Trombofilias
Trombofilias
Generalidades
La trombosis es la obstrucción de vasos sanguíneos
producido por un trombo o coagulo
Trombo: formación de un coagulo en los vasos
sanguíneos
Embolo: un trombo que se ha desprendido y
obstruye vasos a distancia
Trombofilia: alteraciones sanguíneas que
predisponen a formar trombos
▪ Trombofilia primaria: congénita
▪ Trombofilia secundaria: adquirida
Fisiopatología y factores de riesgo
La fisiopatología esta dada por la triada de Virchow
▪ Alteración del flujo sanguíneo (detención)
▪ Alteración en los componentes de la sangre
(hipercoagulabilidad)
▪ Alteración en la pared vascular (daño)
Las tres alteraciones, en conjunto o por separado,
predisponen a la formación de trombos
Los factores que participan en la trombosis son:
vascular, celular y humoral
El termino de hipercoagulabilidad es sinónimo de
trombofilia, factor que aumenta el riesgo de
trombosis venosa (TV) y tromboembolismo
pulmonar (TEP)
Se genera cuando el sistema de la hemostasia
sobrepasa la capacidad inhibitoria natural
(fisiológica), por el aumento en la generación de
trombina, lo que desemboca en el estado de
hipercoagulabilidad
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Causas del estado trombofílico hereditario
a. Déficit de los inhibidores fisiológicos
▪ Disminución de la proteína C
▪ Disminución de la proteína S
▪ Disminución de la Antitrombina III
b. Aumento del nivel o función de los
factores de la coagulación
▪ La proteína C activa no pueda reconocer al
Factor V de Leiden (cambio aminoacídico)
▪ Protrombina mutada (G 20210)
▪ Aumento de los factores VIII, IX, XI
▪ Aumento de lipoproteína ‘a’ (Lpa)
▪ Disfribrinogenemia
▪ Hiperhomocistinemia
▪ Deficiencia de plasminógeno
▪ Aumento de inhibidores de fibrinolisis activado
por trombina (TAFI)
Causas del estado trombofílico adquirido
a. Alto riesgo trombótico
▪ Inmovilización prolongada
▪ Lesión hística
▪ Prótesis valvulares
▪ Cáncer
▪ CID
b. Bajo riesgo trombótico
▪ Anticonceptivos orales
▪ Tabaquismo
▪ Anemia drepanocítica
▪ Tratamiento con cumarinas
Posibilidad mixta de formar trombos
a. Aumento homocisteína (hiperhomocisteina)
▪ Déficit de vitamina B12 o ácido fólico
▪ Déficit de la enzima metiltetrahidrofolato
reductasa (síntesis de la homocisteína)
b. Niveles elevados de factores VIII, IX, XI
c. Resistencia (disminución) a la proteína C
activada sin Factor V de Leiden
Factores de riesgo que sugieren trombofilias
Primer episodio de tromboembolismo idiopático
antes de los 50 años
Episodios recurrentes de tromboembolismo venoso,
2 o mas sin causa definida
Trombosis en sitios anatómicos inusuales (cerebros,
corazón, pulmón)
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Historial familiar de tromboembolismo venoso, 2 o
mas miembros de primer grado
Necrosis cutánea inducida por Warfarina
Mujeres que desarrollen tromboembolismo venoso
en el embarazo o puerperio
Mujeres con tromboembolismo venoso durante el
tratamiento con anticonceptivos orales o terapia de
reemplazo hormonal
Abortos tempranos recurrentes sin causa definida,
mayor a 3 antes de las 10 semanas
Muerte fetal tardía sin causa definida, mayor a 1
después de 10 semanas
Muerte fetal intrauterina con patología placentaria
severa
Retraso de crecimiento intrauterino severo sin
factores de riesgo habitual
Síntomas de la trombofilia
Frecuentemente es asintomático
Oclusión de una arteria o vena (doloroso)
Patogenia
Activación del sistema de hemostasia y la fibrinolisis
También se puede inducir un fenotipo de resistencia
a la proteína C activada, similar al de los portadores
heterocigotos de la mutación del Factor V de Leiden
(FVL)
Clínica
Trombosis venosa profunda (TVP), se diagnostica
mediante ecografía u otras pruebas de imagen
Usualmente ocurre en la pierna, desde donde puede
migrar a pulmón (tromboembolismo pulmonar),
corazón (infarto) o cerebro (ACV encefálico)
Trombofilias mas comunes
a. Mutación del Factor V de Leiden
La proteína C activa controla la coagulación a nivel
de Factor V y VIII, inhibiendo que se sigan
generando trombos
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La estructura normal del Factor V es de una arginina
en la posición 306, 506 y 679, mientras que la
estructura de un Factor V de Leiden consiste en el
cambio de arginina por glutamato en la posición 506
Dicho cambio aminoacídico genera una resistencia a
la proteína C activa (PCA), lo que se traduce en una
inactivación lenta del Factor V, provocando una
mayor producción de trombina
Esta alteración tiene una etiología congénita
autosómica dominante
Los heterocigotos tienen 5 – 10 veces más riego de
sufrir una trombosis venosa profunda, mientras que
la forma homocigota tiene un 91 veces mayor riesgo
En un TTPA con plasma normal + proteína C
activada, el tiempo debería prolongarse al menos
hasta 60 segundos. Se prolonga por la función de la
PCA de inhibir al Factor V (función anticoagulante)
Pacientes con alteración en el Factor V de Leiden, al
tomar un TTPA + PCA resulta en un tiempo acotado
(falla la función anticoagulante)
b. Mutación de la protrombina 20210A
Los individuos afectados tienen un cambio de
guanina por adenosina en el nucleótido 20210
(g20210a)
Se genera un aumento en la concentración de
protrombina circulante (actividad > 130%), lo que
promueve la generación de trombina e impide la
inactivación del Factor V por la proteína C
Un exceso de trombina degrada al Factor V y VIII,
generando una mayor coagulación
El aumento de la protrombina se asocia con la
inhibición de la proteína S (cofactor PCA)
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Se disminuye la actividad anticoagulante de la ▪ Tratamiento ▪ CID
proteína C activa, lo que aumenta el riesgo de anticoagulante oral ▪ Periodo
trombo (TACO) postoperatorio
▪ Cuadros de distrés
Esta mutación aumente 3 veces el riesgo de operatorio
trombosis
c. Hiperhomocisteinemia leve
La proteína S (PS)
Es causado por una mutación en el gen MTHFR
metilenotetrahidrofolato reductasa, provocando una Disminuye su síntesis y Se consume
acumulación de homocisteína actividad: excesivamente en:
▪ Enfermedad ▪ CID
La homocisteína es un aminoácido tóxico para el hepatocelular Tromboembolismo
endotelio, lo que desencadena la activación de la ▪ Deficiencia de agudo
cascada por vía extrínseca. Este aminoácido tiene vitamina K
actividad aterogénico y protrombótica ▪ Uso a cumarínicos
Es de etiología autosómica recesiva, como la
alteración de la enzima MTHRF, o ambientales, tales Antitrombina III
como el déficit de vitamina B6, B9 o B12
Se consume excesivamente en:
d. Niveles plasmáticos de los factores de la
coagulación ▪ CID
▪ Trombosis masiva por consumo no
El aumento del Factor VIII coagulante es un factor compensados
de riesgo en la trombosis venosa
Diagnostico de la hipercoagulabilidad
Otros factores que aumentan el riesgo de TEV
(tromboembolismo venoso) son el fibrinógeno, el Los déficit de anticoagulantes naturales o
inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina mutaciones, tienen tiempos de coagulación cortos
(TAFI) y los factores IX y XI
a. Trombofilia primaria
El déficit de ATIII, PC, PS y RPCA, aumentan el
Presencia de factor V de Leiden y otras mutaciones
riesgo de TEV
que causen un mal funcionamiento de la
La antitrombina III (ATIII) disminuye en CID y anticoagulación (ex: G20210A)
trombosis masiva por consumo no compensado
Deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina
La resistencia de la proteína C activada (RPCA) no III y otros anticoagulantes naturales
asociada a factor V de Leiden, puede ser de origen
Pruebas de funcionalidad de la PC, PS y ATIII
genético o adquirido
Prueba de resistencia a la proteína C activada
▪ Genético: herencia de RPCA o variantes
genéticas como el haplotipo HR228 Prueba de homocisteinemia en ayunas
▪ Adquiridas: embarazo, anticoagulantes orales y
algunos tumores b. Trombofilia secundaria

La proteína C (PC) Hiperactividad de las plaquetas que inducen la

formación de trombos
Disminuye su síntesis y Se consume
actividad: excesivamente en: Inmunoglobulina que interfiere con la cascada de la
▪ Enfermedad ▪ Infecciones coagulación a nivel del complejo Protrombinasa,
hepatocelular bacterianas como el anticoagulante lúpico y los anticuerpos
▪ Deficiencia de ▪ Infecciones virales anticardiolipina
vitamina K graves
Aumento de dímeros D por hiperfibrinogenemia
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Pruebas para ver la actividad coagulante del factor El síndrome antifosfolípido secundario es cuando
VIII (aumentado) aparece en conjunto con otras enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico
Exámenes de primera etapa
Existen 3 patología que se relacionan con la
▪ Antitrombina III funcional aparición de anticuerpos antifosfolípidos (aFL)
▪ Proteína C funcional
▪ Proteína S funcional ▪ Anticoagulantes lúpicos
▪ Prueba de resistencia a la proteína C activada ▪ VDRL falso positivo u otras pruebas de sífilis
▪ Mutación del factor V de Leiden falso positivos
▪ Mutación G20210A protrombina ▪ Anticuerpos anticardiolipina o contra otros
▪ Homocisteinemia en ayunas fosfolípidos
▪ Anticoagulante lúpico EL CUADRO SE CARACTERIZA POR LA
▪ Anticuerpos anticardiolipina APARICIÓN DE:
▪ Factor VIII
Anticuerpos anticardiolipinas (aCL)
Exámenes de segunda etapa
Anticuerpos tipo IgG dirigidos contra la cardiolipina
▪ Niveles antigénicos de ATIII, PC o PS (en déficit presente en la membrana interna de las
funcional) mitocondrias
▪ Polimorfismo C677T de la MTHFR
La cardiolipina es un tipo de fosfolípido de carga
Diagnostico trombofilia hereditaria negativa
Primera etapa Segunda etapa Anticoagulante lúpicos (IgG o IgM)
▪ Deficiencia de PC, ▪ Anticoagulante
PS y ATIII lúpico Es un anticuerpo antifosfolípido dirigido contra el
▪ Resistencia a la ▪ Anticuerpos fosfolípido presente en el complejo Protrombinasa,
proteína C activada anticardiolipina o impidiendo que el fosfolípido se una de manera
(si es positivo anti – 2
correcta al Factor V, Facto X y calcio, inhibiendo la
buscar Factor V de glicoproteína I
Leiden) ▪ Homocisteína acción del complejo
▪ Mutación G20210A plasmática Tiempo de coagulación prolongados
(protrombina) Diagnostico de
▪ Homocisteína enfermedades Cuando existe presencia de anticoagulante lúpico, el
plasmática en asociadas a TTPA no se corrige con plasma normal, como sucede
ayuno hipercoagulabilidad en las enfermedades congénitas con déficit de
▪ Hemograma en factores
busca de
hiperviscosidad y/o Si al plasma con presencia de anticuerpos se le añade
síndrome fosfolípidos, el tiempo de TTPA se va a corregir
mieloproliferativos
▪ Cáncer ocultos 10 – 50% de los pacientes con lupus eritematosos
▪ Confirmación de diseminado (LED) tienen presencia de
embarazo anticoagulante lúpico
▪ Déficit de B6, B12 o
B9 Diagnóstico de anticuerpos antifosfolípidos

▪ Trombosis vascular
sindrome antifosfolipidos (SAP) ▪ Trombocitopenia
▪ Abortos espontáneos recurrentes por mala
El síndrome antifosfolípido primario es cuando irrigación de la placenta en el primer o segundo
aparece en ausencia de otras enfermedades trimestre
autoinmunes

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▪ Prolongación de TP, TTPA (sin corrección con
plasma fresco, pero si con f3p)
▪ Veneno de Russel prolongado

Trombosis vasculares
Inhibición de la actividad antitrombótica del
complejo proteína C/calcio/S- fosfolípido
(antitrombina III)
Disminuye la producción endotelial de prostaciclina
(vasodilatador y antiagregante)
Es causado por un daño endotelial mediado por
anticuerpos

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