TRASTORNOS DEPRESIVOS DSM-5

Trastorno depresivo mayor

• Desarrollo y curso:
− El riesgo de recurrencia es MAYOR cuando el episodio anterior fue grave,
cuando los sujetos son jóvenes (Belloch dice lo contrario, comienzo tardío
peor) y cuando hay múltiples episodios previos. Sin embargo, el riesgo de
recurrencia es MENOR conforme aumenta el periodo de remisión.
− Según DSM-5 las características que se asocian a unas TASAS DE
RECUPERACIÓN MENORES son (La depresión se queda “GRAPADA” al
paciente):
➢ Gravedad de los síntomas
➢ RAsgos psicóticos
➢ Trastornos de Personalidad
➢ Ansiedad intensa
➢ Duración del episodio actual
− En relación con la bipolaridad, muchas enfermedades bipolares comienzan
con uno o más episodios depresivos. (Recuerda: el 12% de TDM acaban
siendo diagnosticados como TB II). Esto es más probable cuando el
episodio depresivo se asocia con:
➢ Inicio en la adolescencia
➢ Rasgos psicóticos
➢ Antecedentes familiares bipolares
➢ Presencia de rasgos mixtos
− El trastorno bipolar, en particular con rasgos psicóticos, puede convertirse
en esquizofrenia (al contrario, es más infrecuente).
− A pesar de las diferencias en la prevalencia según el GÉNERO, parece que
NO hay diferencias en relación con la fenomenología, curso y respuesta
al tratamiento entre hombres y mujeres.
− Tampoco la EDAD tiene que ver con el curso ni con la respuesta al
tratamiento, aunque sí en los síntomas:
➢ JÓVENES: + frecuente la hipersomnia y la hiperfagia.
➢ MAYORES: + frecuente la melancolía (en particular, las
alteraciones psicomotoras).
− La probabilidad de intentos de suicidio disminuye en la edad adulta media
y tardía, pero NO disminuye el riesgo de suicidio consumado. CON LA
EDAD DISMINUYEN LOS INTENTOS DE SUICIDIO, PERO NO LOS SUICIDIOS
(!).
− El curso del TDM no suele cambiar con la edad (!).
− El tiempo promedio para la recuperación parece ser estable en largos
periodos de tiempo y la probabilidad de entrar en un episodio no
aumenta ni disminuye con el tiempo.

@alicia.pir
 • Factores de riesgo y pronósticos:
− Temperamentales: neuroticismo (afectividad negativa).
− Ambientales: acontecimientos adversos en la infancia. Sin embargo, los
acontecimientos vitales estresantes NO son útiles para pronosticar la
aparición de un EDM (aunque sean un conocido precipitante de los EDM).
Los eventos vitales estresantes son un factor precipitante de los EDM,
pero NO un factor de riesgo (!).
− Genéticos y fisiológicos: los familiares de primer grado tienen un riesgo
dos a cuatro veces mayor que el de la población general. El riesgo relativo
parece ser mayor en las formas de inicio temprano y recurrentes (+
RIESGO GENÉTICO). La heredabilidad es de aproximadamente el 40% y los
rasgos neuróticos de la personalidad cuentan una proporción considerable
para esta asociación genética.
− Modificadores del curso: todos los trastornos no afectivos mayores
aumentan el riesgo de que un sujeto desarrolle depresión. Los EDM que
se desarrollan en el contexto de otro trastorno suelen seguir con
frecuencia un curso más REFRACTARIO (los más frecuentes: consumo de
sustancias, ansiedad, TLP). Las enfermedades médicas crónicas o
discapacitantes también aumentan el riesgo de EDM. Estas enfermedades
a menudo se complican con los EDM y es más probable que se vuelvan
crónicas.
• Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:
− Hay diferencias en las prevalencias en las diferentes culturas, pero en el
resto de aspectos existe mucha más uniformidad. Entre los síntomas del
criterio A, el insomnio y la pérdida de energía son los que se presentan de
modo más uniforme.
• Riesgo de suicidio:
− El factor de riesgo que se ha descrito de manera más sistemática son los
intentos o amenazas de suicidio, PERO habría que recordar que la
mayoría de los suicidios consumados NO se han precedido de intentos
fallidos (!).
− Otras características asociadas a un aumento del riesgo de suicidio
consumado son: varón, estar soltero o vivir solo y tener intensos
sentimientos de desesperanza.
− La presencia de TLP aumenta notablemente el riesgo de futuros intentos
de suicidio.
• Consecuencias funcionales:
− El deterioro puede ser muy ligero, de modo que muchas personas que
interactúan con los individuos afectos no son conscientes de los síntomas
depresivos. Sin embargo, el deterioro puede llegar hasta a la incapacidad
completa. Entre los pacientes que se atienden en los CENTROS MÉDICOS
@alicia.pir
 GENERALES, los pacientes con TDM tienen más dolor, más enfermedades
físicas y más disminución del funcionamiento en la áreas física, social y
personal.
• Comorbilidad:
− El TDM se asocia con frecuencia a trastornos relacionados con sustancias,
el trastorno de pánico, el TOC, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y
el trastorno límite de la personalidad.

Trastorno depresivo persistente (distimia)

• Desarrollo y curso:
− A menudo: inicio temprano e insidioso, y por definición, tiene un curso
crónico.
− Entre los individuos con trastorno depresivo persistente y trastorno
límite de la personalidad, la covarianza de los correspondientes rasgos a
lo largo del tiempo sugiere la existencia de un mecanismo común.
− El comienzo temprano se asocia a una mayor probabilidad de trastornos
comórbidos de la personalidad y de abuso de sustancias.
− Cuando los síntomas alcanzan el nivel de un EDM, es probable que
desciendan posteriormente a un nivel inferior. Sin embargo, los síntomas
depresivos remiten menos probablemente en el contexto de un
trastorno depresivo recurrente que en el de un EDM.
• Factores de riesgo y pronósticos:
− Temperamentales: neuroticismo (afectividad negativa) *, mayor
gravedad de los síntomas, peor funcionamiento global y la presencia de
trastornos de ansiedad o de conducta. [*En TDM es el único]
− Ambientales: pérdida de los padres y su separación (en la infancia).
− Genéticos y fisiológicos: es probable que los pacientes con TDP tengan una
mayor proporción de familiares de primer grado con dicho trastorno que
los pacientes con TDM, y que tengan más trastornos depresivos en
general. Se han implicado varias regiones cerebrales (córtex
orbitofrontal, cíngulo anterior, amígdala, hipocampo) en los TDP.
Además, es posible que existan también alteraciones polisomnográficas.
• Consecuencias funcionales:
− El grado en el que el TDP repercute en el funcionamiento social y laboral
varía ampliamente, pero sus efectos pueden ser tan grandes o incluso
mayores que los del TDM.
• Comorbilidad:
− En comparación con los pacientes con TDM, los que tienen TDP tienen
mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en general y de trastornos de
ansiedad y de abuso de sustancias en particular (!)
− El comienzo temprano del TDP se asocia claramente a los trastornos de
personalidad de los clusters B y C (!).
@alicia.pir
Trastorno disfórico premenstrual
• Características diagnósticas:
− Expresión de labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad. Estos
síntomas pueden acompañarse de síntomas conductuales y físicos.
− Típicamente, los síntomas alcanzan su cumbre alrededor del comienzo de
la menstruación.
− Aunque no es infrecuente que los síntomas permanezcan durante los
primeros días de la menstruación, la paciente debe tener un período libre
de síntomas en la fase folicular después de que comience el período
menstrual.
• Características asociadas:
− Se han descrito delirios y alucinaciones en la fase lútea tardía del ciclo
menstrual, aunque son raros. Algunos consideran la fase premenstrual un
período con riesgo de suicidio.
• Prevalencia:
− A los 12 meses: entre el 1’8 y 5’8%.
− La estimación más rigurosa del trastorno disfórico premenstrual es del
1,8% en las mujeres que cumplen todos los criterios SIN deterioro
funcional, y del 1,3% en las mujeres que cumplen criterios CON deterioro
funcional y síntomas concomitante de otro trastorno mental.

❑ 1’8%: criterios SIN deterioro.

❑ 1’3%: criterios CON deterioro.

• Desarrollo y curso:
− Puede aparecer en cualquier momento. La incidencia de casos nuevos en
un período de seguimiento de 40 meses es del 2,5%. Muchas pacientes
refieren que los síntomas empeoran al acercase la menopausia. Los
síntomas cesan tras la menopausia, aunque el tratamiento hormonal
sustitutivo cíclico puede precipitar de nuevo la presentación de síntomas.
• Factores de riesgo y pronóstico:
− Ambientales: estrés, antecedentes de traumas interpersonales, cambios
estacionales y aspectos socioculturales de la conducta sexual femenina
en general y del papel de género femenino en particular.
− Genéticos y fisiológicos: no se conoce la heredabilidad del trastorno
disfórico premenstrual. Sin embargo, se estima que el rango de
heredabilidad para los síntomas premenstruales oscila entre un 30 y un
80%, siendo la estimación de la heredabilidad de un 50% para el
componente más estable de los síntomas premenstruales (!).
− Es posible que las mujeres que usan anticonceptivos orales tengan menos
síntomas premenstruales que las mujeres que no los usan.
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 • Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:
− NO es un síndrome asociado a la cultura. Sin embargo, los factores
culturales pueden influir significativamente sobre la frecuencia,
intensidad y la expresividad de los síntomas, y sobre los patrones de
búsqueda de ayuda.
• Marcadores diagnósticos:
− El diagnóstico se confirma tras dos meses de evaluación prospectiva
diaria de los síntomas.
− Se han validado varias escalas, incluidas la Evaluación diaria de la
gravedad de los problemas y la Escala analógica visual para los síntomas
anímicos premenstruales, que se usan habitualmente en ensayos clínicos.
Se ha validado la Escala de evaluación de la tensión premenstrual que
tiene una versión auto-aplicada y otra para un observador y ambas
versiones se usan mucho para medir la gravedad de la enfermedad en las
mujeres con trastorno disfórico premenstrual.
• Consecuencias funcionales:
− Los síntomas deben producir un malestar clínicamente significativo o
deterioro obvio y notable de la capacidad para funcionar en el plano social
u ocupacional en la semana previa a la menstruación.
− El deterioro del funcionamiento social puede manifestarse a través de
desavenencias matrimoniales y de problemas con los niños, con otros
miembros de la familia o con amigos.
− No se deberían confundir los problemas matrimoniales o laborales
crónicos con la disfunción que aparece solamente asociada al trastorno
disfórico premenstrual.
• Diagnóstico diferencial:
− Síndrome premenstrual: normalmente consiste en síntomas físicos o
conductuales, sin síntomas afectivos. Por lo general se le considera menos
grave que el disfórico premenstrual.
− Dismenorrea: es un síndrome de menstruaciones dolorosas que difiere
del caracterizado por cambios afectivos. Los síntomas de la dismenorrea, a
diferencia del disfórico premenstrual, comienzan al inicio de la
menstruación.
− Bipolar, TDM y TDP: el solapamiento de síntomas es particularmente
relevante para diferenciar el trastorno disfórico premenstrual de estos
trastornos. Sin embargo, la tasa de trastornos de la personalidad NO es
más alta en las mujeres con trastorno disfórico premenstrual que en las
que no lo presentan (!).
− Uso de tratamientos hormonales: algunas mujeres que presentan
síntomas premenstruales moderados o graves podrían estar utilizando
tratamientos con hormonas, incluidos los anticonceptivos hormonales.

@alicia.pir
 • Comorbilidad:
− El trastorno previo que con más frecuencia se refiere en las pacientes con
trastorno disfórico premenstrual es el episodio depresivo mayor.

Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento

• Prevalencia: 0,26%.
• Desarrollo y curso:
− Frecuentemente el trastorno depresivo se inicia en las primeras semanas
o al mes de consumo de la sustancia.
− Si los síntomas persisten 4 semanas del curso esperado para la
abstinencia de una sustancia/medicamento en particular, se deberían
considerar otras causas para los síntomas depresivos.
− Sustancias implicadas en el trastorno depresivo inducido por
medicamentos:
➢ Agentes antivirales (efavirenz)
➢ Agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa,
reserpina)
➢ Derivador del ácido retinoico (isotretionina)
➢ Antidepresivos (?)
➢ Anticonvulsivos
➢ Antimigrañosos (triptanes)
➢ Antipsicóticos
➢ Hormonas (corticoesteroides, anticonceptivos orales)
➢ Agentes para el cese del tabaquismo (vareniclina)
➢ Agentes inmunológicos (interferón)
• Factores de riesgo:
− Temperamentales: antecedentes familiares de TDM y de depresión
inducida por drogas y factores estresantes psicosociales.
− Ambientales:
➢ Tratamiento hepatitis C
➢ Altas dosis de corticosteroides (mayores de 80 mg)
➢ Altas concentraciones plasmáticas de efavirenz (antiviral)
➢ Alto contenido de estrógenos/ progesterona en los
anticonceptivos orales.
− Modificadores de curso: más frecuencia en VARONES, antecedentes
familiares de abuso de sustancias y conducta antisocial, acontecimientos
vitales estresantes en el año previo y número mayor de criterios para el
TDM, refieren con más probabilidad sentimientos de inutilidad,
insomnio/hipersomnia y pensamientos de muerte e intentos de suicidio.
• Marcadores de diagnóstico:
− Se pueden utilizar pruebas de laboratorio específicas en sangre o en
orina.
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 • Riesgo de suicidio:
− Según DSM-5, en relación con la tendencia al suicidio asociada al
tratamiento con antidepresivos, parece que el suicidio es un fenómeno
que se asocia al tratamiento de manera extremadamente rara. A raíz de
este hallazgo, la Agencia de Alimentación y Drogas estadounidense emitió
una alerta ampliada en 2007 sobre la importancia de la monitorización
minuciosa de la ideación suicida asociada al tratamiento, sobre todo en los
pacientes tratados con antidepresivos.
• Comorbilidad:
− Mayores tasas de comorbilidad con aquel trastorno mental que el TDM sin
trastorno comórbido por consumo por sustancias. Tienen MÁS
probabilidades de tener trastorno por juego y de personalidad
paranoide, histriónica y antisocial, pero tienen MENOS probabilidad de
tener un trastorno depresivo persistente (distimia).
− En comparación con los pacientes con TDM y trastorno comórbido por
consumo de sustancias, los pacientes con trastorno depresivo inducido por
sustancias/medicamentos tienen con más probabilidad el trastorno por
consumo de alcohol, trastorno por consumo de cualquier otra sustancia
y el trastorno histriónico de la personalidad; sin embargo, es MENOS
probable que tengan el trastorno depresivo persistente.

Trastorno depresivo debido a otra afección médica

• Características diagnósticas:
− Dos consideraciones para el diagnóstico:
➢ Asociación temporal.
➢ Presencia de rasgos que son atípicos en los trastornos del ánimo
primarios (ej. Edad atípica de comienzo, un curso atípico o
ausencia de historia familiar).
• Características asociadas que apoyan el diagnóstico:
− Algunas enfermedades que pueden ser el origen de un trastorno depresivo
son (*más avaladas):
➢ Infarto cerebral
➢ Enfermedad de Huntington*
➢ Enfermedad de Parkinson*
➢ Daño cerebral traumático
➢ Afecciones neuroendocrinas: enfermedad de Cushing e
hipotiroidismo
➢ Esclerosis múltiple (se sospecha la relación)
− Sin embargo, la literatura avala más esta asociación causal en algunas
afecciones, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de
Huntington, que, en otras, para las que el diagnóstico diferencial podría
ser el de trastorno de adaptación con ánimo deprimido.
@alicia.pir
 • Desarrollo y curso:
− Tras un infarto cerebral, el inicio de una depresión parece ser muy
agudo, teniendo lugar a día o a los pocos días del ACV en la mayor parte
de los casos, aunque en algunos casos podría producirse tres semanas o
meses del ACV.
− La duración promedio del episodio depresivo tras infarto fue de 9 a 11
meses.
− De manera similar, el estado depresivo de la enfermedad de Huntington
aparece bastante pronto en el curso de la enfermedad.
− En la enfermedad de Huntington, la depresión se considera el primer
síntoma neuropsiquiátrico.
− La depresión es menos frecuente según progresa la enfermedad de
Huntington.
• Factores de riesgo y pronóstico:
− El riesgo de que se inicie de forma aguda un TDM tras un ACV parece
correlacionarse estrechamente con la localización de la lesión, siendo
mayor el riesgo asociado a los infartos frontales inferiores (!) y
aparentemente menor el asociado a las lesiones frontales derechas en los
pacientes que lo presentan a los pocos días del infarto (esta asociación no
existe cuando la depresión aparece 2-6 meses tras el infarto).
• Género:
− Las diferencias de género se corresponden con las asociadas a la afección
médica general.
• Riesgo de suicidio:
− Existe una asociación clara entre las enfermedades médicas graves y el
suicidio, en particular poco después del comienzo de la enfermedad o al
diagnosticarla. Por tanto, sería prudente asumir que el riesgo de suicidio
de los episodios depresivos que se asocian a afecciones médicas no es
menor que el de otras formas de episodio depresivo mayor, e incluso
podría ser mayor.
• Consecuencias funcionales del trastorno depresivo debido a otra
afección médica:
− Las consecuencias funcionales se relacionan con aquellas que se asocian a
la afección médica. En general se cree, aunque no se ha demostrado, que
un episodio depresivo mayor inducido por una enfermedad de Cushing no
va a recurrir si se detiene o se cura la enfermedad de Cushing. Sin
embargo, se ha señalado, aunque no demostrado, que en algunos
pacientes con daño cerebral estático y en otras enfermedades del SNC, los
síndromes afectivos, incluidos los depresivos y los
maníacos/hipomaníacos, pueden ser episódicos (es decir, recurrentes).

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 • Comorbilidad:
− Las afecciones comórbidas son aquellas que se asocian a las afecciones
médicas de relevancia etiológica. Se ha señalado que el delirium puede
aparecer antes o durante los síntomas depresivos en los pacientes con
varias afecciones médicas, como la enfermedad de Cushing. Es frecuente
que se asocien síntomas de ansiedad, normalmente generalizados, a los
trastornos depresivos independientemente de la causa.

Especificadores para trastornos depresivos

• Con ansiedad: se ha relacionado con aumento el riesgo de suicidio, duración
más prolongada de la enfermedad y mayor probabilidad de falta de respuesta
al tratamiento. Único especificador en el que se especifica la gravedad (leve: 2
síntomas, moderado: 3, moderado-grave: 4 o 5, grave: 4 o 5 + agitación
motora). 2 o más de 5:
− Nervioso o tenso
− Inhabitualmente inquieto
− Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones
− Miedo a que suceda algo terrible
− Siente que podría perder el control de sí mismo
• Con características mixtas: al menos 3 síntomas del otro episodio. Los síntomas
mixtos tienen que ser observables y representar un cambio del
comportamiento habitual. Si se cumplen criterios de M o HM cambiar
diagnóstico a bipolar I o II. Las características mixtas asociadas a un episodio de
depresión mayor son un factor de riesgo para el desarrollo de trastorno bipolar
I o bipolar II.

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 • Con características melancólicas: 1 de los dos principales (A. Pérdida de placer
y B. Falta de reactividad) + 3 o más de las otras (desaliento profundo o ánimo
profundo, depresión peor por la mañana, notable agitación o retraso
psicomotor, anorexia o pérdida de peso importante, culpa excesiva o
inapropiada). Otros datos:
− Se aplica si están presentes en la fase más grave del episodio.
− Casi siempre existen cambios psicomotores y son observables por parte
de otras personas.
− Las características melancólicas solo muestran una tendencia ligera a
repetirse en los episodios del mismo individuo.
− Son más frecuentes en los pacientes hospitalizados, en contraposición a
los ambulatorios.
− Es menos probable en episodios leves de depresión mayor que en
episodios más graves.
− Más probable que se produzcan en episodios con características
psicóticas.
• Con características atípicas: A. Reactividad del estado de ánimo + 2 o más de
las otras (notable aumento de peso o apetito, hipersomnia, parálisis plúmbea,
patrón de sensibilidad de rechazo interpersonal). Otros datos:
− Sensación plúmbea: al menos 1 hora.
− La sensibilidad al rechazo interpersonal es un rasgo que tiene un inicio
temprano y persiste durante la mayor parte de la vida adulta.
− La sensibilidad se produce tanto cuando está deprimida como cuando
no lo está.
• Con características psicóticas (congruente o no con el estado de ánimo)
• Con catatonia
• Con inicio en el periparto:
− Entre un 3 y un 6% de las mujeres experimentará el inicio de un EDM
durante el embarazo o semanas o meses después del parto.
− El 50% de los EDM “posparto” comienza realmente antes del parto.
− Cuando una mujer ha tenido un episodio posparto con características
psicóticas, el riesgo de recurrencia con cada parto posterior es de entre
un 30-50%.
− El riesgo de episodio posparto con características psicóticas es también
elevado en pacientes con antecedentes de un trastorno depresivo o
bipolar y en las que tienen antecedentes familiares de TB.
• Con patrón estacional: tanto en trastorno bipolar como en trastorno de
depresión mayor recurrente (!).
A. Relación temporal regular entre inicio y un momento del año.
B. Las remisiones totales también se producen en un momento del año
característico.

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 C. 2 últimos años.
D. Los episodios de manía, hipomanía o depresión ESTACIONALES superan
notablemente a los episodios no estacionales.
− En la mayoría de casos, los episodios comienzan en otoño o invierno y
remiten en primavera.
− Este especificador no se aplica a situaciones en que el patrón se
explica mejor por factores de estrés psicosocial estacionales (p. ej.,
desempleo estacional o calendario escolar).
− Episodios de depresión mayor con patrón estacional se caracterizan
por: disminución de energía, hipersomnia, sobrealimentación,
aumento de peso y ansia de carbohidratos.
− NO está claro si el patrón estacional parece más probable en el
trastorno de depresión mayor recurrente o en los trastornos
bipolares.
− SIN EMBARGO, en el grupo de los trastornos bipolares, el patrón
estacional parece más probable en el trastorno bipolar II.
• Especificar si:
− Remisión parcial: los síntomas están presentes, pero no se cumplen
todos los criterios o cuando acaba un episodio de este tipo, existe un
período que dura menos de dos meses sin ningún síntoma
significativo.
− Remisión total: durante los últimos dos meses no ha habido signos o
síntomas significativos del trastorno.
• Especificar gravedad actual del episodio de depresión mayor:
− Leve: pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir
los criterios diagnósticos están presentes, la intensidad de los
síntomas causa malestar, pero es manejable, y los síntomas
producen poco deterioro en el funcionamiento social o laboral.
− Moderado: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas
y/o el deterioro funcional están entre los especificadores para
“leve” y “grave”.
− Grave: el número de síntomas supera notablemente a los necesarios
para hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran
malestar y no es manejable, y los síntomas interfieren notablemente en
el funcionamiento social y laboral.

@alicia.pir