FORMATO MEDICO PAGINA No.

FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

CONVOCATORIA No. 3

Nombre: Javier Eduardo Noguera Garzón

Fecha:30/08/2022
Edad: 17 Doc. Identidad No. : 1108828716
Estado Civil: Soltero
Natural de: Ataco-Tolima
Profesión:

EXAMEN MEDICO
Estado Físico General actual
(e.a.trx): Excelente

Antecedentes Personales (quirúrgicos, patológicos, traumáticos): Ninguno

Antecedentes Familiares (Diabetes, Epilepsia, Asma, Ca, Hipertensión, Cardiopatía) : Ninguno

ESTADO FISICO GENERAL

Altura 1.73 Pulso Normal
Peso 62 k T.A.
Normal Anormal OBSERVACIONES
Cabeza y Cuello X
Ojos X
Agudeza Visual X
ORL X
Agudeza Auditiva X
Drofaringe X
Tórax X
Cardiorespiratorio X
Abdomen X
Genitourinario X
Extremidades X
S. Osteomuscular X
S. Nervioso X
G.P.A. X
S. Endocrino X
Piel y Anexos X
Observaciones X
 FORMATO MEDICO PAGINA No. 2

EXAMENES DE LABORATORIO (ANEXAR ORIGINALES)

EXAMEN FECHA RESULTADO FIRMA
Serología 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO
Baciloscopia 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO
Prueba Embarazo 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO
Hemoclasificación 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO
Cuadro Hemático 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO
Parcial de Orina 21/08/2022 EXLENTES JOHAN BERRIO

EL CANDIDATO ES: x APTO NO APTO APLAZADO

El suscrito médico revisó a satisfacción los Certifico que la información proporcionada es verdadera, su
exámenes solicitados inexactitud será causal de rechazo

R. M. No. 3 Firma del Examinado: Johan Berrio