FORMATO ÚNICO DE CAPTACÓN DE LAS GESTANTES FORMATO ÚNICO DE CAPTAC

POSEE
ANTECEDENTE
CARNET DE Nº DE FUR OBSTETRICO
TIEMPO DE
FECHA DE Nº DE LA PARIA EMBARAZO AL
Nº APELLIDO NOMBRE EDAD ESTADO MUNICIPIO Nº DE TELEFONO TELEFONO FECHA DE ULTMA
REGISTRO CEDULA MOMENTO DEL
DE FAMILIAR REGLA REGISTRO
SI NO Nº G Nº P Nº C Nº A

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Observacion: La planilla debe ser enviada con todos los items posibles, evitar dejar espacios en blanco, las gestantes con ARO se debe especificar el motivo de riesgo.
FORMATO ÚNICO DE CAPTACIÓN DE LAS GESTANTES FORMATO ÚNICO DE CAPTACIÓN DE LAS GESTANTE

CONOCE EL ASIC ESTAS INSCRITA

ESTA EN TIENE RECIBES
¿DONDE? ANTECEDENTES MICRONUTRIENTES DE SU EN EL PROGRAMA
CONTROL ENFERMEDAD
FPP PRENATAL PÚBLICO O ASOCIADA ¿CUAL? Especificar ARO IMPORTANTES EN TERRITORIO PARTO HUMANIZADO
FECHA PRIVADO OTROS EMBARAZOS
PROBABLE SI NO
DE PARTO SI NO SI NO SI
ÚNICO DE CAPTACIÓN DE LAS GESTANTES

ESTAS INSCRITA PERTENECES A UNA

PRIMERA CONSULTA
EN EL PROGRAMA ÉTNIA/GRUPO
CONSULTA SUCESIVA
PARTO HUMANIZADO SOCIAL/ OTROS

CUAL
NO
 PLANILLA DE ENTREGA DE RESUMEN DE LAS G

N° ASIC
1 sosa
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PLANILLA DE ENTREGA DE RESUMEN DE LAS GESTANTES CAPTADAS POR ASIC.

CONSULTORIOS Nº CAPTADAS OBSERVACIONES

Cpt 1Campechano 1

TOTAL EMBARAZADA CAPTADAS