Bipolares

1. Introducción

La primera persona que definió la manía y la melancolía como dos estados

fenomenológicamente distintos pero pertenecientes a la misma enfermedad fue el médico
griego Areteo de Capadocia en el siglo I d.C. En aquella época seguía vigente el modelo
de los cuatro humores, donde la manía se asociaba al exceso de sangre o de bilis amarilla y
la melancolía a la bilis negra.

Kard Leonhard propuso separar los términos monopolares (pacientes que solo padecían
depresiones o episodios maníacos) de los bipolares.

El concepto de TB tal y como lo conocemos hoy día fue propuesto por Falret y Baillarger,
quieres introducen la ‘’folie circulaire’’ y ‘’folie a double ’’.

2. Características clínicas

En este apartado se incidirá más en los síntomas depresivos que son más específicos de la
depresión bipolar.
Básicamente, los TB pueden presentar los mismos síntomas depresivos que los pacientes
con depresión, lo que marca la diferencia es que en el TB, los episodios depresivos se
alternan con los maníacos.
La manía no suele tener una variabilidad diaria, mientras que en la depresión hay una
mejoría vespertina.

A. Síntomas de la manía: aunque lo característico de la manía es la euforia (alegría

patológica) este síntoma no siempre está presente y que es normal que en la manía
se presentan síntomas depresivos (episodios mixtos)

● Anímicos: euforia y expansividad anímica y cognitiva. Esta alegría patológica

da lugar a momentos de hostilidad, irritabilidad, disforia.. Lo normal no es que
el paciente esté sonriente y feliz sino enfadado y molesto por la escasa
eficacia de sus acciones. Suelen ser síntomas egosintónicos.

● Síntomas motivacionales y conductuales: lo más común es la hiperactividad.

Se centran en realizar proyectos inasequibles. Lenguaje acelerado,
verborrea, fuga de ideas, incluso pensamiento saltígrado o arboriforme (se va
por las ramas). Con frecuencia aparece también una sinceridad extrema y
aumento de la conducta sexual y descuido de higiene/autocuidados.

● Síntomas cognitivos: hipermnesia (sobre todo subjetiva, taquipsiquia, déficit

de atención con aumento de distraibilidad y falta de concentración.

● Síntomas físicos: insomnio, desorden alimentario, extraordinario aumento del

umbral para la fatiga…

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 ● Síntomas interpersonales: agitación, conducta temeraria, promiscuidad
sexual…

● Síntomas psicóticos: normalmente los delirios son más frecuentes en la

depresión y las alucinaciones en la manía.
En el caso de los menores de edad y los adolescentes, hemos de tener en
cuenta que los síntomas afectivos aparecen de forma diferente: la depresión
suele caracterizarse por tendencia al mutismo, aislamiento, negativa a
jugar… mientras que en las fases maníacas suelen tener hiperactividad,
tendencia al ruido, agresividad, falta de atención o presencia de accidentes.
Los síntomas psicóticos son más frecuentes en la fase maníaca que en la
depresiva; algunos autores hablan hasta de un 75% en manía.

B. Síntomas de la depresión bipolar: pueden sufrir los mismos síntomas aunque

pueden haber algunas diferencias:
El suicidio en los bipolares es más precoz (depresión más tardío), la disminución del
apetito es más frecuente en depresión (menos en bipolar) y el retraso psicomotor, al
contrario de lo que se pueda pensar, es más frecuente en la depresión de bipolares
que en depresivos unipolares.

C. Síntomas mixtos: suponen entre el 10-20% de los episodios maníacos.

3. Epidemiología, curso y comorbilidad

- Prevalencia del espectro bipolar: 2’4%

- 0’7% en adultos y 1’4% para formas subumbrales
- TB I: 0’6% H=M TB II: 0’4% +mujeres (no así en DSM5, que es H=M)
La mayor prevalencia de mujeres en TB II puede ser a que en este grupo, el
comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo suele aparecer con un episodio
depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer uno maníaco, y por tanto,
puede que en ellas se diagnostique en primera instancia una depresión unipolar
cuando en realidad es un primer episodio de TB.
- Buen pronóstico: edad avanzada
- Mal pronóstico: sexo masculino
- A algunos pacientes se les agudiza el sentido del olfato, la vista…

- Curso:
● La edad de inicio suele estar en torno a la segunda década de la vida (20
años)
● Debuta con un episodio depresivo en 75% mujeres y 67% hombres, aunque
DSM 5 cuenta que un 60& tendrá primero un episodio maníaco
● El 20% solo tendrá episodios de manía, que suelen durar hasta 3-6 meses y
responde bien a las terapias actuales, mientras que los episodios depresivos
son más insidiosos y no responden tan bien
● Curso recurrente
● 15% están estables, con escasa o nula sintomatología

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 ● 45% tienen muchas recaídas
● 30% no tienen muchas recaídas pero si tienen sintomatología residual
● 10% muy mal pronóstico
● 5-15% cicladores rápidos
● Conforme evoluciona el trastorno, el periodo entre episodios disminuye y las
recaídas son cada vez más independientes de factores externos
● Algunos factores de buen pronóstico serían la edad avanzada y los episodios
maníacos breves
● el 12% de diagnósticos de depresión pasarán a TB II
● 5-15% de TB II pasarán a TB I

- El TB es la 17 causa a nivel mundial de discapacidad

- Comorbilidad:
● 75% ansiedad
● 60% sustancias
● 51% personalidad
● 31% TDAH
● 9% atracones - 5% bulimia - 3% anorexia
● La prevalencia de trastornos médicos como el síndrome metabólico,
hipertensión y trastornos endocrinos es mayor en estos pacientes
● Más del 50% tienen discapacidad laboral, social y familiar
● No debe hacerse un diagnóstico de TB durante un episodio afectivo sin tratar,
esta es la principal clave para diferenciar estos trastornos con los de la
personalidad.

El suicidio es uno de los aspectos más destacables

- Es el trastorno con las tasas más elevadas, siendo hasta 20 veces más en
comparación con la PG
- Las variables que se han asociado más con los intentos de suicidio son:
● Sexo femenino
● Edades extremas (jóvenes o muy mayores)
● Pertenecer a minorías (solo en jóvenes)
● TB I
● Ciclador rápido (4 o más episodios al año)
● Países de ingresos medios
● Polaridad depresiva (predominan las recaídas depresivas)
● Café y tabaco, obesidad y sobrepeso
● Primer episodio depresivo o mixto

- Las variables que se han asociado más con el suicidio consumado son:
● Suicidio en familiares de 1er grado (PRINCIPAL)
● Sexo masculino
● Edad mayor
● Síntomas psicóticos
● Desesperanza o agitación
● T. de ansiedad
● Antecedentes suicidas

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 ● Conflictos interpersonales, aislamiento…

DSM 5 con respecto al riesgo de suicidio:

- TB I: 32%
- TB II: 36%, son más letales y mayor impulsividad

4. Diagnóstico

A. Criterios diagnósticos:

La clasificación del TB tipo I y tipo II también ha sido aceptada en la CIE-11, algo que no
ocurría en la versión anterior.

En el episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad ya que por definición, no se

considera grave. Además, se deben cumplir criterios como que el cambio sea observable
por otras personas, que haya un cambio inequívoco del funcionamiento que no es propio del
individuo y que no es suficientemente grave para repercutir en el funcionamiento o necesitar
hospitalización.

En CIE 11 se permiten los episodios hipomaníacos en la ciclotimia.

Especificadores:
- con ansiedad, mixto, ciclos rápidos, melancólico, atípico, psicótico, catatonia, inicio
en el periparto, patrón estacional.
- Polaridad predominante: clasifica el Tb según el predominio de fases maníacas o
depresivas. No se ha incluido en las actuales clasificaciones diagnósticas aunque
tiene utilidad clínica.

B. Subtipos

- Tipo I
- Tipo II
- Ciclotimia: suele presentar periodos breves (2-6 días) con depresión y euforia
alternantes. Es un cuadro más leve.
- Clasificación horrible, innecesaria e infumable de Akiskal y Pinto del espectro bipolar
(se consideran manifestaciones subumbrales):

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 5. Diagnóstico diferencial

Al igual que los síntomas depresivos, los síntomas maníacos pueden deberse
ocasionalmente a causas orgánicas. Si se cumpliera alguna de ellas, el paciente tendría que
ser diagnosticado de TB secundario. Algunas de estas causas médicas son:

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 6. Etiología

Actualmente no se dispone de factores etiológicos causales, de modo que el modelo

explicativo es el de interacción gen-ambiente más el papel de la epigenética:

● En lo que respecta a factores genéticos:

- Es el trastorno en el que más influyen los genes: concordancia entre gemelos
homocigóticos del 40-70% y con respecto a familiares de primer grado un
10% (7 veces más que en PG)

- En familiares de primer grado también hay mayor riesgo de depresión, SQZ y

autismo

- La herencia no sigue un patrón mendeliano, sino que se basa en el

polimorfismo de nucleótidos, canales de calcio y factor neurotrófico cerebral.
Este polimorfismo de nucleótidos se diferencias de mutaciones aisladas en el
hecho de que están presentes en menos del 1% de la población e indican
determinadas regiones de los genes con más probabilidad de tener cambios
en una de las bases nitrogenadas

- No se ha aislado ningún gen

- Algunos biomarcadores no genéticos: niveles elevados de cortisol al

despertar en pacientes eutímicos con TB y bajos niveles de piridoxal en
pacientes con SQZ.

● En lo que respecta a factores ambientales:

- En cuanto a factores prenatales, debemos nombrar el papel de los
anticuerpos de toxoplasma gondii en la madre durante el embarazo ya que

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 podría aumentar la probabilidad de TB en la herencia. El Toxoplasma gondii
es un parásito oportunista, es decir, que gran parte de la población ha tenido
contacto con él pero la mayoría de veces la infección es asintomática y solo
en circunstancias especiales como el SIDA el parásito se multiplica y produce
trastornos graves. Aún así, sería un error afirmar que esta infección aumente
de manera directa el riesgo de TB.

- En cuanto a factores postnatales: situaciones vitales estresantes, maltrato,

abuso… esta población tiene más riesgo de desarrollar trastornos mentales.
Concretamente, los abusos psicológicos son los que estań más relacionados
con el TB, ya que multiplican por 4 el riesgo en la adultez y aumentan el
riesgo en pacientes con antecedentes depresivos.

- La psicosis postparto tiene una prevalencia de 0’5% y suele ceder tras varias
semanas, pero también puede ser la antesala de otro trastorno, siendo el TB
el principal; los 12 meses posteriores son críticos.

- Aunque tengamos en mente que el alcohol y otras drogas pueden aumentar

el riesgo, no se ha establecido aún relación causal. Aún así, al ser sustancias
tóxicas, producen lesiones celulares irreversibles. El cannabis, el alcohol y
los opioides se han asociado con mayor riesgo de TB, mientras que para la
cocaína no hay acuerdo.

- El síndrome de intestino irritable es el único factor respaldado por una

evidencia convincente mientras que la adversidad infantil tiene una evidencia
sugestiva.

● Teorías psicológicas

Suelen ser de corte psicoanalítico:

- Freud concibe la manía cuando el yo ha superado la pérdida del objeto amado y el

superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica,
por lo que la energía se libera.
- Lewin concibió la manía no como el desenlace de la depresión sino como una
función defensiva de la misma. La manía es un proceso regresivo.
- Ksandrowicz sugiere que el TB aparece en pacientes aquejados de una
personalidad sin autoestima y necesidad de aprobación y amor.
- Klein usó la negación que se gesta desde la infancia y un yo débil.
- Beck desarrolló la triada cognitiva expansiva y presenta también reglas vitales o
actitudes disfuncionales.

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 7. Evaluación

- Escala de Young para la manía (YMRS)

11 ítems No útil en TB II
Últimas 48h heteroaplicado
4 ítems que se le da un valor doble
Es la que se usa con más frecuencia para valorar la eficacia de los tratamientos
anti-maníacos

- Cuestionario de Trastornos del humor (MDQ)

13 ítems autoaplicado
Con puntuaciones + o = a 7 es sensible y específico para el espectro bipolar en
pacientes psiquiátricos ambulatorios

- Lista de valoración de hipomanía de Angst (HCL-32)

Autoaplicado Desde toda la vida
Útil para saber si depresivos unipolares han tenido hipomanía

- BSDS: Historia descriptiva que captura rasgos sutiles para el TB II

- Escala de depresión bipolar de Berk (BDRS-S): heteroaplicado

- Escala de quejas cognitivas (COBRA)

autoaplicado 16 ítems

- El gráfico vital o life chart: Diario en una línea de 100 milímetros donde se mide la
intensidad de los síntomas y otros temas con el fin de medir fluctuaciones en el
trastorno, optimizar la medicación y establecer el pronóstico y mejorar la conciencia
de enfermedad.

8. Tratamiento
TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMEND.

TCC 1+ A

Psicoeducación 1+ A

Terapia centrada en la 1+ B
familia

Terapia interpersonal y de 1+ B
ritmos sociales

Cuidado sistemático 1+ B

Mindfulness 2+ C

Rehabilitación cognitiva y 2+ C
funcional

8
Tratamientos según la APA
TRATAMIENTO MANÍA DEPRESIÓN

Psicoeducación Fuerte apoyo Modesto apoyo

Cuidado sistemático Fuerte apoyo -

Terapia cognitiva Modesto apoyo Modesto apoyo

Terapia centrada en la - Fuerte apoyo

familia

Terapia interpersonal y de - Modesto apoyo

ritmos sociales
- En el texto, el apoyo de la psicoeducación viene al revés (modesto para manía y
fuerte para depresión)

1. Consideraciones generales

Los tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares en combinación con la

psicofarmacología han mostrado ser eficaces, efectivos y eficientes con distintos niveles de
evidencia empírica, pero siguen siendo coadyuvantes de la farmacología.
La psicoterapia es necesaria para llegar allí donde la farma no puede, como en el estilo de
vida, ámbitos psicosociales, etc. Además, cerca del 50% no sigue adecuadamente el
tratamiento farmacológico, por lo que será necesario aumentar la adherencia.

Las intervenciones psicológicas deberían realizarse siempre de forma complementaria y

dirigirse a personas que se encuentren ya estabilizadas o bien con síntomas leves o
moderados.

Algunas recomendaciones:
- En atención primaria y especializada, ofrecer a las personas con depresión bipolar:
1) intervención específica para el TB que tenga manual publicado basado en la
evidencia o 2) intervención psicológica de alta intensidad (TCC, interpersonal,
conductual de pareja)
- En atención especializada las intervenciones a largo plazo deben ofrecer: 1)
intervención familiar para las personas que conviven; 2) ofrecer una intervención
estructurada (individual, grupal o familiar) que se haya diseñado para el TB con un
manual publicado basado en la evidencia; 3) las intervenciones para prevenir
recaídas deben dar información, considerar el impacto de pensamientos y
comportamientos en el estado de ánimo, automonitorización, manejo de recaídas…

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 ● TCC

Objetivo: ayudar a monitorizar, examinar y modificar el supuesto pensamiento disfuncional y

las conductas asociadas con los estados afectivos.
- Pueden ser individuales o grupales, limitadas en el tiempo (12-18 sesiones + 2
refuerzo)
- Obtiene niveles moderados para la reducción de la gravedad de la manía, mejorar
síntomas depresivos, reducir recaídas y mejorar el funcionamiento psicosocial. Estos
resultados se mantuvieron en el seguimiento
- Se usa tanto en fase aguda como en mantenimiento, sobre todo en la depresión
bipolar
- La mejoría en los síntomas depresivos y maníacos. Además de las recaídas (TB I)
mejoran más cuando las sesiones duran 90 minutos o más
- Estudios encuentran que la TCC no supone una mejora más potente que la
psicoeducación, aunque si se usan juntos, mejora la eficacia a largo plazo
- TCC + estabilizadores del ánimo parece ser superior a la farmacología sola
- Se necesitan más estudios

● Psicoeducación

Objetivo: aumentar la conciencia del problema, adherencia al tratamiento, detección de

pródromos, hábitos saludables, manejo del estrés.
- Se suele realizar en formato grupal, aunque no siempre. La investigación apunta a
que en formato grupal, durante varios meses desde los primeros momentos podría
ser más efectiva
- El grupo de Barcelona creó un protocolo de 21 sesiones grupales que ha tenido las
mayores garantías científicas
- Los individuos que han tenido múltiples episodios, comorbilidad o están en fases
avanzadas se benefician menos de la psicoeducación
- La psicoeducación puede reducir el número de recaídas y tiempo entre recurrencias,
el número y tiempo de hospitalización.
- Al cabo de 5 años, el grupo de psicoeducación mostró menor número de episodios
bipolares, menos días en estos episodios y mejores niveles de funcionamiento
- La educación en pródromos o síntomas de alarma tempranos tiene efectos en la
hospitalización y funcionamiento psicosocial
- Psicoeducación + TCC mejora la adherencia, síntomas y mejora el funcionamiento
- La psicoeducación es más barata que la TCC (180 dólares - 1200 dólares,
respectivamente)
- Es necesaria más investigación
- La psicoeducación a nivel familiar se engloban dentro de las intervenciones
familiares

● Intervenciones familiares

Se aglutinan aquí dos modalidades: la terapia centrada en la familia (FFT, famlily focused
therapy) y la psicoeducación familiar.
- Se pueden administrar en diferentes formatos: con la persona con TB y la familia (lo
más frecuente) o solo con la familia

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 - Las diferentes guías indican la necesidad de combinar estos tratamientos con la
farmacología
- Nivel de evidencia moderado. Puede ser más útil para la depresión bipolar
- Eficacia se mantiene a los 2 años, disminuyendo recaídas, hospitalizaciones y
recurrencias
- Disminuye el riesgo de síntomas depresivos y conductas de riesgo en los cuidadores
- No se ha demostrado que otras formas de terapia familiar que no sean la FFT
produzcan cambios en los síntomas maníacos o depresivos

Componentes:
- Psicoeducación familiar
- Habilidades de comunicación
- Resolución de problemas

A. Modelo de FFT de Miklowitz y Goldstein

Es la intervención familiar más estudiada, siendo una modificación de la terapia centrada en

la familia de la SQZ.
Todos los miembros de la familia están incluidos. Está manualizado y estructurado: 21
sesiones en 9 meses (12 sesiones semanales, 6 sesiones cada dos semanas y 3 sesiones
cada mes)
Este enfoque se diferencia de otras intervenciones familiares por incluir ejercicios más
estructurados relacionados con la comunicación familiar, psicoeducación y estrategias más
específicas.
La FFT también se está usando en otras áreas emergentes como en manifestaciones
subclínicas del TB, con resultados: intervalos más largos entre episodios depresivos, pero
no en menor número de conversiones a TB.
- Comienza con la psicoeducación y adherencia a la medicación: esto se hace para
responder temprano a los pródromos y enseñarles estrategias para afrontarlos
- Continúa con las habilidades de comunicación y resolución de problemas para
reducir conflictos y reducir la emoción expresada.

La FFT en combinación con la farmacología es eficaz y efectiva para el TB, en concreto

para la depresión bipolar tanto en fase aguda como en mantenimiento.

B. Psicoeducación familiar

- Tamaño del efecto medio para la depresión bipolar en el postratamiento, mejora

funcionamiento y previene recaídas. Aunque los resultados encontrados aún son
preliminares y se necesitará más investigación.

● Terapia interpersonal y de ritmos sociales (IPSRT) de Frank

Tratamiento manualizado. Originalmente creada para aplicarse de manera individual,

aunque se ha adaptado a la configuración grupal. Es de corta duración y centrada en el
presente.
Sesiones semanales para comenzar y sesiones mensuales al final.

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 - Mejora significativamente el funcionamiento general, pero NO los síntomas afectivos,
aunque otros grupos sí dicen reducir la sintomatología afectiva en personas en
contextos clínicos reales
- Mejora de la sintomatología, funcionamiento global o general, mejora de la respuesta
a los estabilizadores
- Intentó mostrar su eficacia de manera independiente a la medicación, en este
sentido:
● IPSRT + quetiapina provocaban mejoría sintomática mayor pero también más
efectos secundarios que la IPSRT sola + placebo
● Un grupo mejoró con la IPSRT sin medicación
- Se necesitan más estudios

Objetivo:
- crear y mantener rutinas y ciclos estables de sueño-vigilia
- aumentar habilidades para reducir la cantidad y gravedad de estresores de base
social/interpersonal
- aprender hábitos y rutinas para prevenir futuros episodios afectivos

Elementos básicos de esta terapia:

- terapia de ritmo SOCIAL regular rutinas y enfatizar el vínculo con el estado de ánimo
- terapia INTERPERSONAL para enfatizar el vínculo entre el estado de ánimo y los
eventos de la vida (problemas interpersonales de duelo, transición de rol, disputa de
rol y déficits interpersonales)
- Educación para apoyar hábitos y rutinas relacionadas con la medicación

Fases:
1. Fase inicial: formulación del caso, historia clínica, síntomas y aspectos
interpersonales, objetivos, valorar la necesidad del tipo de tratamiento
2. Fase intermedia: regulación de los ritmos sociales y resolución de problemas
3. Fase de mantenimiento: mantener los ritmos sociales, anticipación y resolución de
problemas interpersonales antes de que originen estrés y mantener el ánimo
eutímico
4. Fase final: reducir la frecuencia de las visitas y trabajar la finalización de la
intervención

● Cuidado sistemático o atención continuada en la comunidad

Aquí se engloban un heterogéneo grupo de intervenciones como la gestión de casos

(manejo intensivo de casos), tratamiento asertivo comunitario, tratamiento asertivo
comunitario flexible o los equipos de atención en crisis.

Estas intervenciones irán dirigidas para personas con diagnósticos con síntomas
persistentes, altas hospitalizaciones involuntarias, problemas en el funcionamiento…

El tratamiento asertivo comunitario y la gestión de casos se han mostrado eficaces para el

manejo de personas con trastorno mental grave, como psicosis o TB, con beneficios que se
mantienen en el tiempo hasta 2 y 4 años tras el tratamiento.

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Algunas consideraciones son:
- fácil acceso de la persona con Tb a sus cuidadores y a un enfermero de salud
mental
- citas regulares, facilitando las consultas telefónicas y equipos no muy grandes
- colaboración con la familia
- control telefónico mensual, con un informe y provisión de cuidados de ser necesario
- programa de psicoeducación
- usar programas de preparación para el empleo y reinserción en la comunidad

● Intervención psicológica intensiva

Aquí se incluye el uso intensivo de tratamientos psicológicos que han tenido mayor respaldo
empírico o los que combinan diferentes modalidades (TCC + psicoeducación) o lo hace de
un modo integrador.

- IPSRT + FFT + TCC + farma en el estudio llamado STEP-BD

a. ninguna de las tres psicoterapias intensivas parece ser más efectiva que las
otras para la depresión bipolar
b. las tres formas resultan más efectivas que en el grupo control
c. la combinación de todas estas terapias es la opción más efectiva, siendo
recomendado por la NICE

- Farma + psicoeducación + TCC

a. reduce síntomas, hospitalizaciones y recaídas

- Psicoeducación + TCC + elementos de la TDC de Linehan y IPRST de Frank

a. estructurado y manualizado, 90 minutos la sesión.

● Nuevas formas de intervención

- Terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) de Kabat-Zinn

12 sesiones de 120 minutos.

- Puede ser efectiva para la reducción de síntomas de ansiedad y depresión además
de mejorar la atención plena y la regulación emocional.
- Necesario más estudios

a. Psicoeducación sobre los cambios de humor y desencadenantes, monitoreo del

ánimo, planes de emergencia para frenar el empeoramiento…
b. Incrementar la conciencia de las relaciones entre pensamientos, sentimientos y
sensaciones corporales, desarrollar una forma diferente de relacionar los
pensamientos, habilidades de respuesta a esos pensamientos, emociones o
situaciones…

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 - Rehabilitación cognitiva y funcional

La rehabilitación o remediación cognitiva se define como un conjunto de intervenciones

conductuales dirigidas directamente a los déficits cognitivos con el objetivo de mejorar la
funcionalidad de las personas.
La rehabilitación funcional es una variante de la rehabilitación cognitiva que aborda los
déficits neurocognitivos en un entorno ecológico individual o grupal al tiempo que brinda
educación sobre los déficits cognitivos y su impacto así como estrategias para manejar los
déficits cognitivos en memoria, atención y funciones ejecutivas.
- 21 sesiones semanales de 90 minutos con 5 bloques temáticos:
1. psicoeducación o entrenamiento en procesos neurocognitivos
2. atención, memoria, funciones ejecutivas
3. mejora de la comunicación
4. autonomía
5. manejo del estrés

- Webs
● ORBIT, Beating Bipolar, MoodSwings, iCBT...
- Apps
● MONARCA, PRISM, SIMPLe
En concreto, SIMPLe fue diseñada para la psicoeducación y
automonitoreo

- Intervención psicológica temprana

En este apartado se aborda la intervención temprana en personas que tienen síntomas

subclínicos o pródromos de TB, ya que la intervención psicológica tenía más probabilidades
de ser efectiva cuando se administraba en fases iniciales.

- Otras formas: terapia metacognitiva, terapia integral cognitivo conductual

para el uso de sustancias de Weiss, TDC, protocolo transdiagnóstico…

2. Recomendaciones generales

- Se recomienda psicoterapia + farmacología en todas las fases del TB

- Se recomiendan abordajes estructurados, con un enfoque centrado en la persona
dentro de un programa multicomponente e integrador-humano-contextual

Belloch:

A. Tratamientos psicológicos

Psicoeducación: existen varios programas psicoeducativos

- Manual de psicoeducación de Colom y Vieta (21 sesiones, 6 meses)

TCC tiene resultados controvertidos: puede ayudar a identificar cogniciones erróneas tanto
en los dos polos del trastorno. Son 20 sesiones en 6 meses.

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Terapia centrada en la familia de Miklowitz para pacientes en alto riesgo de desarrollar el
trastorno o que acaban de ser diagnosticados. Incluye psicoeducación, HH. de
comunicación, solución de problemas…
La terapia centrada en la familia en combinación con la medicación ha demostrado ser
efectiva en la mejoría del pronóstico del trastorno.

B. Tratamientos farmacológicos

Tratamiento principal. Se recomienda medicación combinada con intervenciones

psicológicas para los episodios depresivos. Es clave conocer el sustrato neurofisiológico y
fisiológico de cada síntoma.

● Sales de litio
- Su mecanismo neurofisiológico es reemplazar el sodio por el litio en las
sinapsis, activando la membrana pero de maneras más lenta que con el
sodio.
- Regula la concentración de neurotransmisores implicados en el estado de
ánimo: aumenta 5-HT y noradrenalina y baja la DA, pero el litio NO juega un
papel en el origen del TB
- Requiere controles periódicos ya que su rango terapéutico es estrecho (0’6 y
1 mol/Litro) siendo muy fácil que sus niveles se modifiquen por la sal en la
dieta u otros fármacos antihipertensivos: realizar litemias y usar otros
marcadores como la función tiroidea y renal, ya que su uso crónico puede
afectar a estas

El litio es muy útil para:

✓ Fase aguda: manía eufórica
✓ Antecedentes de riesgo autolítico (manía post-depresión)
✓ Prevención de recaídas en TB I y II
✓ Coadyuvante de antidepresivos en pacientes con depresión recurrente
✓ Muy útil para perfiles eufóricos y gran efecto anti-suicida

El litio no es tan útil para:

X Fase aguda: manía disfórica
X Fase aguda: depresión mayor
X Cicladores rápidos
X Episodios mixtos
X Mujeres fértiles o embarazadas

● Antidepresivos
- Pueden ayudar en episodios graves de depresión mayor pero pueden dar
lugar a descompensaciones en el polo maníaco con facilidad
- Deben evitarse algunos grupos como la venlafaxina por su riesgo de viraje y
emplearse siempre en combinación con antipsicóticos o reguladores del
estado de ánimo

Los antidepresivos son muy útiles para:

✓ Episodio depresivo agudo

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 ✓ Buena respuesta previa a antidepresivos
✓ Combinados con ácido valproico, reguladores del humor o antipsicóticos

Los antidepresivos no son tan útiles para:

X Depresión mayor tras una hipomanía
X Cicladores rápidos
X Episodios mixtos
X Prevención de recaídas depresivas en TB I
X Monoterapia para el TB

● Antiepilépticos
- Útiles para regular el humor
- Modulan al alza el GABA e inhiben canales de sodio sensibles al voltaje
- Su mecanismo de acción es desconocido
- El ácido valproico (junto con el litio) es uno de los más usados, aunque debemos
destacar su capacidad para crear malformaciones en embarazos sobre todo en el
SNC (espina bífida) siendo imprescindible el uso concomitante de anticonceptivos
orales (ACO)
Debe mantenerse entre 50 y 100 mg/l
Su mecanismo de acción es antagónico sobre los canales de sodio
voltaje-dependientes
Es de elección en cicladores rápidos
Puede provocar erupciones cutáneas (Rash) y alteraciones en el sodio
(hiponatremia)

Otros antiepilépticos son:

- La oxcarbamazepina tiene menos efectos secundarios y no necesita

monitorizar sus niveles. Puede producir hiponatremia
- Lamotrigina posee mayor solidez a nivel de evidencia científica para la
prevención de episodios depresivos en TB

● Antipsicóticos
- Los típicos: bloqueo de receptores D2 (antimaníaco)
Haloperidol, zuclopentixol, flufenazina, clorpromazina

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- Los atípicos: bloqueo de receptores D2 y D3 (antimaníaco) y 5HT
Se incluyen aquí dos tipos de antipsicóticos:
● Sedantes (efecto antihistamínico)
olanzapina, clozapina, quetiapina
● Incisivos
Aripiprazol, ziprasidona, risperidona
- Existe la opción de administrar algunos de manera intramuscular (depot) con
duración de:
● 2 semanas: risperidona, zuclopentixol, flufenazina
● 1 mes: aripiprazol, olanzapina, paliperidona
● 3 meses: paliperidona

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