ACTUALIZACIN

Trombofilia y trombosis
J.A. Pramo Fernndez y R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa

Palabras Clave: Resumen

- Trombosis
- Estados tromboflicos
- Trombosis venosa profunda
- Tromboembolismo pulmonar
- Anticoagulantes orales
El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortali-
dad en nuestro medio. En su patogenia intervienen las alteraciones de la pared vascular, anoma-
las del flujo (estasis) y un estado de hipercoagulabilidad (o trombofilia) de la sangre. Los estados
tromboflicos pueden ser congnitos, por prdida de funcin, como en la deficiencia de anticoagu-
lantes naturales (antitrombina y protenas C y S), o ganancia de funcin, como el factor V Leiden o
la mutacin de la protrombina. El diagnstico del TEV se realiza mediante la probabilidad clnica,
pruebas de imagen no invasivas, como eco-doppler y angio-tomografa computadorizada (TC), y
determinacin del dmero D. El tratamiento consiste en la administracin de heparina de bajo peso
molecular por va subcutnea, seguida de antivitaminas K (acenocumarol o warfarina) por va oral
durante 3-6 meses o indefinidamente si existen factores de riesgo permanentes. En los ltimos
aos se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, inhibidores directos de la trombina o del
factor Xa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), que pueden reemplazar a corto plazo a las antivita-
minas K.

Keywords:
- Thrombosis
- Thrombophilic states
- Deep venous thrombosis
- Pulmonary thromboembolism
- Oral anticoagulants
Abstract
Thrombophilia and thrombosis
Venous thromboembolism (VTE) accounts for an important share of morbidity and mortality in our
societies. Circumstances related to its pathogenesis are vessel wall changes, flow abnormalities
(stasis), and hypercoagulability states (thrombophilia). Thrombophilic states may be congenital,
because of loss of function such as in natural anticoagulants (antithrombin, protein C, protein S), or
gain of function such as Factor V Leiden or prothrombin mutations. VTE diagnosis is achieved by
clinical probability, non-invasive imaging techniques such as Doppler or angio-TC and D-dimer
measurement. It is treated by the administration of low molecular weight heparin subcutaneously,
followed by antivitamin K (acenocumarol, warfarin) orally for 3-6 months or indefinitely if
permanent risk factors exist. New oral anticoagulants have been developed within the last few
years, which are direct inhibitors of thrombin or factor Xa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban). In
the short term these may replace antivitamin K drugs.

Trombognesis y mecanismos de control
de la trombosis
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pul-
monar (EP), agrupados como tromboembolismo venoso
(TEV), representan situaciones clnicas frecuentes que con-
llevan una elevada morbilidad y una considerable mortalidad
si no se diagnostican precozmente y se tratan de forma ade-
cuada. La incidencia anual de la trombosis venosa se estima
en 1-2/1.000 habitantes. Adems del episodio agudo, las
complicaciones a largo plazo incluyen el sndrome postrom-
btico y la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la trombosis se TABLA 1

Clasificacin de los estados tromboflicos
produce como resultado de alteraciones del flujo sanguneo,
anomalas de la pared vascular o alteraciones del mecanismo Congnitos
hemosttico que predisponen a un estado de hipercoagulabi- Factor V Leiden: mutacin factor V (Arg 506-Glu)
lidad (trada de Virchow). La trombosis puede presentarse en Mutacin gen de la protrombina (G20210A)
reas de flujo lento, como las venas, o de circulacin rpida, Deficiencia de antitrombina
como las arterias, lo que condiciona algunas diferencias en la Deficiencia de protena C
composicin estructural del trombo: rico en fibrina a nivel Deficiencia de protena S
venoso y en plaquetas a nivel arterial, lo que determinar Hiperhomocisteinemia
Otras
diferentes estrategias teraputicas. En todos los casos, la al-
Hipofibrinolisis-disfibrinogenemia-aumento factor VIII
teracin del mecanismo hemosttico va a tener un papel cen-
Mutacin receptor endotelial protena C- Aumento de TAFI
tral en la patognesis1,2.
El control fisiolgico de este proceso va a estar determi- Adquiridos
nado por anticoagulantes naturales, como la antitrombina, Alteraciones plaquetararias

que inhibe la trombina y otros factores de la coagulacin, las Sndromes mieloproliferativos

Diabetes mellitus
protenas C y S, que inhiben los factores V y VIII y por el
Hiperlipidemia
mecanismo fibrinoltico, encargado de la disolucin enzim-
Trombopenia inducida por heparina
tica de la fibrina.
Sndrome antifosfolpido
Alteraciones vasculares y reolgicas
Aterosclerosis
Estados tromboflicos Hiperviscosidad
Estasis/inmovilizacin
Trombofilia es el trmino usado para definir la predisposi- Fibrilacin auricular
cin a la trombosis como resultado de alteraciones genticas Superficies sintticas
o adquiridas de los mecanismos de coagulacin. Vasculitis
Microangiopatas
Alteraciones de la coagulacin y procesos sistmicos
Clasificacin de los estados tromboflicos Neoplasia
Ciruga
Traumatismos
Cuando se trata de establecer una aproximacin diagnstica
Embarazo
en un paciente con ditesis trombtica es til su estratifica-
Sndrome nefrtico
cin en dos categoras mayores3: el primer grupo compren-
Embolismo graso
de los estados tromboflicos congnitos, que son el resultado de Anemia falciforme
mutaciones en genes que codifican protenas plasmticas Hemoglobinuria paroxstica nocturna
involucradas principalmente en los mecanismos anticoagu-
lantes naturales (tabla 1). Los ms frecuentes incluyen las
deficiencias de antitrombina, protenas C y S, resistencia a TABLA 2
la protena C activada y anomalas moleculares del factor V Prevalencia de defectos genticos en la poblacin caucsica
y de la protrombina, los cuales se asocian generalmente con
TEV (%) Poblacin Riesgo trombtico relativo
la aparicin de trombosis venosas y con mucha menor fre- general (%)
cuencia trombosis arteriales. La segunda categora, estados Factor V Leiden 20 3-7 3-7 (heterozigotos)
tromboflicos adquiridos, est constituida por un grupo hetero- 50-100 (homozigotos)
gneo de procesos relacionados con alteraciones hemostti- Mutacin protrombina 3-8 1-3 2-8
cas, vasculares y reolgicas, en los que existe un riesgo ele- Deficiencia antitrombina 1-2 0,02-0,04 5
vado para la aparicin de trombosis cuando se compara con Deficiencia protena C 2-5 0,2-0,5 6-10
la poblacin general (tabla 1). Entre ellas se incluyen condi- Deficiencia protena S 1-3 0,1-1 2
ciones asociadas con estmulos fisiolgicos o trombognicos
como embarazo, edad avanzada, inmovilizacin, uso de es-
trgenos, ciruga, neoplasias, sndrome nefrtico, sndromes La tabla 2 muestra la prevalencia de los principales de-
mieloproliferativos, insuficiencia cardiaca, trombocitopenia fectos genticos causantes de estados tromboflicos en pobla-
inducida por heparina y hemoglobinuria paroxstica noctur- cin con trombosis, en la poblacin general y el riesgo trom-
na, entre otros, los cuales pueden cursar con trombosis ve- btico relativo.
nosas o arteriales. Existen dos situaciones especiales en las
que no es infrecuente la coexistencia de fenmenos tromb-
ticos arteriales y venosos: la hiperhomocisteinemia en rela- Estados tromboflicos congnitos
cin con factores genticos y ambientales, y el sndrome
antifosfolpido (SAF), ligado a la existencia de anticuerpos Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada
dirigidos contra fosfolpidos y/o protenas relacionadas, ta- Est ligada principalmente a una mutacin Arg506Val en el
les como la 2-glucoprotena-14-6. factor V, conocida como factor V Leiden. Dicha alteracin es

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consecuencia de una mutacin puntual (G/A) en el nucleti-
do 1691 del gen del factor V, y condiciona una resistencia a
la accin inhibitoria de la protena C activada sobre dicho
factor (resistencia a la protena C activada). Esta alteracin se
ha detectado en 20-60% de los pacientes con historia fami-
liar de enfermedad tromboemblica, por lo que constituye en
la actualidad el estado tromboflico congnito ms frecuente. Su
prevalencia en la poblacin general es del orden del 3-7%,
existiendo amplias diferencias en diversos grupos tnicos,
con mayor proporcin en los pases nrdicos, y prcticamen-
te inexistente en poblaciones de Asia y frica. La presencia
heterozigota del factor V Leiden incrementa el riesgo de
trombosis unas 5-7 veces y ste es an mayor cuando coexis-
te con dficits de antitrombina, protenas C y S o niveles
elevados de homocistena. Los fenmenos trombticos son
fundamentalmente venosos, afectando a las extremidades in-
feriores, si bien se han descrito casos aislados de trombosis
localizadas en el territorio arterial, en forma de infarto de
miocardio o ictus. El riesgo de trombosis est aumentado en
presencia de determinados factores ambientales como ciru-
ga, traumatismos, embarazo (riesgo x 7) administracin de
anticonceptivos orales (riesgo x 35) y terapia hormonal sus-
titutiva (riesgo x 15). El estado homozigoto suele asociarse
con la aparicin de trombosis en individuos ms jvenes y
mayores tasas de recurrencia6-9.
Mutacin en el gen de la protrombina
En 1996 se describe una variante gentica de la protrombina
que consiste en una mutacin (G/A) en el nucletido 20210
del gen. La mutacin G20210A se asocia con un aumento de
los niveles de protrombina e incremento de la incidencia de
trombosis venosa. Dicho genotipo puede ser detectado en
hasta un 18% de los pacientes con historia familiar de trom-
boembolismo, y en un 6% de los pacientes con trombosis
recurrente, mientras que su prevalencia en la poblacin sana
es del 1-3%6-9.
Deficiencia de antitrombina
Se hereda de un modo autosmico dominante, y su frecuen-
cia estimada es de 1/1.000-5.000 sujetos. Los pacientes hete-
rozigotos presentan niveles de antitrombina del 40-70% del
valor normal. Se han descrito dos tipos de dficit (I y II)
dependiendo de la determinacin de los niveles proteicos y
funcionales. La clnica ms frecuente es la TVP recurrente
y el EP, aunque se han descrito trombosis a nivel de extremi-
dades superiores, cerebral y mesentrica, y puede existir un
elemento desencadenante como traumatismo o embarazo.
Su prevalencia en la poblacin general es < 0,1%6-8.
Deficiencias de protenas C y S
En la deficiencia homozigota, los niveles de protena son
prcticamente indetectables, y se presenta como prpura ful-
minante neonatal; en la mayora de los casos, los sntomas
ocurren tras el nacimiento en forma de equimosis, lesiones
necrticas en la piel, trombosis en sistema nervioso central
(SNC) y ceguera. En cuanto a los heterozigotos, se han des-
crito, asimismo, diversos tipos en relacin con los niveles
funcionales y antignicos de dicha protena, siendo su inci-
dencia aproximada de 1/16.000. Las manifestaciones trom-
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TROMBOFILIA Y TROMBOSIS
bticas son similares a las descritas para el dficit de anti-
trombina, con predominio de afectacin a nivel de las
extremidades inferiores y EP, con mucha menor incidencia
de trombosis arteriales6-8.
Hiperhomocisteinemia
Una hiperhomocisteinemia excesiva puede observarse en
nios homozigotos para el gen de la cistationina--sintasa,
los cuales desarrollan retraso mental, lesiones esquelticas y
una elevada incidencia de aterosclerosis y procesos
tromboemblicos muy precozmente. Los niveles modera-
damente elevados de homocistena pueden corresponder a
sujetos heterozigotos para esa enzima, y otros que intervie-
nen en el metabolismo de la metionina, como la variante
termolbil C677T de la enzima metilentetrahidrofolatore-
ductasa (MTHFR), pudiendo representar un 8-10% de los
estados hipercoagulables. Sin embargo, el papel del poli-
morfismo de la MTHFR como posible factor de riesgo
tromboflico es muy controvertido. Tambin se han descrito
cuadros adquiridos asociados con defectos nutricionales de
cido flico, vitaminas B6 y B12, as como relacionadas con
ciertos frmacos. La hiperhomocisteinemia moderada se ha
considerado un factor de riesgo para el desarrollo de trom-
bosis venosas y arteriales, incluyendo infarto agudo de mio-
cardio (IAM) e ictus. El principal mecanismo parece ser la
disfuncin endotelial por efecto txico directo de la homo-
cistena, si bien se han involucrado otros mecanismos, im-
plicando alteraciones a diferentes niveles de la hemostasia,
as como alteracin en la proliferacin de clulas muscula-
res lisas vasculares. No obstante, existe gran controversia
sobre el papel patognico de la hiperhomocisteinemia, ya
que la administracin de complejos vitamnicos (por ejem-
plo, cido flico, vitamina B6) que reducen sus niveles circu-
lantes no se asocia con una disminucin de complicaciones
cardiovasculares10.
Nuevas mutaciones
Se han descrito recientemente casos clnicos aislados de pa-
cientes con historia personal y familiar de trombosis, relacio-
nados con mutaciones en el factor IX (factor IX Padua) y en
la protrombina (protrombina Yukuhashi)11,12..
Estados tromboflicos adquiridos
Comprenden un amplio grupo de condiciones clnicas diver-
sas, en las que existe un riesgo evidente de aparicin de com-
plicaciones tromboemblicas, cuya fisiopatologa es comple-
ja, ya que pueden participar simultneamente diferentes
factores del sistema hemosttico (tabla 1). De todas ellas, el
SAF ligado a la presencia de anticoagulante lpico y/o anti-
cuerpos antifosfolpido constituye el prototipo del estado
tromboflico adquirido.
Sndrome antifosfolpido
En pacientes con enfermedades autoinmunes tipo lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide, sndrome de
Sjgren, enfermedad de Bechet y otras, la presencia de un
inhibidor adquirido de la coagulacin, denominado anti-
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
TABLA 3
Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido*
Criterios clnicos Criterios de laboratorio
Trombosis vascular arterial o venosa Anticoagulante lpico
(excluyendo trombosis venosa superficial)
Complicaciones en la gestacin Anticuerpos anticardiolipina (IgG/IgM)
Tres o ms abortos consecutivos de
menos de 10 semanas de gestacin
Prdida inexplicada de feto Anticuerpos anti 2-GPI (IgG/IgM)
morfolgicamente normal de 10 o ms
semanas de gestacin
Parto prematuro (menos de 34 semanas)
debido a preeclampsia o insuficiencia
placentaria
*Se requiere un criterio clnico y otro analtico.
coagulante lpico, se ha asociado con un aumento de la in-
cidencia de trombosis, que alcanzara hasta un 40% segn
las series. Desde hace aos se sabe tambin que existe un
grupo de pacientes en los que se detectan anticuerpos anti-
fosfolpidos (anticardiolipina, antifosfatidilserina, antifosfati-
dilcolina, anti-2 glucoprotena 1, etc.) que no presentan
ninguna enfermedad de base de tipo autoinmune; bajo la
denominacin de SAF primario se engloban pacientes con
trombosis venosas y arteriales, y mujeres con abortos y
muertes fetales de repeticin de etiologa no aclarada, o se
descubre a partir de una trombopenia moderada (tabla 3).
En el suero de estos pacientes se detectan anticuerpos de
tipo IgG, IgM o mixto que prolongan los tiempos de coa-
gulacin dependientes de fosfolpidos. En un 70% se detec-
tan simultneamente anticoagulante lpico y anticuerpos
anticardiolipina13,14. El mecanismo de trombosis no se co-
noce con precisin, si bien parecen estar implicadas altera-
ciones de la protena C, prostaciclina, anomalas fibrinolti-
cas y aumento de la trombogenicidad endotelial.
Los anticuerpos antifosfolpido se asocian con numero-
sos tipos de trombosis venosas y arteriales y con diversos
sndromes neurolgicos como ictus, migraa, neuritis ptica,
sndrome de Guillain-Barre, corea y demencia.
Diagnstico de los estados tromboflicos
Las pruebas de laboratorio para la investigacin de un estado
de hipercoagulabilidad deben cumplir los requisitos de espe-
cificidad, limitacin en nmero y clnicamente relevan-
tes6,15,16.
Tras una cuidadosa historia clnica en la que deben in-
cluirse los antecedentes familiares y personales de trombosis,
la evaluacin inicial debera incluir las pruebas que se detallan
en la tabla 4. El estudio incluye mtodos funcionales y anlisis
molecular de las dos alteraciones genticas con mayor pre
valencia en los pacientes con trombosis venosa: el factor V
Leiden y la anomala G20210 A de la protrombina.
En una primera etapa los mtodos funcionales seran los
de eleccin, porque detectan dficits cuantitativos y cualita-
tivos, mientras que las inmunolgicas solamente detectaran
los primeros. Finalmente, el estudio de hipercoagulabilidad
debera incluir el anlisis molecular del factor V (mutacin
Arg 506 por Glu) y protrombina (mutacin G20210A) me-
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TABLA 4
Pruebas biolgicas de despistaje de los estados de hipercoagulabilidad
Factor V Leiden
Mtodo coagulativo (resistencia a la protena C activada)
Anlisis gentico mutacin factor V-Arg506Glu
Anlisis gentico de la mutacin G20210A de la protrombina
Antitrombina funcional
Protena C funcional
Protena S funcional y libre
Factores de coagulacin: fibringeno, factor VIII
Anticoagulante lpico y anticuerpos antifosfolpido (anticardiolipina y anti-2-GPI)
Concentracin basal de homocistena
diante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR).
El diagnstico de hiperhomocisteinemia se realiza mi-
diendo los niveles de homocistena, bien en situacin basal o
tras sobrecarga oral con metionina. La confirmacin de una
alteracin gentica se realizar mediante anlisis de mutacio-
nes en los genes que codifican diversas enzimas que intervie-
nen en el metabolismo de la homocistena, principalmente la
variante termolbil de la enzima MTHFR.
Por lo que respecta al anticoagulante lpico, los requisi-
tos imprescindibles para establecer el diagnstico seran:
identificacin de la alteracin en un test dependiente de fos-
folpidos (como el test del veneno de vbora Russell diluido),
demostracin de la presencia de inhibidor mediante experi-
mentos de mezcla con plasma normal y confirmacin de que
el inhibidor es fosfolpido dependiente, mediante pruebas de
neutralizacin plaquetaria. Finalmente, existen mtodos co-
merciales de ELISA para cuantificar anticuerpos antifosfol-
pido y anticardiolipina, utilizando un estndar internacional.
Estudios recientes indican que el eptope reconocido por
estos anticuerpos sera la 2-glucoprotena-1, habindose
sugerido que la cuantificacin de esta glucoprotena podra
tener valor predictivo en la aparicin de trombosis en sujetos
con SAF13,14.
Criterios para la seleccin de pacientes en los
que debe realizarse un estudio de trombofilia
Si bien la valoracin de un estado tromboflico debe reali-
zarse de forma individualizada, existen diversas condiciones
en las que dicho estudio se hace necesario (tabla 5). Una
historia familiar de trombosis, o su aparicin en un paciente
joven, es un factor importante a tener en cuenta en la selec-
cin. Otras situaciones en las que parece indicado el estudio
son las trombosis idiopticas, la prpura fulminante neona-
tal, las trombosis en el curso del embarazo y puerperio, du-
rante el perodo neonatal, as como en mujeres con prdidas
fetales de repeticin y en aquellas que desarrollan trombosis
tras anticoncepcin oral. Otro cuadro que obliga a descartar
un estado de hipercoagulabilidad es la aparicin de necrosis
cutnea en el curso del tratamiento con cumarnicos. Es ne-
cesario sealar que existen diversas situaciones que condi-
cionan una alteracin en las pruebas de trombofilia, y que
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TABLA 5
Pacientes en los que debera investigarse un estado de
hipercoagulabilidad
Historia familiar de tromboembolismo venoso
Trombosis idioptica recurrente
Primera trombosis con menos de 50 aos
Trombosis en lugares inusuales*
Aborto recurrente y complicaciones gestacionales
Prpura fulminante neonatal
*Cerebral, mesentrica, axilar.
TABLA 6
Situaciones que condicionan una alteracin de las pruebas de trombofilia
Enfermedad heptica: descenso de protenas C, S y antitrombina
Terapia anticoagulante oral: descenso de protenas C y S
Estrgenos (embarazo, postparto, THS): descenso de protena S
Enfermedades inflamatorias: descenso de protena S
Trombosis aguda: descenso de antitrombina y protena S
Heparinoterapia: descenso de antitrombina
THS: terapia hormonal sustitutiva.
deben tenerse en cuanta a la hora de analizar los resultados
(tabla 6)17-19.
Clnica del tromboembolismo venoso
La trombosis que se produce en el sistema venoso profundo
de las extremidades inferiores se manifiesta con dolor y tu-
mefaccin, siendo la forma ms comn la TVP, que suele ir
acompaada de una respuesta inflamatoria con calor y erite-
ma en la extremidad. Debe diferenciarse de otros procesos
inflamatorios crnicos como celulitis, tendinitis, miositis o
ruptura traumtica muscular o de un quiste poplteo. La
TVP es menos comn en otras localizaciones: subclavia, ve-
nas yugulares, renales, hepticas o mesentricas y, en estos
casos, se asocia a determinadas situaciones clnicas, como
sndrome nefrtico, neoplasias, uso de catteres venosos cen-
trales, ciruga, traumatismos y sndromes mieloproliferativos
crnicos. La principal secuela crnica de la TVP es el sndro-
me postrombtico que cursa con importantes alteraciones
cutneas, como cambios trficos y ulceracin en las extremi-
dades, pudiendo en casos extremos producir gangrena de la
extremidad. El mayor riesgo de un trombo venoso es su des-
prendimiento y embolizacin, preferentemente a la circula-
cin pulmonar (EP)20,21.
El EP tampoco puede ser correctamente diagnosticado
utilizando slo los resultados de la historia clnica, ya que los
sntomas (dolor torcico, taquipnea, hemoptisis, etc.) son
inespecficos, as como la exploracin fsica o los estudios ra-
diolgicos rutinarios de trax20,21.
Diagnstico del tromboembolismo venoso
Los signos clnicos y el examen fsico de TVP no son sufi-
cientemente especficos, por lo que es necesario recurrir a
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TROMBOFILIA Y TROMBOSIS
TABLA 7
Probabilidad clnica de tromboembolismo venoso (scores de Wells)
Trombosis venosa (TVP)
Cncer +1
Parlisis +1
Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 4 semanas +1
Dolor con la palpacin +1
Tumefaccin en la extremidad +1
Diferente dimetro pantorrilla > 3 cm +1
Edema unilateral +1
Venas superficiales dilatadas +1
Diagnstico alternativo ms probable que TVP -2
Interpretacin
0 = riesgo bajo
1-2 = riesgo intermedio
3 = riesgo alto
Embolismo pulmonar (EP)
Tromboembolismo previo +1,5
Taquicardia > 100/minuto +1,5
Ciruga reciente o inmovilizacin +1,5
Signos clnicos de TVP +3
Diagnstico alternativo menos probable que EP +3
Hemoptisis +1
Cncer +1
Interpretacin
0-1 = riesgo bajo
2-6 = riesgo intermedio
7 = riesgo alto
una prueba objetiva para el diagnstico, siendo la de elec-
cin la ultrasonografa (eco-doppler) de miembros inferio-
res y, en caso de duda, la flebografa, que es un procedi-
miento invasivo. En los ltimos aos se han producido
importantes avances que han contribuido a mejorar la es-
trategia en el diagnstico de la TVP. Por una parte, se han
establecido modelos clnicos capaces de determinar la pro-
babilidad de desarrollar una TVP22,23 (tabla 7). En segundo
lugar, se han incorporado nuevos marcadores biolgicos, de
los que el ms utilizado es el dmero D, que es un producto
de degradacin de la fibrina24. Mientras que un resultado
positivo con esta prueba tendra un valor limitado, ms in-
ters tiene su valor predictivo negativo, que alcanzara el
98%. La estrategia actual para el diagnstico de una TVP
en las extremidades inferiores sera, por tanto, escasamente
invasiva, ya que incluira la combinacin de probabilidad
clnica pretest, ultrasonografa y la concentracin de los ni-
veles en sangre de dmero D. Un resultado negativo en es-
tas exploraciones descartara una TVP, mientras que en
caso de positividad estara indicado iniciar un tratamiento
anticoagulante (fig. 1)20.
El diagnstico de certeza del EP se basa en la realiza-
cin de una angio-TC o una gammagrafa pulmonar de
ventilacin/perfusin (V/Q). Al igual que para la TVP, la
determinacin de dmero D, en combinacin con la valora-
cin clnica pretest (tabla 7), podra ser til en la exclusin
de un EP sobre la base de su alto valor predictivo negativo
(fig. 1)21.
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

la actualidad se prefiere emplear

Sospecha clnica de TEV (+) TEV
heparinas de bajo peso molecular
Ultrasonidos
(HBPM) por va subcutnea, ya
Alta
(probable) o que no precisan monitorizacin
TAC y pueden ser administradas de
Probabilidad
clnica () forma ambulatoria. Existen diver-
(Wells) (Elevado)
Baja o sos preparados de HBPM que
Dmero D
intermedia
(Normal) No TEV pueden emplearse inicialmente en
dosis aproximada de 200 U/kg en
dosis nica diaria o 100 U/kg cada
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del tromboembolismo venoso (TEV). TAC: tomografa axial computadorizada.
12 horas. El tratamiento se conti-
na con anticoagulantes orales
(cumarnicos o warfarina), mante-
niendo un rango de anticoagula-
cin (INR) entre 2 y 3, y debe
Aguda Intermedia Crnica prolongarse durante un perodo
aproximado de 3-6 meses para evi-
tar el riesgo de recurrencia, sobre
todo en sujetos con factores de
riesgo permanente (neoplasia o
estado tromboflico) (fig. 2). Los
1) Tratamiento estndar pacientes con cncer y trombosis
Inicial Mantenimiento Prevencin secundaria pueden ser resistentes a la admi-
HNF va IV a largo plazo
AVK (INR = 2-3) nistracin crnica de anticoagu-
HBPM va SC AVK (INR = 2-3)
lantes orales; en ellos se recomien-
Fondaparinux
5 das > 6 meses, aos o indefinida
da la administracin de HBPM y,
3-6 meses
si la anticoagulacin no es posible
o se asocia con hemorragia, la co-
2) Tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales
locacin de un filtro en la vena
Frmaco en dosis nica por va oral cava para evitar la embolizacin.
Una situacin especial la constitu-
ye el embarazo, en el que estara
Fig. 2. Fases del tratamiento del tromboembolismo venoso. AVK: antivitaminas K; HBPM: heparina de bajo contraindicada la anticoagulacin
peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; IV: intravenoso; SC: subcutneo. oral en el primer trimestre por el
riesgo teratognico y, en el ltimo
trimestre, por el riesgo hemorr-
gico, especialmente en el alumbra-
Tratamiento del tromboembolismo venoso miento. Las HBPM, seran el anticoagulante de eleccin en
dichos perodos20,21,25,26.
El tratamiento anticoagulante del TEV tiene dos objetivos: Recientemente se han desarrollado nuevos anticoagulan-
reducir, en la fase aguda, la mortalidad y los sntomas deriva- tes orales que inhiben la trombina (dabigatran) o el factor Xa
dos de la trombosis, previniendo la extensin del trombo y el (rivaroxaban, apixaban) que pueden administrarse por va
riesgo de EP (tratamiento activo), y prevenir, a largo plazo, oral sin necesidad de monitorizacin, y que han demostrado
nuevos episodios de TEV (prevencin secundaria) y tambin ser al menos tan efectivos como el tratamiento estndar27,28
evitar las secuelas tardas, tales como el sndrome postrom- (fig. 2).
btico y la hipertensin pulmonar crnica25,26..
Embolismo pulmonar
Trombosis venosa La teraputica inicial de un paciente con EP depende de su
El conocimiento de la localizacin y extensin del trombo estatus hemodinmico. Los pacientes hemodinmicamente ines-
venoso ser la mejor gua para establecer la terapia ms tables, con EP masivo o submasivo, deberan recibir terapu-
adecuada. Cuando el trombo se circunscribe a las venas su- tica tromboltica (por ejemplo, activador tisular del plasmi-
perficiales de la pantorrilla, el riesgo de EP es escaso, por lo ngeno, rt-PA en dosis de 100 mg por va intravenosa
que en estos pacientes las medidas de reposo de la extremi- durante 2 horas) seguidos de anticoagulacin con heparina
dad y el tratamiento antiinflamatorio son suficientes. Cuan- endovenosa y posteriormente anticoagulantes orales durante
do el trombo afecta el sistema venoso profundo, es necesa- un mnimo de 6 meses (fig. 2). Si el paciente est clnicamen-
rio iniciar un tratamiento anticoagulante con heparina. Si te estable, puede utilizarse algn preparado de HBPM por va
bien clsicamente se ha utilizado la heparina no fraccionada subcutnea en dosis de 200 U/kg/da, con lo que podra re-
(HNF), esta presenta los inconvenientes de una administra- ducirse el perodo de hospitalizacin, y continuar con anti-
cin intravenosa en rgimen de hospitalizacin. Por ello, en coagulantes orales durante 6 meses20,21,25.

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Los nuevos anticoagulantes orales, como dabigatran, ri-
varoxaban y apixaban pueden, a corto plazo, reemplazar al
tratamiento estndar del EP27,28 (fig. 2).
Tratamiento de la trombosis asociada a estados
tromboflicos
El abordaje teraputico de los estados hipercoagulables pre-
senta el problema adicional de establecer cul va a ser la pro-
babilidad de recurrencia.
Los portadores asintomticos del factor V Leiden pre-
sentan una expectativa normal de vida y bajo riesgo de recu-
rrencia, al igual que los miembros de familias de pacientes
con trombosis asociada a esta mutacin. En estos casos no es
preciso instaurar tratamiento anticoagulante. Entre los pa-
cientes de alto riesgo en los que estara indicada la anticoa-
gulacin indefinida se incluiran aquellos con dos o ms epi-
sodios de TVP espontnea o un episodio de trombosis con
compromiso vital (pulmonar, cerebral, mesentrica), pacien-
tes con trombosis espontnea asociada a SAF y los sujetos
homozigotos con antecendente trombtico (tabla 8).
En pacientes de alto riesgo, con defectos combinados,
deficiencias de antitrombina y protenas C y S se deber va-
lorar la anticoagulacin de forma individualizada. En las dos
ltimas situaciones se recomienda iniciar el tratamiento an-
ticoagulante con heparina antes de instaurar la anticoagula-
cin oral para prevenir una posible necrosis cutnea inducida
por cumarnicos. En los dficits de antitrombina que son
resistentes a la heparina se pueden utilizar concentrados pu-
rificados de antitrombina, mientras que en la prpura fulmi-
nante neonatal asociada a dficit de protena C estara indi-
cada la administracin de concentrados purificados de esta
protena. Finalmente, los portadores asintomticos requie-
ren profilaxis antitrombtica enrgica en situaciones de ries-
go como embarazo, traumatismos y ciruga29.
Complicaciones del tratamiento antitrombtico
La principal complicacin del tratamiento antitrombtico
son las hemorragias, con una incidencia que puede alcanzar
el 10%, sobre todo si existen comorbilidades asociadas o po-
lifarmacia24. Tambin se han descrito osteoporosis en los tra-
tamientos con heparina y necrosis cutneas tras la adminis-
tracin de cumarnicos.
Conclusiones
Los avances experimentados en el campo de la biologa mo-
lecular de la hemostasia han permitido la identificacin de
pacientes con estados tromboflicos y elevado riesgo trom-
btico, que pueden beneficiarse de medidas profilcticas y
teraputicas de forma individualizada. El factor V Leiden
representa el estado tromboflico congnito ms frecuente,
mientras que el SAF sera el prototipo de los estados trom-
boflicos adquiridos. La identificacin de estos estados per-
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TROMBOFILIA Y TROMBOSIS
TABLA 8
Duracin del tratamiento anticoagulante en pacientes diagnosticados
de tromboembolismo venoso (TEV), con y sin trombofilia
Proceso Duracin del tratamiento
Primer episodio de TEV
Factores de riesgo transitorios 3 meses
Factores de riesgo continuos Indefinida*
Trombofilia 6-12 meses (permanente en dficits de
antitrombina, protenas C y S, homozigotos factor V
Leiden y anticuerpos antifosfolpido?)
Trombosis idioptica 6-12 meses
Dos o ms episodios de TEV Indefinida*
*El concepto de indefinida no implica necesariamente de por vida.
mitir, asimismo, identificar familiares asintomticos en los
que es necesario establecer medidas preventivas en situacio-
nes de riesgo.
El diagnstico del TEV se basa en la valoracin clnica,
pruebas de imagen no invasivas y determinacin de dmero
D y el tratamiento en el empleo de HBPM seguida de anti-
vitaminas K.
Finalmente, el desarrollo de nuevos anticoagulantes ora-
les va a permitir un abordaje teraputico de la trombosis ms
eficaz y selectivo, con menos efectos secundarios y con una
mejor relacin coste-beneficio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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