en el fallecimiento.
 Añadir dentro de la narrativa de lo sucedido la palabra muerte.
 Llevar a cabo un ritual de despedida
 o Ayudar a identificar y expresar los sentimientos:
 Objetivos: identificar y validar emociones, fomentar expresión emocional y normalizar proceso.
 Emociones más problemáticas:
 Enfado: evaluar dirección y canalizar. Evaluación de ideas autolíticas.
 Ansiedad: RC, técnicas de relajación, psicoeducación emocional.
 Tristeza: a veces es reprimida por los entornos sociales.
o Facilitar el desahogo emocional, normalizar la tristeza como adaptativa, recuperar
alguna actividad gratificante, evitar el aislamiento fomentando la expresión.
 Culpa:
o Irracional: confrontación.
o Racional: RC, revisar concepto de intencionalidad.
o Culpa por sobrevivir: si vivieron los mismos hechos.
o Ayudar a vivir sin el fallecido:
 Evaluar:
 ¿Qué aspectos de su vida han cambiado desde el fallecimiento? (económicos, sociales,
afectivos…)
 Evaluar también riesgo de conductas suicidas si los aspectos modificados son amplios o el
paciente valora no poder afrontarlos ni siquiera en el futuro.
 Facilitar la toma de decisiones, primero las de poco riesgo.
 Realizar una lista de tareas y ayudar a priorizar haciendo un seguimiento.
 Aplazar decisiones y cambios de vida radicales.
 Evitar aislamiento social.
 Entrenar en solución de problemas.
o Facilitar la recolocación emocional y seguir viviendo:
 Dos situaciones difíciles:
 Necesidad de encontrar otra persona para poner en lugar del fallecido.
 Autocastigo y renuncia a la vida. No quieren “deshonrar la memoria del fallecido”.
 Intervención:
 RC: no se trata de sustituir a la persona, se trata de permitirse llenar un vacío.
 No se trata de olvidar, se trata de olvidar recordando.
 Se trata de dar al fallecido el lugar que le corresponde, utilizando para ello el recuerdo y no
asociarle sufrimiento ni otras emociones descompensadas
 Otros aspectos a tener en cuenta durante este proceso de intervención:
 Dar tiempo, es un proceso gradual.
 Estar en momentos y fechas señaladas.
 Normalizar y legitimar la sintomatología
 Dar apoyo continuado
 Valorar posibles estilos de afrontamiento poco sanos: drogas.
 Identificar patologías y derivar o comenzar intervención.

7. TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

 Tras educar al paciente sobre el proceso de duelo, se le pide que:

 o Imagine y describa los recuerdos que tiene del fallecido, así como las circunstancias de la muerte y sus
reacciones a la misma.
 Puede comenzarse con la descripción e imaginación por parte del paciente de las experiencias
agradables con la persona desaparecida y seguir luego con otros recuerdos pasados y actuales.
o Se puede escribir cartas para el fallecido, incluida una de despedida, pueden leerse luego en voz alta ante el
terapeuta, ante la tumba o una foto de la persona perdida.
o Se puede utilizare la imaginación de escenas. También puede hacerse que el paciente imagine a la otra persona
en una silla y le exprese en primera persona y en tiempo presente sus sentimientos y pensamientos respecto a la
muerte y la relación, el doliente puede llevar a la consulta fotos u objetos del fallecido para facilitar la
exposición.
o El doliente describe detalladamente, en primera persona y en tiempo presente las circunstancias que rodearon la
pérdida, el momento de la muerte o del conocimiento de la misma y las reacciones experimentadas. El paciente
debe prestar especial atención a los sentimientos (pena, tristeza, culpa, resentimiento, ira) y pensamientos
experimentados (recuerdos y preocupaciones dolorosas, cogniciones de culpabilización propia o del otro,
pensamientos sobre atributos negativos del otro), incluidos los posibles sentimientos negativos hacia el fallecido
o Exponerse gradualmente en vivo a las situaciones evitadas, tales como acudir a los lugares antes compartidos,
permanecer en la habitación del fallecido, mirar sus fotos u objetos personales, visitar su tumba, acudir al lugar
donde murió, hablar con otras personas amigos y familiares acerca del fallecido, reutilizar objetos y pertenencias
del fallecido o bien donarlas etc. La exposición continúa hasta que disminuye significativamente el pesar.
o Es importante alentar al paciente a comprometerse en nuevas actividades y a potenciar las relaciones con los
demás

8. TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORIA DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL SIGNIFICADO

(ROBERT NEIMEYER)

 Teoría de la reconstrucción del significado. Neimeyer

o Al producirse una pérdida, la persona tiene que volver a construir un mundo de significados que le permita vivir
adaptado a la nueva situación.
o Engloba el contexto general del doliente (familiar, espiritual, social…).
 Biografías: relato de la vida del ser querido de manera que nos permite tener una visión más global.
o Directrices:
 Fuentes que va a utilizar: relato en primera persona, utilización de objetos como cartas, documentos…
 Datos sorpresas: si tenemos en cuenta distintas fuentes podemos reflexionar sobre los puntos
contradictorios acerca de la persona querida.
o Tiene limitaciones: aceptemos que es incompleta.
 Utilizar datos objetivos, pero también podemos interpretar qué significado tuvieron en ese momento,
qué dicen de esa persona…
 Dirigirse a un público en concreto: puede ser para la propia persona, público en general, para su familia
 Caracterizaciones de la pérdida:
o Hacer un esbozo del personaje (fallecido) visto desde su propia perspectiva. Escriba como si se tratara del
personaje principal de una película, obra de teatro o libro. Hágalo como si fuera un amigo y lo conociera muy
bien. Asegúrese de hacerlo en tercera persona. Por ejemplo, empiece “…es”
 ¿Qué aspecto tiene el mundo visto desde el personaje?
 ¿Hay pautas inesperadas?
  ¿Hay términos que se repiten y pueden hacer referencia a algo importante?
o Cartas que no se envían:
 Son cartas dirigidas a la persona fallecida y que expresan algo que no pudieron decirle. Son útiles
cuando hay resentimiento y culpa por la pérdida
o Diarios:
 Centrarse en una pérdida traumática.
 Comentar aquellos aspectos que no ha comentado con nadie y que piensa que nunca lo hará.
 No preocuparse por la ortografía o el modo de escribir, lo importante es el contenido.
 Es importante escribir como mínimo unos quince minutos al día, al menos durante cuatro días.
 Es necesario darse un tiempo después de escribir para empezar con nuestra actividad normal.
 Es necesario reponerse a nivel emocional
 Dibujos e imágenes:
 Entrevista de reconstrucción de significados:
o Preguntas de entrada
 ¿Qué experiencia de muerte o pérdida le gustaría experimentar?
 ¿Qué recuerda de su reacción inicial?
 ¿Cómo ha cambiado su sentimiento desde ese momento?
 ¿Cómo respondieron ante la pérdida las personas cercanas? ¿y ante su reacción?
 ¿Cuál fue para usted la parte más dolorosa?
o Preguntas de explicación
 ¿Qué sentido le dio a la muerte en aquel momento?
 ¿Cómo interpreta la pérdida ahora?
 ¿Le ayudaron sus creencias religiosas? ¿qué efecto tuvo sobre ellas?
o Preguntas de elaboración
 ¿Cómo ha afectado a sus prioridades?
 ¿Cómo afecta a su visión del mundo y de sí mismo?
 ¿Qué ha aprendido a raíz de la pérdida?
 ¿De qué modo cambiaría su vida si esta persona no hubiera fallecido?
o Narraciones:
 Narración de los hechos (descriptivo): como sucedió el fallecimiento, cómo se enteró, que hizo, que
hicieron los demás, como fue el funeral., que ha hecho después.
 Narración de las emociones: descripción de los sentimientos, reacciones emocionales, propias y de los
demás, sensaciones y síntomas físicos.
 Narración relativa a el significado/ sentido/representación: significación de la pérdida, valores,
objetivos, metas vitales, trayectoria vital
 Narración conjuntado todo lo anterior
 Epitafios: se trata de elegir una frase adecuada que tenga significado en la relación del doliente con el fallecido y dejarla
tallada o no donde se encuentre el fallecido.
 Galería de fotografías: las fotografías nos permiten recordar a la persona fallecida de manera clara, de forma que
pueden servir para la reconstrucción del significado. Puede llevarse en la cartera, hacer una galería de fotos…
 Historia metafórica de la pérdida / Imagen metafórica
 Huella vital: se trata de encontrar la huella que la persona fallecida ha dejado en el doliente. Es una forma de homenajear
al fallecido pueden ser gestos, formas de hablar, actividades laborales o de ocio, características de personalidad…
 Lectura reflexiva: los libros de autoayuda suelen servir a la persona que está afrontado la pérdida, pero para que la
lectura sea aprovechada debemos tener en cuenta las características lectoras del doliente (creencias religiosas, hábitos de
lectura…)
 Elaborar un libro de recuerdos: se trata de recoger un documento donde los sentimientos y pensamientos puedan ser
compartidos con otras personas. Para su elaboración se puede utilizar cualquier material de recuerdo.
 Objetos de vinculación: conservar o utilizar de manera cotidiana algún objeto que nos recuerde a la persona fallecida.
 Peregrinación personal: se trata de la necesidad que puede surgir de visitar lugares o personas relacionadas con el
fallecido. Esto puede generar recuerdos de nuestra historia y el lugar que ocupamos en la familia o con nuestros seres
queridos.
 Poesía de la pérdida: a veces con el lenguaje normal no podemos expresar sentimientos o darle significado a la pérdida.
A través del lenguaje poético podemos articular de manera simbólica lo que no podemos expresar de manera directa.
 Rituales: los rituales tanto formales como informales son una pieza fundamental para dar sentido a los cambios de
nuestras vidas, no importa la forma en la que se hagan lo importante es la acción simbólica que nos ayuda a asumir la
pérdida
 Terapia cognitva-conductual (Shear et al, 2014):
o (a) Psicoeducación en duelo y GC
o (b) Identificar y abordar las manifestaciones cognitivas, afectivas, fisiológicas y conductuales, especialmente la
culpa
o (c) Facilitar o favorecer la aceptación de la realidad de la pérdida, compartiendo experiencias personales,
revisando la historia de la muerte, sus implicaciones y consecuencias, y buscando su sentido/propósito
o (d) Identificar y regular la emoción
o (e) Mejorar el autocuidado
o (f) Facilitar el funcionamiento y la comunicación interpersonal óptimos
o (g) Trabajar sobre los valores y objetivos personales
o (h) Revisar lugares y actividades que se evitan
o (i) Trabajar con recuerdos e imágenes
o (j) Conversaciones imaginarias y cartas al difunto
o k) Mantener la memoria del difunto de forma adaptativa.