Alteraciones de la hemostasia secundaria

Trombofilias
 Estados de mayor propensión a trombosis → Factores de riesgo.
 Presencia de trombosis espontanea o de gravedad desproporcionada al estímulo.
 Características fundamentales:
 Fenómenos tromboembólicos recurrentes y/o de aparición a edad temprana.
 Tendencia a desarrollar trombosis como consecuencia de factores predisponentes que pueden ser
genéticos, adquiridos o ambos.

Causas:
 Aumento de sustancias pro-coagulantes → Factores de la coagulación, plaquetas.
 Disminución de actividad de inhibidores naturales → AT-III, PC, Resistencia a la PC, PS, TM, Cofactor
II de la H, IVE.
 Disminución de la actividad fibrinolítica → Disminución actividad del plasminógeno o Disminución t-
PA o u-PA
 Aumento del PAI-1,2, α 2-antiplasmina

Factores de riesgo:
 Edad: Mayor riesgo con la edad.
 Enfermedades malignas:
o Derivadas del tumor: humorales (sustancias procoagulantes), mecánicas, generales como
reacción de fase aguda.
 Por compromiso general secundario: reposo, dieta pobre en vitaminas (folatos).
 Efecto del tratamiento: secundario a cirugía, secundario a quimioterapia, prevalencia del cáncer en
pacientes con trombosis oscila entre 3 y 18%

Riesgo de trombosis en cirugía y trauma:

 30 a 50% en cirugía de cadera y rodilla.
 30% en cirugía abdominal, ginecológica, urológica.
 50 a 60% en traumatismo craneano, espinal, fractura pelvis, femoral y tibial.

Inmovilización: Parálisis, reposo en cama, viajes prolongados.

 Anticonceptivos orales: Su uso aumenta el riesgo de trombosis en 4 veces.
 Terapia hormonal de reemplazo: Se asocia a aumento del riesgo de trombosis en 2 a 4 veces.
 Embarazo y puerperio: El riesgo es de 10 veces más en relación a mujeres no embarazadas de la misma
edad.

Trombofilias hereditarias

 Síndrome Antifosfolípidos.  28%

  Factor V Leiden  25%
 Aumento factor VIII  25%
 Enfermedades malignas 15%
 Déficit de proteína C.  10%
 Déficit de proteína S  10
 Homocisteinemia  10%
 Protrombina G20210A  5 – 10%
 Deficiencia de plasminógeno  2 -3 %

Sindrome antifosfolipídico

Clasificaciones:
 Primario y secundario.
 Transitorio o permanente.
Incluye un grupo heterogéneo de anticuerpos IgG, IgM e IgA
Clínico:
 Perdidas fetales recurrentes.
 Trombosis arterial y venosa.

Laboratorio:
 Anticuerpos anti-cardiolipinas → VDRL falso +
 Anticoagulante lúpico.
 Anticuerpos anti-2GPI
 Trombocitopenia

Recordar que para que funciones los anticoagulantes naturales se necesitan fosfolípidos
Por lo que si se ve disminuida la función de los fosfolípidos los anticuagulaens se verán afectados
Recordar que los fosfolípidos participan en la cascada de coagulación por lo que si se inhiben estos, se verá
afectada la cascada

Anticoagulante lúpico
 Grupo heterogéneo de anticuerpos
dirigidos contra fosfolípidos de carga
negativa o complejos entre
fosfolípidos y proteínas
 Los mecanismos que se han
propuesto para explicar la presencia
de trombosis o daño tisular en el
síndrome producido por la presencia
de anticuerpos antifosfolípidos son:
 Inhibición de la actividad antitrombótica de complejo Proteína C/calcio/ Proteína S- Fosfolípido.
  Disminución de la producción endotelial de prostaciclina.
 Daño mediado por anticuerpos a
células endoteliales o neuronales.
 Activación plaquetaria (trombosis) o
destrucción plaquetaria
(trombocitopenia).

Anticoagulante lúpico
Fisiopatología

Los anticuerpos son

inespecíficos por lo que se van a unir a cualquier cosa como un fosfolípidos, complejos, entre otros

Anticoagulante lúpico
Diagnóstico en laboratorio:
 Que se confirme la naturaleza
dependiente de fosfolípidos del inhibidor con una prueba específica.
 Evidenciar la prolongación de al menos una prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos.
 Que la prolongación observada no se corriga por la adición de plasma normal
En el estudio de los anticoagulantes lúpicos es que la muestra se va exponer a altas concertaciones de
fosfolípidos y en el caso que existan anticuerpos antifosfolípidos estos se van a unir a los fosfolípidos,
bloqueando el exceso de estos y además van sobrar los cuales van a servir para poder participar en la cascada de
la coagulación, por lo que el tipo va a normalizar

Anticoagulante lúpico
Pacientes a estudiar:
A. Primer episodio “idiopático”:
 Edad < 45 años.
 TVP / ETE recurrente.
 Historia familiar trombosis
 Frecuente en mujeres
B. Gestantes:
  Episodio(s) TVP previo.
 Historia familiar.
 No en forma rutinaria.
C. Población general: Antecedentes familiares documentados.
Antes del inicio de TACO.
Idealmente alejado del episodio trombótico, después de 6 meses de iniciado el TACO, suspendido
* Observaciones:
 Antes del inicio de TACO.
 Idealmente alejado del episodio
trombótico, después de 6 meses
de iniciado el TACO, suspendido el
TACO por 2 semanas.
 En presencia de evento trombótico.
 Abortos espontáneos
 Trombocitopenia

Factor V Leiden
 También conocida como
Resistencia a la Proteína C
activada.
 El FV Leiden es el factor de riesgo
genético más frecuentemente
encontrado en las trombosis
venosas.
 Va a tener un cambio de la
morfologia
 Corresponde a una mutación en el gen del
factor V, que determina una resistencia a la
inactivación del factor V activado (FVa) por la
proteína C activada (PCa), determinando una
mayor producción de trombina.

Fisiopatología
 Normalmente el FVa se inactiva mediante el
clivaje en la posición Arg506 seguida por un
segundo clivaje en la posición Arg306.
 En el caso del FV Leiden, no ocurre el clivaje en la Arg 506 determinando que el proceso de clivaje en
la posición Arg306 sea 10 a 20 veces más lento.
 Lo que origina el fenómeno de la resistencia a la actividad anticoagulante de la PCa.
Déficit de proteína C y S
 Ambas proteínas son vitamina K dependiente y se sintetizan en el hígado.
 En la superficie del endotelio de los vasos dañados se encuentra el complejo trombina- trombomodulina
lo cual evita feedback positivo de FIIa al FV y la unión plaquetaria.
 La proteína C activada debe unirse a su cofactor; la proteína S para hacerse más eficiente.
 Su principal blanco son los factores Va y VIIIa y factores inhibidores de la fibrinólisis.

Proteína C
 Se distinguen 2 tipos de deficiencias desde el
punto de vista fenotípico:
 Deficiencia tipo I: La actividad y el Ag muestran
una disminución concordante.
 Deficiencia tipo II: Se caracteriza por una
disminución de la actividad con Ag normal, lo
que traduce una molécula de PC anormal.
Proteína S
 Se distinguen tipos de deficiencias desde el punto
de vista fenotípico:
 Deficiencia Tipo I: Existe reducción concordante
entre el nivel de PS total, PS libre y actividad.
 Deficiencia Tipo II: Se refiere a un defecto
funcional de la molécula, encontrándose niveles normales de Ag de PS libre y total pero reducción de la
actividad.
 Deficiencia Tipo III: Define un fenotipo en el que PS libre está disminuida pero con niveles
normales de PS total
Tratamiento anticoagulante

Terapia anticoagulante
 La finalidad de la terapéutica anticoagulante consiste en disminuir y/o bloquear la acción de la
trombina → esta tiene un doble papel en la hemostasia contribuyendo a la formación del coágulo de
fibrina, y también participando en la activación de las plaquetas.
 Las plaquetas poseen receptores para la trombina y concentraciones mínimas de este agente son capaces
de producir respuestas agregantes muy intensas.
 Cuando ocurre un evento de trombosis, este se trata con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
 Las sustancias más comúnmente usadas son: Heparina no fraccionada, y la heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
 La terapia anticoagulante a largo plazo se hace con warfarina la cual interfiere con la síntesis de los
factores II, VII, IX y X.
 Existen equipos que miden el INR y dependiendo de este se mara el medicamento

Anticoagulantes
 Son fármacos necesarios para el tratamiento de problemas trombóticos arteriales y venosos en forma
inmediata a su presentación y, a largo plazo, para la prevención de trombosis recurrentes.

Anticoagulantes: Laboratorio
 Anticoagulantes orales: Neosintron, Coumadin.
o Control de laboratorio: Tiempo de protrombina / INR.
 Tratamiento endovenoso: Heparina no fraccionada o Heparina de alto peso molecular.
o Control en el laboratorio: Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
ÍNDICE DE RAZÓN NORMALIZADA (INR)
 Es la escala universal para expresar el resultado del tiempo de protrombina que corresponde a
tratamiento anticoagulante oral.
 Indica el riesgo de alguna hemorragia

→ ISI: Índice de sensibilidad Internacional Rango: 1 a 2 (la más sensible es cercana a 1).
→ R= Tp paciente / Tp control.

Antiagregantes plaquetarios
 El objetivo último de los fármacos antiplaquetarios es
inhibir la función excesiva de las plaquetas.