Hepatitis Vírica (2) - 21-34

[PubMed: PMID: 17318855]
Pontificia Universidad Catolica de Ecuador

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HEPATITIS C
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
El inmunoanálisis enzimático (EIA, enzyme immunoassay) para anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (anti-HCV) indica la exposición previa
o una infección en curso.
Las pruebas de EIA con resultados positivos falsos se presentan más a menudo en donadores de sangre y en individuos con factor
reumatoideo; las pruebas con resultados negativos falsos son más frecuentes en los pacientes con mala respuesta inmunitaria (p. ej.,
enfermos en hemodiálisis, receptores de aloinjerto de órganos).
El inmunoanálisis enzimático recombinante (RIBA, recombinant immunoblot assay) se ha reemplazado con la prueba para RNA de HCV que
confirma las pruebas positivas para anti-HCV.
El RNA de HCV suele ser detectable en el suero siete a 21 días después de la exposición por medio de uno de los tres análisis de amplificación
disponible (PCR, amplificación mediada por la transcripción [TMA, transcription-mediated amplification] y DNA de cadena ramificada [bDNA,
branched-chain DNA]).
El umbral con importancia clínica entre las altas concentraciones y las bajas concentraciones de RNA de HCV es de 800 000 UI/ml.
La biopsia hepática permite la valoración exacta del grado de inflamación y fibrosis, pero no es indispensable antes de iniciar el tratamiento.
Generalidades
Con base en la detección serológica (NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey) entre 1999 y 2002 de una cohorte representativa de la
población, el servicio de Salud Pública de Estados Unidos calculó que 4.1 millones de personas estadounidenses (1.6% de la población) tenía
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-HCV) y que alrededor de 3.2 millones (1.3%) tienen infección crónica por el virus de la hepatitis C
(HCV). La prevalencia máxima observada fue en las personas de 40 a 49 años de edad. Cuando se realizó una encuesta similar antes durante la década
de 1990, la prevalencia máxima de la infección por HCV se presentó en personas de 30 a 39 años de edad. De hecho, este cambio refleja el
envejecimiento de la cohorte infectada por el HCV que se había infectado en el pasado remoto, durante las décadas de 1960 y 1970, en una epidemia
de experimentación con drogas inyectables. En todo el mundo, se calcula que alrededor del 3% de la población (170 millones de personas) tiene
hepatitis crónica.
En Estados Unidos, la infección por HCV es la infección de transmisión hemática más frecuente, la principal causa de hepatopatía crónica y la
indicación más frecuente para trasplante hepático. Los Centers for Disease Control and Prevention calculan que el número de casos nuevos de
infección aguda por HCV ha descendido de casi 230 000 por año en la década de 1980 al nivel actual de menos de 30 000 por año (< 0.3 casos anuales
por 100 000 habitantes), lo que indica que hay pocas infecciones nuevas. La disminución de los casos nuevos de hepatitis C aguda tiene un paralelismo
directo con la reducción de los casos entre los usuarios de drogas inyectables, lo que se considera un reflejo de la adopción de las precauciones en
esta subpoblación para reducir al mínimo el riesgo de adquirir la infección por VIH. Casi todos los casos recién reconocidos de hepatitis C son de
individuos que adquirieron la infección hace varias décadas pero que apenas ahora se están diagnosticando al buscar atención médica por otros
motivos.
Los grupos con riesgo de infección por HCV son los receptores de transfusiones (sobre todo los que recibieron transfusiones antes de 1992, cuando
comenzó la detección serológica sensible de la sangre de donadores, que eliminó prácticamente el virus de la hepatitis C de los suministros de
sangre), usuarios de drogas inyectables, pacientes en hemodiálisis, veteranos de la época de Vietnam y personal dedicado a la atención de la salud.
Las personas con hemofilia que recibieron infusiones de factor VIII antes que la detección sistemática de HCV se iniciara tienen una prevalencia de
infección por HCV de 74 a 90%. En los usuarios de drogas intravenosas, la prevalencia es de 72 a 90%. La adquisición de la hepatitis C por personal
sanitario como resultado de punciones por agujas contaminadas es poca, se presenta en cerca del 3% de las personas expuestas y constituye una
proporción muy pequeña de las infecciones por HCV (alrededor del 1%).
La infección esporádica por HCV, en la cual se desconoce el mecanismo de transmisión, ocasiona casi el 10% de los casos, pero en muchos de éstos, el
origen es el uso de drogas inyectables olvidado por mucho tiempo.
La transmisión perinatal es infrecuente e ineficaz, se calcula que ocurre en sólo alrededor del 5% de los lactantes nacidos de madres infectadas por
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HCV, independientemente del método del parto.
Capítulo 39: Hepatitis vírica, Anna Rutherford, MD, MPH; Jules L. Dienstag, MD Page 21 / 34
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Se puede presentar la transmisión sexual de HCV, pero el riesgo es muy bajo (< 5% en general y más cercano al 1% en parejas sexuales monogámicas
estables) y el HCV se transmite por vía sexual con mucho menor eficiencia que el HBV. En el caso raro en que las dos parejas sexuales están infectadas
sanitario como resultado de punciones por agujas contaminadas es poca, se presenta en cerca del 3% de las personas expuestas y constituye una
proporción muy pequeña de las infecciones por HCV (alrededor del 1%). Pontificia Universidad Catolica de Ecuador
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La infección esporádica por HCV, en la cual se desconoce el mecanismo de transmisión, ocasiona casi el 10% de los casos, pero en muchos de éstos, el
origen es el uso de drogas inyectables olvidado por mucho tiempo.
La transmisión perinatal es infrecuente e ineficaz, se calcula que ocurre en sólo alrededor del 5% de los lactantes nacidos de madres infectadas por
HCV, independientemente del método del parto.
Se puede presentar la transmisión sexual de HCV, pero el riesgo es muy bajo (< 5% en general y más cercano al 1% en parejas sexuales monogámicas
estables) y el HCV se transmite por vía sexual con mucho menor eficiencia que el HBV. En el caso raro en que las dos parejas sexuales están infectadas
con HCV (0.4 a 3% de las parejas sexuales de pacientes con infección por HCV también está infectada), casi siempre se identifican otros factores de
riesgo. Debido al bajo riesgo de transmisión sexual de la hepatitis C, el Servicio de Salud Pública, de Estados Unidos en la actualidad no recomienda
modificar las prácticas sexuales en parejas sexuales estables. No obstante, en las personas con promiscuidad sexual, las que tienen enfermedades de
transmisión sexual y en los trabajadores sexuales, el riesgo de transmisión sexual puede alcanzar el 10%. En los datos más recientes del NHANES, el
riesgo de infección por HCV se relacionó de manera muy importante, e independiente, con el uso de drogas inyectables. El anticuerpo anti-HCV
también guardó una relación independiente con la etnia estadounidense de origen mexicano, nacimiento en Estados Unidos, bajos ingresos
familiares, uso de drogas ilegales no inyectables y un total de 20 o más parejas sexuales en el curso de la vida.
Patogenia
El virus de la hepatitis C es un virus monocatenario de RNA de 9 600 pares de bases (género Hepacivirus). Su genoma codifica las proteínas centrales y
estructurales de la cápside en el extremo 5′ y cinco proteínas no estructuradas (entre ellas una helicasa, proteasa y polimerasa de RNA) en el extremo
3′, que son importantes en la replicación vírica. Se han descrito seis genotipos principales de HCV, designados del 1 al 6, los cuales se dividen además
en subtipos (1a, 1b, 2a, etc.), de los cuales se han descrito más de 50. Hay una considerable variación en la distribución geográfica de los genotipos de
HCV. En Estados Unidos, alrededor del 70% de los pacientes es de genotipo 1 y el otro 30% es de genotipos 2 y 3. Aunque no permite predecir el
desenlace de la infección por HCV, el genotipo pronostica la probabilidad de respuesta al tratamiento y también determina la duración del mismo y la
dosis de ribavirina, uno de los dos fármacos que se utilizan para tratar la hepatitis C (véase descripción más adelante). Los genotipos 1 y 4 son más
resistentes al tratamiento con interferón en comparación con los genotipos 2 y 3. Además de su diversidad genotípica, la heterogeneidad de HCV es
exagerada por las múltiples cuasiespecies que circulan en el suero, lo que refleja la hipervariabilidad de regiones de las proteínas de la envoltura de
HCV que se originan como un producto de los cambios evolutivos en el virus conforme evade la contención inmunitaria del hospedador. Esta
diversidad vírica contribuye a la gran probabilidad de persistencia del HCV después de la infección aguda y la poca capacidad del hospedador de
formar anticuerpos neutralizantes duraderos contra HCV. En consecuencia, la recuperación tras una infección aguda es infrecuente (< 15%) y los
esfuerzos por desarrollar una vacuna protectora han sido desalentadores y frustrantes.
Las concentraciones de HCV en suero son más bajas (hasta 105-106, pocas veces 107, viriones/ml) que las concentraciones de HBV (que a menudo
superan 106 y que fluctúan hasta > 109), y los antígenos de HCV no son detectables en la sangre. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis C aguda y
crónica son similares a las de la hepatitis B, excepto que la hepatitis C aguda tiende a ser más leve y la evolución a la cronicidad es la regla, más que la
excepción. Varias manifestaciones histológicas son características de la hepatitis C crónica, entre ellas la presentación de esteatosis microvesicular o
macrovesicular, la lesión de las vías biliares y los folículos linfocíticos. Como es el caso de otras hepatitis víricas, la lesión hepática asociada a la
infección por HCV es mediada por factores inmunitarios; las diferencias en la diversidad y la intensidad de las respuestas de los linfocitos T citolíticos
al parecer son importantes para distinguir entre los pocos pacientes que se recuperan de una hepatitis C aguda y la gran mayoría de los enfermos que
evoluciona a la infección crónica. Asimismo, un efecto citopático directo del HCV puede contribuir a la lesión en algunas situaciones (p. ej., en estados
de mala respuesta inmunitaria, como después de un trasplante hepático).
Manifestaciones clínicas
A. Infección aguda por HCV
La hepatitis C aguda es asintomática en cerca del 84% de los casos y no suele reconocerse clínicamente. Puede presentarse ictericia, fatiga, fiebre,
náusea, vómito y molestias en el cuadrante superior derecho, por lo general en las primeras dos a 12 semanas después de la exposición y que
persisten de dos a 12 semanas. El diagnóstico se establece por la demostración de anticuerpos anti-HCV o RNA de HCV.
B. Infección crónica por HCV
La hepatitis C crónica también es asintomática en la mayoría de los pacientes. Los valores de la ALT fluctúan en una proporción considerable de los
enfermos. Las manifestaciones extrahepáticas, que se presentan en cerca del 15% de los casos de infección crónica, consisten en trastornos por
complejos inmunitarios como la crioglobulinemia mixta esencial, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la vasculitis leucocitoclástica. Otros
trastornos extrahepáticos
Capítulo 39: asociados
Hepatitis vírica, a la hepatitis
Anna Rutherford, MD, C crónica son tiroiditis
MPH; Jules y porfiria
L. Dienstag, MD cutánea tardía. Page 22 / 34
C. Análisis serológicos
B. Infección crónica por HCV
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La hepatitis C crónica también es asintomática en la mayoría de los pacientes. Los valores de la ALT fluctúan en una proporción considerable de los
enfermos. Las manifestaciones extrahepáticas, que se presentan en cerca del 15% de los casos de infección crónica, consisten en trastornos por
complejos inmunitarios como la crioglobulinemia mixta esencial, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la vasculitis leucocitoclástica. Otros
trastornos extrahepáticos asociados a la hepatitis C crónica son tiroiditis y porfiria cutánea tardía.
El primer paso en el diagnóstico de la infección por HCV es el enzimoinmunoanálisis (EIA) para anti-HCV, que indica exposición previa o infección
actual. El enzimoinmunoanálisis de tercera generación que se utiliza en la actualidad tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 99%. En la
hepatitis C no son útiles las diferenciaciones entre IgM e IgG anti-HCV; por lo tanto, no se dispone de un análisis para IgM anti-HCV. Las pruebas de EIA
con resultados falsos positivos son más frecuentes en poblaciones con una baja probabilidad previa de una infección verdadera, como los donantes
de sangre y los pacientes con factor reumatoide, que pueden dar por resultado la unión inespecífica en el análisis. Las pruebas con resultados falsos
negativos son más frecuentes en los individuos con mala respuesta inmunitaria, incluidos los que se someten a hemodiálisis y los receptores de
aloinjerto de órgano. En lo pasado se utilizó un enzimoinmunoanálisis recombinado (RIBA, recombinant immunoblot assay) para confirmar las
pruebas positivas para anti-HCV; sin embargo, el RIBA ha sido sustituido con las pruebas para RNA de HCV.
El siguiente paso en el diagnóstico de la infección por HCV es detectar RNA de HCV en el suero, el cual suele detectarse a los siete a 21 días después de
la exposición. En la actualidad, se dispone de tres tipos de análisis de amplificación para detectar RNA de HCV: PCR, amplificación mediada por
transcripción (TMA, transcription-mediated amplification) y DNA de cadena ramificada (bDNA, branched-chain DNA). Los análisis de PCR y TMA más
sensibles tienen una sensibilidad de 5-50 UI/ml; el análisis de DNA de cadena ramificada es menos sensible (103 copias/ml).
La cuantificación del RNA de HCV es en unidades internacionales (UI) por mililitro estandarizadas por la Organización Mundial de la Salud; el umbral
con importancia clínica entre la concentración alta y la concentración baja de RNA de HCV es de 800 000 UI/ml. El genotipo de HCV no es necesario para
el diagnóstico de la infección por HCV, pero ofrece información clínica valiosa indispensable para decidir la duración del tratamiento y las dosis de los
fármacos.
D. Biopsia hepática
Puesto que no se puede determinar la gravedad de la lesión hepática por métodos sin penetración corporal con una confiabilidad adecuada, es
necesaria una biopsia hepática para valorar con precisión el grado de inflamación (grado histológico) y fibrosis (etapa histológica). Según las
directrices actuales de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), se debe obtener una biopsia hepática cuando los resultados
influyan en la recomendación del tratamiento o proporcionen información sobre el pronóstico, pero no es obligatoria para iniciar el tratamiento de la
hepatitis C.
Si bien algunos expertos han emitido la recomendación de no llevar a cabo biopsias hepáticas antes del tratamiento de la hepatitis C crónica, muchos
médicos, al comparar los riesgos, los beneficios y los costos de la biopsia con los del tratamiento de la hepatitis B, optan por obtener la biopsia en los
pacientes con infección por HCV de genotipo 1 a fin de obtener información que facilite las decisiones de tratamiento. En los individuos con genotipos
2 y 3, con una mayor probabilidad de respuesta, algunos expertos recomiendan tratar a todos sin efectuar la biopsia hepática. En los enfermos con
fibrosis escasa o nula (es decir, puntuación de Metavir < 2 o calificación de Ishak < 3), en quienes el pronóstico para la evolución es relativamente
satisfactorio y en quienes, por lo tanto, se puede diferir el tratamiento, se puede utilizar la biopsia hepática para vigilar la evolución de la enfermedad;
sin embargo, no se ha establecido la frecuencia de tal vigilancia histológica.
Prevención
Debido a que la población que usa drogas inyectables constituye el reservorio más extenso de HCV, la prevención de las conductas de alto riesgo
asociadas a las drogas constituye la mejor manera de evitar la mayor parte de las nuevas infecciones por HCV en Estados Unidos. Incluso antes de la
detección sistemática de hepatitis C en los donantes de sangre, las transfusiones nunca ocasionaban más de una pequeña proporción de todos los
casos de infección por HCV en dicho país. Desde que se instauró la detección sistemática de los grupos de donantes de sangre, que comenzó en la
década de 1990, la incidencia anual de infección relacionada con la transfusión se ha vuelto insignificante y es improbable que la reducción de la
frecuencia de infección por HCV después de transfusiones tenga un efecto en la prevalencia global de la enfermedad.
Aunque se han comunicado resultados satisfactorios en estudios de casos de tratamiento con interferón después de la exposición, no se ha estudiado
en forma sistemática la eficacia de tal método y no se recomienda iniciar el tratamiento antivírico hasta que se establezca el diagnóstico de infección
por HCV. La administración de inmunoglobulina estándar después de la exposición a HCV por punciones con agujas o exposición sexual o perinatal es
ineficaz y no se
Downloaded recomienda.
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12:42 Your IP isno se cuenta con una vacuna preventiva eficaz y son remotas las posibilidades de que se elabore una
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Capítulo
vacuna (véase antes la descripción de la patogenia). MPH; Jules L. Dienstag, MD
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Tratamiento
década de 1990, la incidencia anual de infección relacionada con la transfusión se ha vuelto insignificante y es improbable que la reducción de la
frecuencia de infección por HCV después de transfusiones tenga un efecto en la prevalencia global de la enfermedad.
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Aunque se han comunicado resultados satisfactorios en estudios de casos de tratamiento con interferón después de la exposición, no se ha estudiado
en forma sistemática la eficacia de tal método y no se recomienda iniciar el tratamiento antivírico hasta que se establezca el diagnóstico de infección
por HCV. La administración de inmunoglobulina estándar después de la exposición a HCV por punciones con agujas o exposición sexual o perinatal es
ineficaz y no se recomienda. En la actualidad no se cuenta con una vacuna preventiva eficaz y son remotas las posibilidades de que se elabore una
vacuna (véase antes la descripción de la patogenia).
Tratamiento
A. Interferón α o interferón α pegilado y ribavirina
La meta del tratamiento en los individuos con hepatitis C es prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones de la infección, lo cual se
logra con la erradicación de la infección por HCV. Se considera erradicada la infección por HCV cuando hay una respuesta virológica sostenida (SVR,
sustained virologic response), definida como la desaparición de RNA de HCV en el suero, según se demuestra mediante el análisis de amplificación
más sensible, al final del tratamiento y también seis meses después. Una SVR se relaciona con mejoramiento de los datos histológicos hasta en 94% de
los pacientes, lo cual comprende tanto la fibrosis como el índice de actividad histológica, así como con menos riesgo de progresión a cirrosis.
Los individuos que logran una SVR casi siempre tienen una reducción sorprendente y más rápida de las concentraciones de RNA de HCV, definida
como un descenso de 2 log10 o más o una desaparición del RNA de HCV a las 12 semanas de iniciado el tratamiento, lo cual se designa como una
respuesta virológica temprana (EVR, early virologic response). En un estudio de 453 pacientes que recibieron 12 semanas de tratamiento, 86% tuvo
una EVR. De ese 86%, 65% continuó y alcanzó una SVR. Del 14% que no presentó una EVR, sólo 3% logró una SVR; en otro estudio extenso similar,
ninguno de los sujetos que no logró alcanzar una EVR experimentó una SVR.
En la actualidad, el IFN-α y el IFN-α pegilado constituyen el tratamiento fundamental de la hepatitis C crónica. Como se señaló antes en la sección sobre
hepatitis B, el IFN-α tiene una actividad antivírica directa, así como una actividad inmunomoduladora (que no siempre está implicada en su actividad
contra la hepatitis vírica). Los interferones pegilados se producen mediante la fijación de una porción de polietilenglicol a las moléculas de interferón,
lo cual aumenta el peso molecular de la molécula, disminuye su depuración renal e incrementa su vida media sérica.
En la década de 1990, el único tratamiento de la hepatitis C era la monoterapia con interferón (tres millones de unidades tres veces a la semana al
principio durante 24 semanas, luego durante 48 semanas), lo cual produjo tasas de SVR bajas de 10 y 20%, respectivamente. Después, en la década de
1990, se añadió ribavirina al interferón como tratamiento combinado de la infección por HCV. La ribavirina, un análogo sintético de la guanosina,
puede inhibir varios virus de DNA y RNA, entre ellos flavivirus, a los cuales es similar el HCV. La ribavirina por sí sola no tiene más que un efecto
antivírico sutil sobre la replicación del HCV; sin embargo, la combinación de ribavirina con el esquema estándar a base de interferón duplicó la SVR a
38 a 43%. Aunque no se comprende el mecanismo de la actividad de la ribavirina, ésta disminuye la tasa de recaídas al concluir el tratamiento, lo que
incrementa la respuesta virológica sostenida.
El interferón estándar, administrado mediante inyección tres veces a la semana en individuos con hepatitis C, ha sido superado por el PEG IFN-α. La
FDA en 2001 autorizó dos tipos de interferón pegilado con propiedades farmacocinéticas y químicas distintas; el PEG IFN α2a y el PEG IFN-α2b. En
ensayos con asignación al azar y comparativos a gran escala, la combinación de inyecciones semanales de PEG IFN-α y la ribavirina oral dos veces al día
produjo tasas de SVR más altas que tres inyecciones por semana de IFN-α estándar junto con ribavirina oral o que la monoterapia con PEG IFN-α. En
estos ensayos, el PEG IFN-α2b de 12 kD se administró en dosis calculada con base en el peso (1.5 μg/kg) y se combinó con 800 mg de ribavirina; el PEG
IFN-α2a de 40 kD, más grande, se administró en una dosis fija de 180 μg con una dosis de ribavirina más alta ajustada al peso (1 000 mg si el peso era <
75 kg y 1 200 mg si el peso era ≥ 75 kg), durante 48 semanas. En los dos ensayos para autorización iniciales, el genotipo fue el factor pronóstico de la
respuesta más importante. En los pacientes con infecciones por genotipo 1, las SVR se presentaron en 42 a 63%, en tanto que la tasa de SVR en
aquellos con genotipo 2 o 3 fue 76 a 82%. En un ensayo para autorización posterior sobre el PEG IFN-α2a, los sujetos del estudio fueron asignados al
azar para recibir 24 o 48 semanas de PEG IFN-α más tratamiento con ribavirina y también una dosis fija de 800 mg o una dosis estándar de 1 000 a 1 200
mg (con base en un peso < 75 kg o ≥ 75 kg) de ribavirina. En los individuos con genotipo 1, la SVR fue máxima (51%) en los que recibieron 48 semanas
de tratamiento con PEG IFN-α y 1 000 a 1 200 mg de ribavirina; los individuos tratados durante 24 semanas o con sólo 800 mg de ribavirina tuvieron
tasas de SVR más bajas. En cambio, en los pacientes con genotipos de HCV 2 o 3, el PEG IFN-α más una dosis de ribavirina de sólo 800 mg por 24
semanas fue suficiente para alcanzar una tasa de SVR poco inferior a 80%; la prolongación del tratamiento a 48 semanas o el incremento de la dosis de
ribavirina no aumentó la frecuencia de la SVR.
Diversas variables conllevan una mayor probabilidad de alcanzar una respuesta vírica sostenida, entre ellas que el genotipo de HCV no sea 1,
concentraciones bajas de RNA de HCV antes del tratamiento (< 8 × 105 UI/ml), menos de 40 años de edad, < 75 kg de peso corporal, la ausencia de
puentes de fibrosis o de cirrosis al inicio, no ser estadounidense de raza negra y no tener esteatosis hepática ni resistencia a la insulina. Sin embargo,
estos factores20201118
Downloaded deficientes de predicción
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tratamiento
Capítulo 39:aHepatitis
un paciente.
vírica, Anna Rutherford, MD, MPH; Jules L. Dienstag, MD Page 24 / 34
En la actualidad, con base en los ensayos para autorización antes mencionados, se recomienda un esquema completo de 48 semanas con PEG IFN-α y
1 000 a 1 200 mg de ribavirina en los pacientes con genotipo 1 (y 4) de HCV, pero sólo 24 semanas de PEG IFN-α y 800 mg de ribavirina en aquellos con
ribavirina no aumentó la frecuencia de la SVR.
Diversas variables conllevan una mayor probabilidad de alcanzar una respuesta vírica sostenida, entre ellas queProvided
Access el genotipo
by: de HCV no sea 1,
concentraciones bajas de RNA de HCV antes del tratamiento (< 8 × 105 UI/ml), menos de 40 años de edad, < 75 kg de peso corporal, la ausencia de
puentes de fibrosis o de cirrosis al inicio, no ser estadounidense de raza negra y no tener esteatosis hepática ni resistencia a la insulina. Sin embargo,
estos factores deficientes de predicción de la respuesta no impiden una reactividad de manera absoluta y no deben ser motivo para negar el
tratamiento a un paciente.
En la actualidad, con base en los ensayos para autorización antes mencionados, se recomienda un esquema completo de 48 semanas con PEG IFN-α y
1 000 a 1 200 mg de ribavirina en los pacientes con genotipo 1 (y 4) de HCV, pero sólo 24 semanas de PEG IFN-α y 800 mg de ribavirina en aquellos con
genotipos 2 y 3 del HCV. En fecha más reciente se reconoció que adaptar el tratamiento a la rapidez de la respuesta de un paciente puede aumentar la
respuesta vírica sostenida o abreviar el tratamiento. La probabilidad de una SVR aumenta si la concentración de RNA de HCV desciende a
concentraciones no detectables en las primeras cuatro semanas (una respuesta virológica rápida (RVR, rapid virologic response). En los individuos con
genotipo 2 o 3 que logran una RVR, un esquema de tratamiento de 12 a 16 semanas puede tener la misma eficacia que uno de 24 semanas. Por lo
contrario, en los enfermos con genotipos 2 o 3 que padecen cirrosis, algunos expertos optan por dar un tratamiento completo de 48 semanas. Sin
embargo, en la mayoría de los cirróticos con genotipo 2 y en menos con genotipo 3, el tratamiento recomendado de 24 semanas bastará para alcanzar
una respuesta virológica sostenida. En los individuos con genotipo 1, en aquellos con una RVR, sobre todo en el subgrupo que tiene una baja
concentración de RNA de HCV al inicio, 24 semanas de tratamiento con PEG IFN-α más ribavirina bastarán para obtener una SVR de hasta 90%. Del
mismo modo, la imposibilidad de lograr una RVR indica resistencia al tratamiento; en estos enfermos con genotipo 1 la prolongación del tratamiento
más de las 48 a 72 semanas aumenta la probabilidad de una SVR. Se están realizando ensayos clínicos y valorando la eficacia de incrementar las dosis
de PEG IFN-α y ribavirina.
En los pacientes que no respondieron durante el tratamiento con IFN-α estándar y ribavirina, o que experimentaron recaídas después del mismo,
repetir el tratamiento con PEG IFN-α y ribavirina puede dar por resultado una SVR en 25 a 40%. En quienes experimentan recaídas o que no responden
al tratamiento con PEG IFN-α y ribavirina es improbable que la repetición del tratamiento produzca una SVR satisfactoria. En ocasiones, repetir el
tratamiento con duraciones más prolongadas, dosis más altas de ribavirina o intentos intensivos de mantener las dosis de tratamiento adecuado con
apoyo a la médula ósea (eritropoyetina o filgastrim) puede generar una SVR en este contexto, pero ninguna de estas estrategias ha sido validada ni
recomendada.
Aunque la erradicación del RNA de HCV constituye el objetivo principal del tratamiento de las personas con hepatitis C crónica, los datos indican que el
tratamiento de mantenimiento con interferón puede reducir la progresión de la fibrosis y el surgimiento de la descompensación hepática y sus
consecuencias, pese a la falta de respuesta virológica al tratamiento. Se están realizando estudios, pero hasta que se concluyan y se comuniquen sus
resultados no se puede ofrecer ninguna recomendación con respecto a la utilidad del tratamiento de mantenimiento.
B. Efectos secundarios y vigilancia
Ya se describieron antes los efectos secundarios del interferón y el PEG IFN-α en relación con el tratamiento de la hepatitis B. Otros efectos
secundarios se asocian al tratamiento combinado, en concreto, la anemia hemolítica causada por la ribavirina, que reduce la hemoglobina a menos de
10 g/100 ml en 25% de los pacientes. Las cifras de eritrocitos suelen recuperarse en las primeras cuatro semanas después de suspender el
tratamiento. Puesto que la anemia hemolítica asociada a la ribavirina puede ser grave y presentarse con rapidez, está contraindicada la ribavirina en
los individuos que no pueden tolerar la anemia, incluidos los que presentan coronariopatías inestables, enfermedad vascular cerebral, pulmonar o
renal, o anemia inicial. La ribavirina puede causar prurito y exantema (a veces grave) y congestión torácica o tos. Además, la ribavirina es un
teratógeno documentado; a todos los pacientes se les debe asesorar con respecto al riesgo de malformaciones congénitas, y se debe exigir a los
pacientes masculinos y femeninos y a sus parejas sexuales en edad de procrear que utilicen un control de la natalidad eficaz durante el tratamiento.
Una vez que se comienza el tratamiento, es esencial el seguimiento riguroso. Es indispensable la biometría hemática completa cada dos a cuatro
semanas durante los primeros dos meses y luego por lo general cada cuatro a ocho semanas durante el tratamiento. También se recomiendan las
pruebas tiroideas periódicas con la misma frecuencia. Se debe valorar la respuesta virológica en la semana cuatro (RVR), la semana 12 (EVR) al final del
tratamiento (respuesta al final del tratamiento) y 24 semanas después de concluir el tratamiento (SVR); muchos médicos verifican con más frecuencia
las concentraciones de RNA de HCV, incluso en las semanas 24 y 36 del tratamiento y en las semanas cuatro y 12 después de concluirlo. Si no está
presente una EVR a las 12 semanas, se puede suspender el tratamiento, si la única meta es alcanzar una SVR, sobre todo en los pacientes que no lo
toleran bien. Si un paciente logra una RVR, se debe pensar en abreviar la duración del tratamiento, y si el paciente no ha logrado una RVR, algunos
médicos optan por prolongar el tratamiento más del periodo recomendado.
C. Aspectos especiales del tratamiento
1. Infección aguda por HCV En un estudio pequeño de 60 pacientes con hepatitis C aguda, 85% de los cuales presentó enfermedad sintomática, el
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tratamiento con20201118
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ribavirina se inició de inmediato cuando se estableció el diagnóstico en seis pacientes. De los 54 que
no se trataron, 37 (68%) eliminaron de manera espontánea el HCV con una media de ocho semanas después del diagnóstico; 13 experimentaron una
recidiva ulterior y quedaron 24 (44%) negativos de manera persistente para RNA de HCV. Aunque las cifras son pequeñas y deben interpretarse con
precaución, ninguno de los nueve pacientes con hepatitis C aguda asintomática despejó en forma espontánea el RNA de HCV, en tanto que 52% de los
toleran bien. Si un paciente logra una RVR, se debe pensar en abreviar la duración del tratamiento, y si el paciente no ha logrado una RVR, algunos
médicos optan por prolongar el tratamiento más del periodo recomendado.
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C. Aspectos especiales del tratamiento
1. Infección aguda por HCV En un estudio pequeño de 60 pacientes con hepatitis C aguda, 85% de los cuales presentó enfermedad sintomática, el
tratamiento con interferón solo o combinado con ribavirina se inició de inmediato cuando se estableció el diagnóstico en seis pacientes. De los 54 que
no se trataron, 37 (68%) eliminaron de manera espontánea el HCV con una media de ocho semanas después del diagnóstico; 13 experimentaron una
recidiva ulterior y quedaron 24 (44%) negativos de manera persistente para RNA de HCV. Aunque las cifras son pequeñas y deben interpretarse con
precaución, ninguno de los nueve pacientes con hepatitis C aguda asintomática despejó en forma espontánea el RNA de HCV, en tanto que 52% de los
que sufrieron enfermedad sintomática eliminó en forma espontánea el virus, todos en las primeras 12 semanas. El tratamiento administrado a los que
no se recuperaron de manera espontánea, a partir de los tres a seis meses de iniciada la enfermedad, condujo a SVR en 81%. Con base en estos
resultados, los autores recomendaron retrasar el tratamiento dos a cuatro meses después de la instauración incisiva de la hepatitis C aguda para
permitir la resolución espontánea. Otros autores han presentado pruebas indicativas de que el tratamiento administrado antes (en las primeras ocho
semanas) es superior en eficacia al tratamiento que se demora más. Lo que es tranquilizador es que la mayor parte de los estudios sobre el
tratamiento antivírico demuestra una frecuencia muy alta de eliminación del virus cuando se administra el tratamiento los primeros tres meses
después del diagnóstico; aunque en los ensayos anteriores se utilizó interferón en dosis altas, los estudios subsiguientes indican que un esquema
durante seis meses de PEG IFN-α más ribavirina produce la misma tasa alta de SRV. Están en curso estudios adicionales.
2. Nefropatía Históricamente, las personas con nefropatía han tenido más riesgo de adquirir HCV, de manera predominante por medio de
transfusiones sanguíneas y la exposición al equipo contaminado con HCV durante la hemodiálisis. La ribavirina no se debe utilizar en esta población
de pacientes porque el fármaco no se elimina durante la diálisis estándar y su acumulación produce una anemia hemolítica dependiente de la dosis.
Se debe individualizar el tratamiento de los individuos con alteraciones leves a moderadas de la función renal; sin embargo, no se recomienda la
ribavirina en las personas con una depuración de creatinina de menos de 50 ml/min. En consecuencia, el tratamiento de los pacientes con alteraciones
renales importantes o que se encuentran en hemodiálisis debe consistir en monoterapia con PEG IFN-α en una dosis reducida con vigilancia rigurosa
de la toxicidad del interferón.
3. Cirrosis descompensada En la actualidad, no se recomienda el tratamiento antivírico con interferón en los pacientes con cirrosis
descompensada (es decir, los que tienen una o más complicaciones clínicas de una hepatopatía crónica, como ascitis, encefalopatía, hemorragia por
várices, coagulopatía o síndrome hepatorrenal). Más bien, el trasplante hepático es el tratamiento en dichos pacientes.
En los enfermos con cirrosis descompensada, el tratamiento antivírico puede complicarse con un mayor riesgo de infecciones que pueden ser letales y
con una descompensación hepática acelerada. La reinfección del aloinjerto hepático del donante con HCV es casi segura y es frecuente la enfermedad
del aloinjerto progresiva después del trasplante. La erradicación del virus antes del trasplante conlleva una baja probabilidad de infección posterior al
trasplante, lo que constituye un incentivo importante para tratar la infección por HCV antes del trasplante; sin embargo, no se recomienda de manera
sistemática tratar a una persona con una hepatopatía descompensada, puede acompañarse de una intolerancia considerable al tratamiento y sólo se
debe realizar en centros especializados. Además, incluso en los pacientes con ausencia de RNA de HCV a corto plazo después del trasplante, es
probable que el virus se vuelva evidente de nuevo después de una vigilancia de seguimiento más prolongada. Si se inicia dicho tratamiento antivírico
antes del tratamiento, se deben utilizar dosis bajas al principio y sólo en los pacientes con grados leves de daño hepático, con vigilancia expectante
ante los episodios adversos, de preferencia en los que ya se han aceptado como pacientes elegibles para el trasplante.
El tratamiento antivírico de la hepatitis C está indicado sin ninguna duda en los pacientes con cirrosis compensada relacionada con HCV que también
tienen suficientes cifras de plaquetas y leucocitos para tolerar el tratamiento.
4. Después de trasplante de órganos sólidos La inmunosupresión administrada para prevenir el rechazo de aloinjerto está implicada en la
hepatopatía acelerada que se observa en los pacientes infectados con HCV después del trasplante. Se ha comunicado que el interferón ocasiona el
rechazo de los injertos renales; por lo tanto, la falta de un beneficio claro del tratamiento y la preocupación por la posibilidad de desencadenar un
rechazo son factores que impiden el tratamiento de la infección por HCV en los receptores de alotrasplante de corazón, pulmón o riñón. El riesgo de
ocasionar un rechazo con interferón en los receptores de aloinjerto hepático parece ser bajo. Dado que la hepatopatía asociada al HCV en este grupo
suele ser más progresiva que la observada en las personas con buena respuesta inmunitaria, casi en todos los centros de trasplante hepático se inicia
el tratamiento antivírico —no importa sus limitaciones y problemas de tolerabilidad— una vez que se establece la enfermedad recidivante.
D. Temas de actualidad en cuanto al tratamiento
En la actualidad se están investigando tratamientos más novedosos como los inhibidores de la proteasa y la polimerasa de HCV, algunos de los cuales
en ensayos clínicos iniciales han demostrado reducir con rapidez e intensidad las concentraciones de RNA de HCV. Los primeros ensayos con
inhibidores de la proteasa oral específicos para HCV administrados junto con PEG IFN-α y ribavirina ofrecen la esperanza de mejorar las tasas de SVR y,
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tal vez, de abreviar 12:42del
la duración P tratamiento.
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Los pacientes a menudo preguntan sobre el empleo de plantas medicinales; sin embargo, ninguno de
los llamados medicamentos complementarios y alternativos mejora las concentraciones de RNA de HCV o de ALT y no mejoran el desenlace, ni
complementan el tratamiento antivírico estándar. Por último, pese a las mejoras muy importantes y sustanciales en los tratamientos farmacológicos,
la mayoría de los pacientes no se beneficia con dichas farmacoterapias. En primer lugar, en muchos enfermos, el tratamiento está contraindicado, de
D. Temas de actualidad en cuanto al tratamiento
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En la actualidad se están investigando tratamientos más novedosos como los inhibidores de la proteasa y la polimerasa de HCV, algunos de los cuales
en ensayos clínicos iniciales han demostrado reducir con rapidez e intensidad las concentraciones de RNA de HCV. Los primeros ensayos con
inhibidores de la proteasa oral específicos para HCV administrados junto con PEG IFN-α y ribavirina ofrecen la esperanza de mejorar las tasas de SVR y,
tal vez, de abreviar la duración del tratamiento. Los pacientes a menudo preguntan sobre el empleo de plantas medicinales; sin embargo, ninguno de
los llamados medicamentos complementarios y alternativos mejora las concentraciones de RNA de HCV o de ALT y no mejoran el desenlace, ni
complementan el tratamiento antivírico estándar. Por último, pese a las mejoras muy importantes y sustanciales en los tratamientos farmacológicos,
la mayoría de los pacientes no se beneficia con dichas farmacoterapias. En primer lugar, en muchos enfermos, el tratamiento está contraindicado, de
manera específica en aquellos con depresión mayor mal controlada o con riesgo de suicidio; trastornos autoinmunitarios graves no controlados;
citopenias intensas; enfermedades cardiopulmonares, vasculares cerebrales o renales activas; o toxicomanía tratada inadecuadamente y activa. En
segundo lugar, muchos enfermos rechazan el tratamiento porque les preocupan los efectos adversos o porque no toleran el tratamiento. En tercer
lugar, alrededor de la mitad de todos los enfermos tratados no tiene una respuesta sostenida a pesar de concluir en forma satisfactoria.
E. Otros aspectos del tratamiento de la enfermedad
Aunque la mayoría de los pacientes con hepatitis C no presenta síntomas, el control de la enfermedad consiste en mucho más que las posibilidades de
tratamiento antes descritas. La orientación y la asesoría exigen atención y recursos para atender a los pacientes con hepatitis C. Dado el riesgo
comunicado (pero no experimentado en forma generalizada) de una mayor morbilidad y mortalidad asociadas a la sobreinfección por hepatitis A
aguda, a los pacientes susceptibles (negativos para IgG anti-HAV) se les debe vacunar contra la hepatitis A. Asimismo, debido al riesgo de hepatitis B
cuando se superpone a la hepatitis C crónica, los pacientes que son susceptibles a la infección por HBV (p. ej., HbsAg, anti-HBs, negativa para anti-HBc)
se deben vacunar contra la hepatitis B. El consumo excesivo y frecuente de alcohol favorece la evolución de la hepatitis C crónica; por lo tanto, se
recomienda evitar las bebidas alcohólicas. Muchos pacientes preguntan sobre dietas, pero no se ha demostrado que ninguna restricción dietética o
complemento alimenticio resulte de utilidad. Por último, se recomienda la detección de HCC en los enfermos con cirrosis o fibrosis avanzada. Se
recomiendan los estudios de imágenes periódicos (ecografía, tomografía computadorizada o resonancia magnética) cada seis a 12 meses. Si bien la
mayoría de los médicos todavía analiza las concentraciones de fetoproteína α (AFP) como parte de los programas de vigilancia de HCC, se ha
demostrado que la detección sistemática de AFP en los individuos con hepatitis C crónica es muy inespecífica y ya no se recomienda en forma oficial.
Evolución y pronóstico
Cerca del 85% de las personas con infección aguda por HCV sufre infección crónica; el otro 15% eliminará el virus en forma espontánea en los
primeros seis meses después de la infección, aunque la tasa de eliminación vírica parece ser menos común en los estadounidenses de raza negra y en
los infectados en forma simultánea con VIH.
En cerca del 20% de los pacientes con hepatitis C crónica, se presenta cirrosis en un lapso de 20 a 25 años después de la infección. Para el tiempo en
que el paciente acude a la atención clínica y se somete a una biopsia hepática, ya ha padecido hepatitis C crónica por más de dos a tres decenios y la
biopsia permite identificar el grado de lesión hepática durante estos decenios previos. Además, el grado de actividad necroinflamatoria y la fibrosis en
dicha biopsia ofrece información pronóstica para la evolución en el futuro; cuanto más grave es el grado de actividad necroinflamatoria y fibrosis que
se observa en la biopsia inicial, tanto mayor es el riesgo de progresión a cirrosis en los 20 años posteriores. La progresión a cirrosis es más frecuente
en las personas infectadas a mayor edad (sobre todo los varones), en los que beben más de 50 g de alcohol al día, en los obesos o que tienen una
esteatosis hepática sustancial y en los que presentan una infección concomitante por VIH. Una vez que sobreviene la cirrosis, el pronóstico a 10 años
sigue siendo muy satisfactorio (supervivencia de 80%) hasta que los signos de descompensación hepática comienzan a aparecer (declinación de la
función de síntesis hepática, hemorragia de tubo digestivo asociada a hipertensión portal, ascitis y edema, coagulopatía, encefalopatía hepática,
infecciones bacterianas potencialmente letales e insuficiencia hepatorrenal); una vez que ha comenzado la descompensación hepática, el pronóstico
a 10 años desciende a 50% o menos.
Por último, la cirrosis por HCV aumenta de manera considerable el riesgo de HCC. En los individuos con cirrosis asociada a infección por HCV, se
presentará HCC a una tasa calculada entre 1 y 4% anual, y afectará a entre 2 y 7% de los cirróticos en el transcurso de 10 años. La aparición de HCC se
limita sobre todo a los pacientes que han tenido hepatitis C crónica durante dos a tres decenios y que presentan cirrosis o, por lo menos, fibrosis
avanzada; el HCC pocas veces aparece en los individuos con hepatitis C crónica si no tienen fibrosis o cirrosis avanzada.
A. Niños
Los niños infectados con HCV tienen más probabilidades de eliminar en forma espontánea el virus, padecer una hepatitis más leve y progresar con
menos frecuencia a cirrosis. En un estudio de niños alemanes que adquirieron el genotipo 1 de la hepatitis C a consecuencia de una intervención
quirúrgica cardíaca durante la lactancia, 45% eliminó el virus en forma espontánea y, a una media de 21 años después de la infección, sólo 3 de 17
tuvieron datos histológicos de hepatopatía progresiva.
B. HCV y VIH
A. Niños
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Los niños infectados con HCV tienen más probabilidades de eliminar en forma espontánea el virus, padecer una hepatitis más leve y progresar con
menos frecuencia a cirrosis. En un estudio de niños alemanes que adquirieron el genotipo 1 de la hepatitis C a consecuencia de una intervención
quirúrgica cardíaca durante la lactancia, 45% eliminó el virus en forma espontánea y, a una media de 21 años después de la infección, sólo 3 de 17
tuvieron datos histológicos de hepatopatía progresiva.
B. HCV y VIH
Es frecuente la infección simultánea por HSV y VIH. Cerca del 25% de las personas con VIH en el mundo occidental tiene una infección concomitante
por HCV. Alrededor del 6% de las personas infectadas por VIH no adquiere anti-HCV detectable; por lo tanto, se deben hacer pruebas para RNA de HCV
en los individuos positivos para VIH que tienen factores de riesgo para la infección por HCV o una hepatopatía de causa indeterminada. Desde el
advenimiento del HAART en 1996, la hepatopatía se ha convertido en una causa cada vez más importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes
con infección por VIH y sida. Además, la infección por VIH acelera la evolución de la enfermedad asociada a infección por HCV. En una serie, se presentó
cirrosis en los primeros 15 años en 25% de los pacientes coinfectados, en comparación con sólo 6.5% de los que tenían sólo infección por HCV. Por
último, la probabilidad de lograr una SVR al tratamiento de la hepatitis C crónica es menor en la coinfección por HCV y VIH que en la infección sólo por
HCV; 14 a 29% en el genotipo 1 y 43 a 73% en los genotipos 2 y 3, después de 48 semanas de tratamiento con PEG IFN-α y ribavirina.
C. HCV y HBV
Según se describió antes, la infección concomitante por HCV y HBV aumenta el riesgo y la rapidez de aparición de cirrosis y HCC, en relación con lo que
se observa en los pacientes infectados sólo con uno de los dos virus.
D. Esteatosis hepática
Los pacientes con hepatitis C y un índice de masa corporal alto o esteatosis hepática, o ambos, corren un mayor riesgo de presentar fibrosis. La
esteatosis moderada a grave se ha relacionado con fibrosis avanzada y una disminución de la respuesta al tratamiento con interferón.
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HEPATITIS D
La infección se presenta sólo cuando hay HBV y se detecta con la demostración de anticuerpo anti-HBV (no son útiles las distinciones entre IgM
e IgG anti-HDV.
El RNA de HDV detectado en suero mediante hibridación molecular o análisis de PCR ayuda a confirmar el diagnóstico.
Las pruebas para IgM e IgG anti-HBc permiten distinguir entre la coinfección por HBV y HDV simultánea aguda (positiva para IgM anti-HBc) y
sobreinfección por HDV en pacientes con infección crónica por HBV (positiva para IgG anti-HBc).
Generalidades
La infección por el virus de la hepatitis D (HDV) se presenta en todo el mundo, pero los datos de incidencia y prevalencia varían mucho de una región a
otra y están sujetos a la influencia periódica de los patrones de inmigración de los pacientes procedentes de zonas muy endémicas. En todo el mundo,
se calcula que 15 millones de personas con hepatitis B crónica albergan una infección concomitante por HDV. Aunque la hepatitis D se identificó y
reconoció por primera vez en el sur de Europa durante la década de 1990, la prevalencia y la incidencia de la infección por HDV disminuyó de manera
drástica, al parecer en forma paralela a las medidas introducidas para controlar la infección por HBV y a los cambios en los patrones de migración que
amplificaron su propagación en la década de 1970. Una mayor prevalencia de la infección por HDV persiste en las poblaciones de ancianos del sur de
Europa, lo que representa una infección residual en la cohorte de pacientes infectados hace varias décadas cuando la infección por HDV era endémica
ahí.
En las regiones no endémicas, el HDV se transmite sobre todo por vías percutáneas, en especial en los usuarios de drogas inyectables y sus contactos
sexuales. En algunas
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en otras zonas endémicas, la transmisión se perpetúa con el contacto personal (p. ej., dentro de las
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familias).39: Hepatitis vírica, Anna Rutherford, MD, MPH; Jules L. Dienstag, MD Page 29 / 34
Patogenia
drástica, al parecer en forma paralela a las medidas introducidas para controlar la infección por HBV y a los cambios en los patrones de migración que
amplificaron su propagación en la década de 1970. Una mayor prevalencia de la infección por HDV persistePontificia
en las poblaciones de ancianos
Universidad delEcuador
Catolica de sur de
Europa, lo que representa una infección residual en la cohorte de pacientes infectados hace varias décadasAccess
cuando la infección
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por HDV era endémica
ahí.
En las regiones no endémicas, el HDV se transmite sobre todo por vías percutáneas, en especial en los usuarios de drogas inyectables y sus contactos
sexuales. En algunas partes del Mediterráneo y en otras zonas endémicas, la transmisión se perpetúa con el contacto personal (p. ej., dentro de las
familias).
Patogenia
El HDV, el agente que produce la hepatitis D o “delta”, como se denominó en un principio, es un virus singular de hepatitis con el genoma más
pequeño conocido (1.7 kb) de cualquier virus de RNA de animal. El virión de HDV de 36 nm comprende un genoma de RNA, un solo antígeno codificado
por HDV y una envoltura de lipoproteína proporcionada por el HBV.
Aunque en circunstancias excepcionales el HDV puede replicarse en forma autónoma, por lo general es un virus defectuoso que requiere la presencia
simultánea de HBV para el ensamble del virión completo y secreción. En consecuencia, la infección por HDV y la replicación pueden presentarse sólo
en un huésped con infección por HBV. La infección por HDV puede adquirirse durante la coinfección aguda simultánea por HBV y HDV, cuya duración
está limitada por la duración de la infección por HBV, y la sobreinfección aguda por HDV de una persona con hepatitis B crónica (incluidos los
portadores inactivos), en quienes la infección por HDV casi siempre se vuelve crónica y dura mientras lo hace también la infección por HBV crónica
subyacente. Dado que el HDV “asume” la maquinaria replicativa de HBV, la infección por HDV suele producir supresión de la replicación por HBV; por
consiguiente, los pacientes con infección por HBV y HDV tienden a tener marcadores de replicación de HBV en bajas concentraciones (positivo para
HbsAg, negativo para HBeAg, positivo para anticuerpo anti-HBe) y concentraciones bajas o no detectables de DNA de HBV.
En la infección aguda por HDV, la esteatosis microvesicular y la necrosis eosinofílica granulosa pueden identificarse en el examen histológico. En la
hepatitis D crónica, la actividad necroinflamatoria suele ser grave, pero no se observan características histológicas específicas y el antígeno de HDV
(HDVAg) se localiza mediante tinción inmunohistoquímica en los núcleos del hepatocito. Los genotipos de HDV (I-III) y las manifestaciones clínicas
específicas de la hepatitis D parecen conglomerarse en zonas geográficas definidas. El genotipo I es muy frecuente en los países occidentales y en
África, donde es más probable que la hepatitis D aguda sea fulminante y la infección crónica tiene más probabilidades de evolucionar con rapidez a
cirrosis. El genotipo II es un genotipo predominantemente oriental y se piensa que es menos patógeno que el genotipo I. El genotipo III se observa casi
de manera exclusiva en Centroamérica y Sudamérica, donde la sobreinfección por HDV en personas con hepatitis B crónica subyacente tiende a
asociarse a una hepatitis grave, a menudo fulminante.
A. Infección concomitante aguda por HBV y HDV
La coinfección aguda se caracteriza por hepatitis, la cual puede ser grave, con necrosis hepatocelular e inflamación. Sin embargo, la mayoría de los
casos se resuelve en forma espontánea, con la eliminación del HBV y, por lo tanto, del HDV. La hepatitis fulminante en general es infrecuente, se
comunica en cerca del 5% de los brotes de coinfección entre los usuarios de drogas inyectables y sus parejas sexuales, pero todavía es más de 10 veces
más frecuente que en los individuos que sólo tienen hepatitis B aguda.
B. Infección crónica por HBV y HDV
La mayoría de los casos se derivan de una sobreinfección aguda por HDV de un paciente con hepatitis B crónica subyacente, incluidos los que tienen
hepatitis crónica y los portadores inactivos. En la infección crónica por HBV y HDV, la viremia por HDV continúa, aunque a menores concentraciones
que las observadas durante el periodo de sobreinfección aguda por HDV. En la biopsia, son notables las lesiones necroinflamatorias y suelen ser más
graves que las observadas en los pacientes con infección por HBV crónica sola. Los episodios que se parecen a la hepatitis aguda también señalan la
evolución en la coinfección crónica. La fiebre de Labrea es una forma inusual de sobreinfección por hepatitis delta (sobreinfección por HDV en una
población con infección endémica por HBV) descrita en la cuenca del Amazonas y en la cual la hepatitis fulminante produce ictericia, fiebre y vómito
negro.
La infección por HDV se detecta mediante la demostración de anticuerpos anti-HDV. No son útiles las diferenciaciones entre IgM e IgG anti-HDV. La
proteína del HDV de la nucleocápside siempre está encapsulada en una envoltura de HbsAg; por lo tanto, las concentraciones circulantes de HDVAg no
son detectables y no se dispone de análisis de HDVAg en el comercio. Se puede detectar en el suero RNA de HDV mediante hibridación molecular o
análisis de PCR, los cuales permiten confirmar el diagnóstico y vigilar la viremia durante un ciclo de tratamiento antivírico.
En los pacientes
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Rutherford, MD,para
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una infección por HBV crónica (positiva para IgG anti-HBc).
Prevención
La infección por HDV se detecta mediante la demostración de anticuerpos anti-HDV. No son útiles las diferenciaciones
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proteína del HDV de la nucleocápside siempre está encapsulada en una envoltura de HbsAg; por lo tanto, las concentraciones circulantes de HDVAg no
son detectables y no se dispone de análisis de HDVAg en el comercio. Se puede detectar en el suero RNA de HDV mediante hibridación molecular o
análisis de PCR, los cuales permiten confirmar el diagnóstico y vigilar la viremia durante un ciclo de tratamiento antivírico.
En los pacientes con infección por HDV, las pruebas para IgM e IgG anti-HBc ayudan a distinguir entre la coinfección aguda simultánea por HBV y HDV
(positiva para IgM anti-HBc) y la sobreinfección por HDV en alguien que ya alberga una infección por HBV crónica (positiva para IgG anti-HBc).
Prevención
Debido a que requiere una infección crónica por HBV, la infección por HDV puede prevenirse mediante la vacunación de personas susceptibles con
vacuna de la hepatitis B. No se dispone de una vacuna eficaz para prevenir la sobreinfección por HDV en las personas que ya son positivas para HbsAg.
Tratamiento
Pese a la dependencia de HDV en la infección concomitante por HBV, no se ha demostrado que los inhibidores de la polimerasa por vía oral que
suprimen la replicación de HBV sean eficaces en el tratamiento de la hepatitis D. En la actualidad, el interferón α es el único fármaco autorizado para el
tratamiento de la infección por HDV. Los ensayos clínicos a principios de la década de 1990 proporcionaron datos de que el IFN-α es eficaz en el
tratamiento de la infección por HDV, pero la tasa de recaídas es alta y la eficacia es proporcional a la dosis y la duración del tratamiento; es
indispensable el tratamiento prolongado en dosis altas, que dure por lo menos un año. En fecha más reciente, se demostró que la monoterapia con
PEG IFN-α por 12 meses produce una SVR del 43%; la adición de ribavirina no ofrece beneficio adicional. Los individuos con cirrosis descompensada a
consecuencia de la hepatitis B crónica son elegibles para el trasplante hepático; aun antes del empleo generalizado de HBIG e inhibidores de la
polimerasa para prevenir la hepatitis B recidivante después del trasplante hepático, los pacientes con hepatitis D tenían menos probabilidades de
experimentar reinfección del aloinjerto por HDV y HBV. En la actualidad, gracias al tratamiento antivírico eficaz para evitar la infección recidivante por
HBV después del trasplante, la hepatitis D recidivante después del trasplante constituye incluso un menor riesgo.
A. Coinfección aguda por HBV y HDV
La infección concomitante aguda se resuelve en 80 a 95% de los casos, después de la eliminación de HBV, sin la cual la infección por HDV no puede
continuar. Sin embargo, en 2 a 20% de los casos, sobreviene una hepatitis fulminante; en series de zonas endémicas, 30% de los casos de hepatitis D
fulminante representa hepatitis D aguda simultánea. Además, 2 a 5% de los casos con infección aguda por HBV y HDV producen infección crónica. Por
último, en la infección simultánea por HBV y HDV entre los usuarios de drogas inyectables, se han comunicado tasas de letalidad que se aproximan a
5%.
B. Sobreinfección aguda por HDV
A diferencia de la coinfección aguda, la sobreinfección por HDV produce HBV y HDV crónica en casi todos los casos, lo cual es fomentado por la
persistencia de la infección por HBV. Al igual que con la coinfección aguda, la sobreinfección aguda por HDV produce hepatitis fulminante en 2 a 20%
de los casos. La sobreinfección raras veces se resuelve. En algunos brotes epidémicos de sobreinfección grave por HDV en poblaciones con una tasa
alta de infección por HBV, se ha comunicado una mortalidad que supera 20%.
C. Infección crónica por HBV y HDV
Las descripciones iniciales de la hepatitis D crónica eran compa- tibles con una hepatopatía grave; sin embargo, algunos pacientes con infección
crónica por HDV tienen una enfermedad hepática muy leve y pueden incluso ser portadores inactivos de HDV. En general, la hepatitis D crónica
progresa con más frecuencia y más rapidez a cirrosis que la hepatitis B crónica. Aunque la infección crónica por HBV es un factor de riesgo bien
reconocido para la aparición de HCC, se ha demostrado una asociación similar, aunque menos bien establecida, para la infección crónica por HDV. En
general, el patrón de progresión de la enfermedad parece variar con la geografía, el genotipo y el modo de transmisión. La enfermedad leve que
progresa con lentitud es más frecuente en las zonas endémicas. Por otra parte, la enfermedad asociada a HDV al parecer es más grave en las zonas no
endémicas, donde el uso de drogas inyectables constituye la principal forma de transmisión.
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progresa con lentitud es más frecuente en las zonas endémicas. Por otra parte, la enfermedad asociada a HDV al parecer es más grave en las zonas no
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HEPATITIS E
El diagnóstico se establece con la demostración del anticuerpo IgM contra el virus de la hepatitis E (anti-HEV) en suero mediante
inmunoanálisis o RNA de HEV mediante PCR.
IgM anti-HEV es detectable durante sólo algunos meses después de la adquisición de HEV, en tanto que IgG anti-HEV durante cerca de un año.
Generalidades
Los brotes epidémicos se presentan en el subcontinente indio, Centroamérica, África, noroeste de China y las repúblicas de Asia central (la antigua
Unión Soviética), donde la infección por el virus de la hepatitis E (HEV) es endémica. El HEV se transmite de manera predominante por la vía fecal-oral y
la mayor parte de los brotes epidémicos comunicados de la infección se han relacionado con el consumo de agua contaminada por heces fecales. El
HEV no se propaga con facilidad por la transmisión de una persona a otra, lo cual es infrecuente para un virus entérico. La tasa de afección máxima
ocurre en los adultos jóvenes, una subpoblación que, de ordinario, sería inmune a los microorganismos endémicos transmitidos por vía entérica. Los
genotipos 3 y 4, más frecuentes en Estados Unidos, son relativamente no virulentos y se asocian a una infección no manifiesta, en tanto que los
genotipos 1 y 2, frecuentes en zonas endémicas, son relativamente virulentos y contribuyen a una enfermedad clínicamente manifiesta, a menudo
grave, en estas regiones.
En los países donde la infección por HEV no es endémica, se ha observado la enfermedad en viajeros que regresan de zonas endémicas; en los países
no endémicos, el HEV compone < 1% de los casos de hepatitis vírica aguda. El HEV puede infectar cerdos, lo que indica que algunos casos de
transmisión humana pueden deberse al contacto entre especies.
Patogenia
El HEV es un virus de RNA pequeño, de 32 a 34 nm, esférico, sin envoltura, de 7 600 pares de bases (género Hepacivirus) que se identificó en 1983. Se
transmite por20201118
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diversas cepas vírica, Anna
geográficamente Rutherford,
distintas en porMD, MPH; cuatro
lo menos Jules L.genotipos
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todos
los genotipos comparten por lo menos un epítopo de reactividad cruzada serológicamente importante, pese a la variabilidad genómica sustancial, lo
que permite la creación de una vacuna eficaz
no endémicos, el HEV compone < 1% de los casos de hepatitis vírica aguda. El HEV puede infectar cerdos, lo que indica que algunos casos de
transmisión humana pueden deberse al contacto entre especies. Pontificia Universidad Catolica de Ecuador
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Patogenia
El HEV es un virus de RNA pequeño, de 32 a 34 nm, esférico, sin envoltura, de 7 600 pares de bases (género Hepacivirus) que se identificó en 1983. Se
transmite por la vía fecal-oral y, al igual que otros virus de la hepatitis, los principales blancos celulares son los hepatocitos. Se han presentado
diversas cepas geográficamente distintas en por lo menos cuatro genotipos humanos (más un quinto en los hospedadores no humanos), pero todos
los genotipos comparten por lo menos un epítopo de reactividad cruzada serológicamente importante, pese a la variabilidad genómica sustancial, lo
que permite la creación de una vacuna eficaz
El periodo de incubación para la hepatitis E fluctúa de 2 a 10 semanas; la evolución clínica de la hepatitis E aguda es similar a la de la hepatitis A aguda,
pero en general la hepatitis E aguda es más grave. Al igual que la hepatitis A aguda, la hepatitis E aguda tiene un inicio gradual, que comienza muy a
menudo con una fase prodrómica de algunos días de duración con síntomas seudogripales, fiebre, dolor abdominal, náusea y vómito, orina de color
oscuro y heces de color de paja, diarrea y, en una pequeña proporción de los casos, un exantema cutáneo macular transitorio. La fase prodrómica va
seguida de la aparición de ictericia en los casos ictéricos, resolución de los síntomas prodrómicos, elevación acentuada de las concentraciones de
aminotransaminasa, incremento pronunciado de las concentraciones de bilirrubina y, en una proporción de los pacientes con manifestaciones
colestásicas, más a menudo en la hepatitis E que en otras hepatitis, aumentos de la fosfatasa alcalina. En el examen histológico, la colestasis con
formación de hepatocitos en rosetas y leucocitos polimorfonucleares puede ser notable. La hepatitis E aguda puede ser muy grave en embarazadas,
en las que la tasa de mortalidad puede alcanzar 15 a 25%.
El diagnóstico de infección por HEV se establece con la demostración de la presencia de IgM anti-HEV en suero mediante inmunoanálisis o RNA de HEV
con PCR. Después de algunos meses no se detecta IgM anti-HEV e incluso la IgG anti-HEV no persiste mucho después de un año.
Prevención
No se ha demostrado que la inmunoglobulina, producida en países donde el HEV es endémico, confiera protección contra este virus. Las medidas
profilácticas para reducir al mínimo la aparición de la infección por HEV consisten en mejores condiciones de higiene y el manejo higiénico de los
alimentos y el agua. Hervir el agua al parecer reduce el riesgo de infección. Puesto que es infrecuente la transmisión interpersonal, no está indicado el
aislamiento de los pacientes afectados.
En fecha reciente, una vacuna de polipéptido recombinante fue sometida a un ensayo de fase 2, con asignación al azar, doble ciego, comparativo con
placebo, en Nepal con la participación de casi 2 000 voluntarios, en su mayoría miembros masculinos del ejército nepalés. Los voluntarios recibieron
tres dosis de la vacuna o placebo a cero, uno y seis meses. Hubo un total de 69 casos de infección por HEV franca por lo menos 14 días después de la
tercera inyección, tres en el grupo que recibió la vacuna (0.3%) y 66 en el grupo que recibió placebo (7.4%). La eficacia de la vacuna fue de 85.7%
después de dos dosis y 95.5% después de las tres. La vacuna fue bien tolerada, con episodios adversos graves similares en los dos grupos. Se están
realizando estudios para determinar la duración de la eficacia protectora de la vacuna y su seguridad en diferentes grupos de subpoblación, incluidas
las embarazadas.
Tratamiento
El tratamiento es en gran parte de apoyo (véase la descripción del tratamiento de la hepatitis A en una sección previa de este capítulo).
La hepatitis E aguda se resuelve en forma espontánea; la infección aguda suele durar una a cuatro semanas, aunque algunos pacientes tienen una
hepatitis colestásica prolongada que persiste dos a seis meses. Después de la infección aguda no se presenta viremia persistente (hepatitis E crónica)
ni cirrosis. Sin embargo, la hepatitis fulminante puede presentarse con una tasa global de letalidad de 0.1 a 4%. Por motivos no aclarados, según se
mencionó antes, la insuficiencia hepática fulminante ocurre más a menudo durante el embarazo, lo que ocasiona una tasa de mortalidad muy alta, de
15 a 25%, que afecta sobre todo a las mujeres durante el tercer trimestre. Además, la hepatitis E aguda puede causar descompensación hepática en los
individuos con hepatopatía preexistente y en personas desnutridas.
Chau TN, Lai ST, Tse C, et al. Epidemiology and clinical features of sporadic hepatitis E as compared with hepatitis A. Am J Gastroenterol .
2006;101:292–296.
Emerson SU,20201118
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Capítulo 39: Hepatitis vírica,
[PubMed: PMID: 15575050] Anna Rutherford, MD, MPH; Jules L. Dienstag, MD Page 33 / 34
Krawczynski K. Hepatitis E vaccine–ready for prime time? N Engl J Med. 2007;356:949–951.
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Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM, et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med. 2007;356: 895–903.
Este capítulo es una versión sustancialmente revisado de uno escrito por Rena Kramer Fox, MD, y Teresa L.Wright, MD.


Hepatitis Vírica (2) - 21-34

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[PubMed: PMID: 17318855]

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Infección aguda por HCV

B. Infección crónica por HCV

A. Interferón α o interferón α pegilado y ribavirina

B. Efectos secundarios y vigilancia

C. Aspectos especiales del tratamiento

C. Aspectos especiales del tratamiento

D. Temas de actualidad en cuanto al tratamiento

E. Otros aspectos del tratamiento de la enfermedad

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Infección concomitante aguda por HBV y HDV

B. Infección crónica por HBV y HDV

A. Coinfección aguda por HBV y HDV

B. Sobreinfección aguda por HDV

C. Infección crónica por HBV y HDV

Taylor JM. Hepatitis delta virus. Virology . 2006;344:71–76.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Krawczynski K. Hepatitis E vaccine–ready for prime time? N Engl J Med. 2007;356:949–951.

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A. Infección aguda por HCV

B. Infección crónica por HCV

A. Interferón α o interferón α pegilado y ribavirina

B. Efectos secundarios y vigilancia

C. Aspectos especiales del tratamiento

C. Aspectos especiales del tratamiento

D. Temas de actualidad en cuanto al tratamiento

E. Otros aspectos del tratamiento de la enfermedad

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Infección concomitante aguda por HBV y HDV

B. Infección crónica por HBV y HDV

A. Coinfección aguda por HBV y HDV

B. Sobreinfección aguda por HDV

C. Infección crónica por HBV y HDV

Taylor JM. Hepatitis delta virus. Virology . 2006;344:71–76.

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