NEFRONA

Cada riñón está compuesto por más de I millón de unidades funcionales pequeñísimas, muy
bien organizadas, llamadas nefronas. El riñón no tiene la capacidad para regenerar las nefronas.
Por lo tanto, con la edad, hay un decremento generalizado en el funcionamiento de las nefronas.2 En
efecto, los adultos tienden a perder alrededor del 10% de sus nefronas cada década a partir de los
40 años de edad.
Cada nefrona consta de estructuras capi lares (glomérulos y capilares peritubulares), un
túbulo contorneado proximal, un asa de Henle, un túbulo contorneado distal y un conducto
colector.
La sangre se filtra en el glomérulo. En las otras estructuras de la nefrona, el agua, los
electrólitos y otras sustancias necesarias para mantener el equilibrio del ambiente interno se
reabsorben hacia el torrente sanguíneo, en tanto que otros materiales innecesarios se
secretan en el filtrado tubular para su eliminación. Dos sistemas capilares nutren las
nefronas: el glomérulo y la red capilar peritubular (fig. 32-4A).
El glomérulo es un sistema de filtración capilar de alta presión único que se localiza entre dos
arteriolas: la aferente y la eferente. Dos sistemas capilares nutren las nefronas: el glomérulo y la red
capi lar peritubular (fig. 32-4A).
 Como las arteriolas son vasos de alta resistencia y el diámetro de la arteriola aferente es
mayor que el de la arteriola eferente, la presión arterial en el glomérulo es en extremo alta
para el lecho capilar. Esta presión hidrostática capilar alta fuerza con facilidad el líquido y los
solutos de los capilares glomerulares a la estructura tubular circundante, llamada cápsula de
Bowman.
GLOMÉRULO
El glomérulo consiste en un haz de capilares cubiertos por una cápsula de doble pared
delgada llamada cápsula de Bowman.2 La sangre ingresa en los capilares glomerulares desde
la arteriola aferente y sale de estos hacia la arteriola eferente, que conduce a los capilares
peritubulares. El líquido y las partículas procedentes de la sangre se filtran a través de la
membrana capilar hasta un espacio lleno de líquido en la cápsula de Bowman llamado
espacio de Bowman.
La parte de la sangre que se filtra en el espacio de la cápsula se denomina filtrado.2 La masa de
capilares y su cápsula epitelial circundante se conoce como corpúsculo renal.
La membrana capilar glomerular se encuentra constituida por tres capas:
1. Capa capilar endotelial
2. Membrana basal
3. Capa epitelial y capsular de una sola célula (fig. 32-5B)
La capa endotelial recubre al glomérulo e interactúa con la sangre que se mueve a través del capilar.
Esta capa contiene muchas perforaciones pequeñas llamadas fenestraciones, que permiten el
movimiento de solutos de peso molecular bajo fuera de la luz capilar.
La capa epitelial que cubre al glomérulo se continúa con el epitelio que reviste la cápsula de
Bowman. Las células de la capa epitelial tienen estructuras inusuales similares a pulpos que poseen
una gran cantidad de extensiones o procesos podálicos (podocitos), los cuales están incrustados en
la membrana basal que se encuentra entre el endotelio capilar y la capa epitelial externa. Estos
podocitos forman poros a través de los cuales pasa el filtrado glomerular.
La membrana basal consiste en una red acelular homogénea de fibras de colágeno, glucoproteínas y
mucopolisacáridos (fig. 32-5C). Las capas endotelial y epitelial del capilar glomerular tienen estruc
turas porosas y, por consiguiente, la membrana basal determina la permeabilidad de la
membrana capilar glomerular.
Los espacios entre las fibras que conforman la membrana basal actúan como poros de un
filtro para crear una barrera permeable que depende de las dimensiones del glomérulo. Por lo
general, el tamaño de los poros de la membrana basal evita que los eritrocitos y las proteínas
plasmáticas atraviesen la membrana glomerular y lleguen al filtrado. Hay evidencia de que el
epitelio desempeña una función importante en la producción de los componentes de la membrana
basal y es probable que las células epiteliales participen en la formación de material nuevo de la
membrana basal durante toda la vida. Las alteraciones en la estructura y función de la membrana
basal glomerular son las causas de la fuga de proteínas y elementos sanguíneos en el filtrado que se
observa en muchas formas de enfermedad glomerular.2
Otro componente importante del glomérulo es el mesangio.
En algunas áreas, el endotelio capilar y la membrana basal no rodean por completo cada capilar. En
lugar de eso, las células mesangiales, las cuales están entre los haces o mechones de
capilares, proporcionan sostén al glomérulo en estas áreas (véase la fig. 32-5B).6Las células
mesangiales producen una sustancia intercelular similar a la de la membrana basal. Esta sustancia
reviste las células endoteliales donde no están cubiertas por la membrana basal.6 Las células
mesangiales tienen propiedades fagocíticas y eliminan materiales macromoleculares que
entran en los espacios intercapilares. Estas células también poseen propiedades contráctiles en
respuesta a sustancias neurohumorales y se supone que contribuyen a la regulación del flujo
sanguíneo a través del glomérulo.
En los glomérulos normales, el área mesangial es angosta y contiene solo una pequeña cantidad de
células. La hiperplasia mesangial y una mayor matriz mesangial aparecen en algunas enfermedades
glomerulares.
FORMACIÓN DE LA ORINA
El túbulo de la nefrona se divide en cuatro segmentos:
1. Un segmento muy enrollado que se llama túbulo contorneado proximal, el cual drena la
cápsula de Bowman.
2. Una estructura fina en forma de asa denominada asa de Hen/e.
3. Una parte distal enrollada llamada túbulo contorneado distal
4. Un túbulo colector (o conduelo colector), el cual se une con varios túbulos para recolectar
el filtrado.
El filtrado atraviesa cada uno de estos segmentos antes de llegar a la pelvis renal. La formación de
orina implica: a) la filtración de sangre por el glomérulo para formar un ultrafiltrado de orina y b) la
reabsorción tubular de e lectrólitos y nutrientes necesarios para preservar el equilibrio del ambiente
interno mientras se eliminan los materiales de desecho.
Cada minuto se forman alrededor de 125 mL de filtrado.6 Esto se denomina tasa de filtraci6n
glomerular (TFG). Esta varía desde unos pocos mililitros por minuto hasta tanto como 200
mUmin. El adulto promedio tiene una TFG de 125 mUmin o 180 Udía.2
 La ubicación del glomérulo entre dos arteriolas permite mantener un sistema de filtración a
alta presión. La presión de fil tración capi lar (alrededor de 60 mm Hg) en el glomérulo es de
casi dos a tres veces más alta que la de otros lechos capilares corporales. La presión de
filtración y la TFG están reguladas por la constricción y el relajamiento de las arteriolas
aferente y eferente. La constricción de la arteriola eferente incrementa tanto la resistencia al
flujo de salida desde los glomérulos como la presión glomerular y la TFG.
La constricción de la arteriola aferente causa una disminución del flujo de la sangre renal, la presión
de filtración glomerular y la TFG .2 Las arteriolas aferente y eferente reciben inervación del sistema
nervioso simpático y son sensibles a hormonas vasoactivas, como la angiotensina T.
De la cápsula de Bowman, el filtrado glomerular se desplaza hacia los segmentos tubulares de la
nefrona. El agua y la urea se absorben de forma pasiva a lo largo de gradientes de concentración.
Los iones de sodio (Na•), potasio (K•), cloruro (Cl-), calcio (Ca2• ) y fosfato, así como el urato, la
glucosa y los aminoácidos, se reabsorben mediante mecanismos de transporte activo primario o
secundario para atravesar la membrana tubular.
En condiciones normales, solo alrededor de l mLde los 125 mLde filtrado glomerular que se
forma cada minuto se excreta en la orina.2 Los otros 124 mL se reabsorben en los túbulos. Esto
significa que el gasto urinario promedio se aproxima a 60 mL/h.
La mayor parte de la energía que utiliza el ri ñón es para los mecanismos de transporte activo de
sodio que facilitan su reabsorción y cotransporte de otros electrólitos, así como de sustancias como
la glucosa y aminoácidos. Este se denomina transporte activo secundario o cotransporte.
Alrededor del 65% de todos los procesos de reabsorción y secreción que se efectúan en el sistema
tubular tienen lugar en el tú bulo proximal. Ahí casi se completa la reabsorción de sustancias
nutritivas importantes (como glucosa, aminoácidos, lactato y vitaminas solubles en agua) y se
reabsorbe el 65-80% de los electrólitos como Na+, K+, o-y bicarbonato.
Muchas sustancias, como la glucosa, se filtran con libertad en el glomérulo y se reabsorben
mediante mecanismos portadores de cotransporte dependiente de energía. La cantidad máxima de
sustancia que estos sistemas de transporte pueden reabsorber por uni dad de tiempo se
llama transporte máximo. El transporte máximo se relaciona con la cantidad de proteínas que
están disponibles para transportarse y suele ser suficiente asegurar que toda la sustancia fil trada,
como la glucosa, se absorba en lugar de eliminarse por la orina.
En ciertas circunstancias, la cantidad de sustancia filtrada en el glomérulo excede el transporte
máximo. Por ejemplo, cuando la concentración de glucosa en sangre es alta en la diabetes mellitus
sin control, la cantidad que se filtra en el glomérulo a menudo es mayor que el transporte máximo
(alrededor de 320 mg/min) y la glucosa se vierte en la orina.
El flujo sanguíneo renal y la TFG son relativamente estables en la mayoría de las situaciones, pero
hay dos circunstancias que los incrementan: una cantidad mayor de proteínas en la d ieta y el
aumento de glucosa en sangre.
NEFROPATÍA
La nefropatía diabética es una causa importante de enfermedad renal crónica y la más frecuente de
insuficiencia renal tratada mediante terapia de reemplazo renal en los Estados Unidos.5 Esto tiene
lugar en ambos tipos de diabetes mellitus ( 1 y 2). Es más prevalente entre afroamericanos, asiáticos
y nativoamericanos que entre caucásicos.
Fisiopatología. Las lesiones de la nefropatía diabética afectan con mucha frecuencia a los
glomérnlos. El engrosamiento extendido de la membrana basal capilar glomerular ocurre en casi
todas las personas con diabetes y puede manifestarse sin indicios de proteinuria.
Esto va seguido de un incremento difuso de la matriz mesangial, con proliferación leve de células
mesangiales. A medida que avanza la enfermedad, las células mesangiales chocan con la luz
capilar, lo cual disminuye el área superficial para la filtración glomerular.
En la glomeruloesclerosis nodular, conocida también como síndrome de Kimmelstiel-Wilson, hay
depósito nodular de hialina en la porción mesangial del glomérulo.
Los mecanismos del cambio glomerular en la diabetes son inciertos; sin embargo, se piensa que
constituyen la síntesis mejorada o anómala de la MBG y la matriz mesangial con incorporación
inapropiada de glucosa en los componentes no celulares de estas estructuras glomerulares.5 De
manera alternativa, los cambios hemodinámicos secundarios a las concentraciones altas de glucosa
sanguínea pueden contribuir al inicio y avance de la glomeruloesclerosis diabética.5
Se ha supuesto que los aumentos de glucosa sanguínea incrementan la TFG y la presión
glomerular, lo que origina un agrandamiento de los poros capilares glomerulares por un
mecanismo mediado, al menos en parte,por la angiotensina II.. Este agrandamiento genera un
incremento del contenido proteínico del filtrado glomerular, el cual a su vez requiere
endocitosis aumentada de las proteínas filtradas mediante las células endoteliales tubulares,
un proceso que en última instancia da lugar a destrucción de nefronas y deterioro progresivo
de la función renal.
Manifestaciones clínicas y tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la glomeruloesclerosis
diabética se relacionan mucho con las de la diabetes. El aumento de la TFG aparece en personas
con alteraciones tempranas de la función renal que se relacionan con microalbuminuria, la cual se
define como una excreción de albúmina urinaria de 30-300 mg en 24 h. La microalbuminuria es un
factor predisponente importante de nefropatías diabéticas futuras. En muchos casos, los primeros
cambios de la función glomerular pueden revertirse mediante el control cuidadoso de los valores de
glucosa sanguínea. Se ha demostrado que la inhibición de angiotensina por los inhibidores de la
ECA o los antagonistas de receptores de angiotensina tiene un efecto útil, quizás al revertir el
aumento de la presión glomernlar.47 La hipertensión y el hábito tabáquico se han vinculado con el
avance de la nefropatía diabética.
PRESIÓN ARTERIAL
La hipertensión leve a moderada causa cambios escleróticos en las arteriolas renales y las
arterias pequeñas, lo que se denomina nefroesclerosis benigna. Es muy frecuente y agresiva en
personas de raza negra. En afroamericanos, la hipertensión es la causa principal de enfermedad
renal en etapa terminal.
La nefropatía hipertensiva se relaciona con varios cambios en la estructura y la función
renales.
Las arteriolas aferente y eferente reciben inervación del sistema nervioso simpático y son
sensibles a hormonas vasoactivas, como la angiotensina T.
Como las arteriolas son vasos de alta resistencia y el diámetro de la arteriola aferente es
mayor que el de la arteriola eferente, la presión arterial en el glomérulo es en extremo alta
para el lecho capilar. Esta presión hidrostática capilar alta fuerza con facilidad el líquido y los
solutos de los capilares glomerulares a la estructura tubular circundante, llamada cápsula de
Bowman.
La ubicación del glomérulo entre dos arteriolas permite mantener un sistema de filtración a alta
presión. La presión de filtración capi lar (alrededor de 60 mm Hg) en el glomérulo es de casi dos a
tres veces más alta que la de otros lechos capilares corporales. La presión de filtración y la TFG
están reguladas por la constricción y el relajamiento de las arteriolas aferente y eferente. La
constricción de la arteriola eferente incrementa tanto la resistencia al flujo de salida desde los
glomérulos como la presión glomerular y la TFG.
Los aumentos de glucosa sanguínea incrementan la TFG y la presión glomerular, lo que
origina un agrandamiento de los poros capilares glomerulares por un mecanismo mediado, al
menos en parte por la angiotensina II.

Los riñones son más pequeños de lo normal y, por lo general, se afectan de manera bilateral.
En el análisis histopatológico, hay estenosis de las arteriolas y arterias pequeñas, que se
genera por engrosamiento y cicatrización de las paredes vasculares. A medida que se engrosan
las estructuras vasculares y disminuye la perfusión, el flujo sanguíneo hacia la nefrona se reduce,
causando atrofia tubular irregular, fibrosis intersticial y diversos cambios en la estructura y
función glomerulares.
La nefroesclerosis hipertensiva no complicada casi nunca se relaciona con anomalías importantes de
la función renal, pero en algunas personas puede avanzar a enfe1medad renal en etapa terminal.
Tres tipos de personas están en riesgo particular de padecer insuficiencia renal: 1) afroamericanos,
2) quienes presentan aumentos más graves de la PA y 3) aquellos con una segunda enfermedad
concurrente, como la diabetes.