UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CARRERA DE ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

HISTORIA CLÍNICA - SALUD VISUAL PARA TODOS

Historia Clínica

Definición. -

La historia clínica optométrica pediátrica es un documento privado en el que los

optometristas anotan información del paciente para saber el porqué de su visita y también les

sirve para recopilar de manera cronológica datos del mismo que les ayude a identificar sus

necesidades visuales más habituales. En optometría, la historia clínica es un componente

esencial para evaluar y comprender la salud visual y ocular de un paciente (Parra, 1999, p. 4).
 Anamnesis.

"La anamnesis, término griego que significa 'recuerdo', es una charla de acercamiento

o interrogatorio realizado al paciente o sus familiares, encaminada a obtener información

personal y clínica que oriente el caso, su diagnóstico y tratamiento. De igual forma, incluye

información retrospectiva del paciente y su familia, además de otros aspectos importantes

para resolver el motivo de consulta. Una parte de la anamnesis son los antecedentes

personales y familiares generales, y en nuestro caso, oculares o visuales. Se relacionan con

los factores de predisposición del paciente o su familia" (Figueroa, 2019, p. 8).

Datos Personales.

"La información personal del paciente es de suma importancia y debe estar registrada

en su totalidad en la historia clínica como la ley lo exige" (Reina, 2017, p. 24).

En este caso en especifico los datos personales y generales están en un solo apartado

como se puede evidenciar en la imagen del caso, (figuara. 1)

FIGURA 1
 No.. 02 Fecha 12/11/23

DATOS GENERALES

Apellido y Nombre: Tolavi Rodriguez Sabina

Edad: 53 años

Ocupación: labores de casa.

Domicilio: Barrio Milea

Lugar de nacimiento: Cochabamba

fecha de nacimiento: 3 de febrero de 1970

EL MOTIVO DE CONSULTA

"El motivo de consulta, denominado también como queja principal o queja primaria,

define las principales causas por las cuales el paciente asiste a consulta, es decir, los

síntomas que el paciente padece y desea solucionar. Puede ocurrir en algunos casos que

existan otras patologías o alteraciones de mayor relevancia que aquellas que percibe el

paciente, generando que su motivo de consulta pierda relevancia frente al diagnóstico

principal. Pero el examinador nunca debe olvidar abordar todas las quejas del paciente con

su consecuente tratamiento" (Toledo, Faccia, & Liberatore, 2020, p. 11-12).

JUSTIFICACION DE MI HISTORIA CLINICA

 MOTIVO DE CONSULTA: Creo que ya no veo como antes. (yo ya supuse que hay

una baja de agudeza visual, antes veía mejor ahora ya no, entonces desde aquí se trata de

ver la causa de porque no ve como antes es decir mejor, entonces descartare si el problema

es patológico o refractivo, con el resto de los exámenes según la historia clínica).

ANTECEDENTES PERSONALES OCULARES: Ninguno.

ANTECEDENTES FAMILIARES OCULARES: Ninguno.

RX EN USO: No

Usa lentes: No

Ultima fecha de control: Nunca se hizo controlar la vista

Cómo es persona adulto mayor y de escasos recursos económicos sumado a la

irresponsabilidad personal sobre el cuidado de salud en general (forma de pensamiento de la

clase media a baja que generalmente está presente en nuestra sociedad lastimosamente es

una dejadez por decirlo así ya que en estas campañas he visto de manera personal con la

mayoría de los pacientes a los que atendí, no cuentan con revisiones anteriores).
 Examen Externo:

OD: Lunar cerca del ojo. Catarata

OI: Posible Catarata

De repente debí poner la patología antes del detalle del lunar ya que es mas importante

resaltar una patología como lo es la catarata, mi justificación es que dicho lunar es lo primero

que vi ya que fue muy notorio y considerablemente grande muy cerca del ojo específicamente

en el parpado inferior y como se podrá comprender en campañas de esta magnitud donde la

atención debe ser rápida se nos puede ir con esos detalles.

AGUDEZA VISUAL

De manera general, la agudeza visual hace referencia a la habilidad del sistema visual

para identificar detalles pequeños y discernir formas y contornos. La evaluación típica de la

agudeza visual se lleva a cabo con la carta de Snellen. Los resultados se presentan en forma

de fracción, como, por ejemplo, 20/20, donde el primer número indica la distancia a la que una

persona promedio puede percibir la letra, mientras que el segundo número representa la

distancia a la que el paciente en evaluación puede visualizar dicha letra.

Sin Corrección Lejos:

OD = No veo (respuesta rápida y por poco espacio para especificar, que quise decir

Sin percepción de luz (NPL) debido a catarata.

 OI = 20/200 (se considera ya un paciente legalmente ciego, pero con corrección

llegamos a 20/100 donde ya no es considerado un paciente legalmente ciego sino mas bien

un paciente de baja visión o visión reducida).

APLICACIÓN DE EL AGUJERO ESTENOPEICO (PH)

OD: No mejora nada no ve.

OI: Mejoramos a 20/100 en la escala de snellen

Con Correccion: 20/100 (considerado ya un paciente que tiene baja visión, pero no

ceguera total.)

Mohindra () REFRACCIÓN OBJETIVA: Autorefracctometro Retinoscopia (+ Estatica()

AGUDEZA VISUAL optotipo.... SNELL Formas

REFRACCIÓN SUBJETIVA PRESCRIPCION FINAL

ojo dominante.... Doresh.o..

AV

ESFERA

CILINDRO

BASE DIP

PRISMA EJE

ADD

OD

Nolo
28 +2.50

LEJOS

01

-3.75-3.00

90°

29 +2.50

CERCA

OD

NUlo

01-1.25

-3.00
Referencia bibliográfica:
 Parra, R. H. (1999). Historia clínica sistematizada de optometría pediátrica (p. 4).

Recuperado de https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/1849

Reina, H. E. (2017). Optometría Pediátrica. Fundación Universitaria del Área Andina.

Bogotá D.C. (p. 24-25). Recuperado de

https://digitk.areandina.edu.co/bitstream/handle/areandina/1360/Optometr%C3%ADa%20Pe

diatrica.pdf?sequence=1

Figueroa O., L. F. (2019). Optometría pediátrica: antecedentes prenatales.

Optometría y oftalmología, 26, 8. Recuperado de

https://ciencia.lasalle.edu.co/edunisalle_optometria-oftalmologia/26

Referencia bibliográfica:

Toledo, F., Faccia, P., & Liberatore, L. (2020). Manual Práctico: Óptica Clínica.

Facultad de Ciencias Exactas UNLP. Buenos Aires, Argentina. (p. 11-12). Recuperado de

http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/94015/Documento_completo.pdf?sequence=