ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 65 Infecciones de transmisión sexual 1247
este motivo, el fabricante recomienda no usarlo durante el primer
trimestre (Pfizer, 2016). Hay menos datos disponibles para el tini-
dazol que es un medicamento de categoría C y por tanto se prefiere
el metronidazol. Tienen estructuras químicas similares el metroni-
dazol y el tinidazol, y los alérgicos al metronidazol también pueden
reaccionar al tinidazol. Para las pacientes alérgicas, la desensibiliza-
ción al metronidazol es efectiva, y un esquema se describe en el
estudio de Helms y colaboradores (2008). Con lactancia posparto,
los alimentos se retrasan 24 horas después de la última dosis oral
del metronidazol según la información de prescripción del fabrican-
te. Para el tinidazol, el retraso es de 72 horas.
La transmisión perinatal de tricomoniasis por contacto directo
en el canal de parto es rara, pero puede conducir a una infección
neonatal o respiratoria genital (Bruins, 2013; Trintis, 2010). Algunos
estudios han relacionado la infección tricomonal con el parto prema-
turo. Algunos otros estudios implican esta infección con ruptura
prematura pretérmino de membranas y recién nacidos pequeños
para la edad gestacional (Silver, 2014). Sin embargo, el tratamiento
no redujo las tasas de nacimientos prematuros en un estudio aleato-
rizado de Klebanoff y colegas (2001). Además, en este estudio, pero
no por Mann y colaboradores (2009), el tratamiento para la tricomo-
niasis se asoció con una mayor tasa de nacimientos prematuros.
En resumen, El tratamiento para las mujeres sintomáticas es
razonable y se describe con anterioridad. Para la mayoría de las
mujeres asintomáticas durante el embarazo, no se recomienda la
detección. Sin embargo, para las mujeres embarazadas con infec-
ción por HIV, se recomienda realizar pruebas de detección en la
primera visita prenatal y un tratamiento rápido. Esto se debe a que
la infección por T. vaginalis en mujeres embarazadas con HIV pue-
de ser un factor de riesgo para la transmisión vertical del HIV
(Gumbo, 2010; Workowski, 2015).
⬛ otros síndromes virales y por lo general dura menos de 10 días. Los
Candidiasis
La Candida albicans u otras especies candida pueden identificarse
mediante el cultivo de la vagina durante el embarazo en casi 20%
de las mujeres. Un vínculo entre la candidiasis y el parto prematu-
ro no es sólido (Cotch, 1998; Kiss, 2004; Roberts, 2015). Por tanto,
la colonización asintomática no requiere tratamiento. El organis-
mo, sin embargo, puede crear una secreción extremadamente pro-
fusa e irritante.
Para los síntomas, el tratamiento efectivo es un supositorio
vaginal de miconazol de 100 mg o el butoconazol de 2%, el clotri-
mazol de 1%, el miconazol 2% o crema de terconazol a 0.4%, cual-
quiera de los cuales se usa diariamente durante 7 días. Un régi-
men más corto de 3 días es 2% de clotrimazol, 4% de miconazol o
0.8% de crema de tioconazol o el diario de 200 mg de miconazol
o 80 mg de supositorio de terconazol (Workowski, 2015). En algu-
nas mujeres, es probable que la infección se repita y requiera tra-
tamiento repetido durante el embarazo. En estos casos, la infec-
ción sintomática suele desaparecer después del embarazo (Sobel,
2007). Para el tratamiento, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017c) y los CDC recomiendan azoles tópicos en lu-
gar de orales. Como se analiza con más detalle en el capítulo 12
(p. 241), fluconazol oral por lo general no se considera teratogéni-
co, pero en 2016, la FDA emitió una alerta de seguridad sobre un
posible vínculo con aborto espontáneo (Mølgaard-Nielsen, 2016).
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
⬛ Etiopatogenia y epidemiología
Los agentes causantes del síndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida (AIDS, acquired immunodeficiency syndrome) son retrovirus de
ERRNVPHGLFRVRUJ
RNA denominados virus de inmunodeficiencia humana, HIV-1 y
HIV-2. La mayoría de los casos en todo el mundo son causados por
la infección por HIV-1. Las relaciones sexuales son el principal
modo de transmisión. El virus también se transmite por la sangre
CAPÍTULO 65
y las madres infectadas pueden infectar a sus fetos durante el tra-
bajo de parto y el parto o por la leche materna. El principal deter-
minante de la transmisión es la carga viral del HIV-1 en plasma.
Para la transmisión sexual, la envoltura viral del HIV se une a
las células dendríticas de la mucosa. Estas células luego presentan
la partícula viral a linfocitos T específicos. Estos linfocitos se defi-
nen fenotípicamente por su antígenos de superficie de glucopro-
teína del grupo de diferenciación 4 (CD4, cluster of differentiation 4).
El sitio CD4 sirve como un receptor para el virus. Una vez infecta-
dos, los linfocitos T del CD4 pueden morir, y el denominador co-
mún de la enfermedad clínica con AIDS es la inmunodeficiencia
profunda que da lugar a diversas infecciones oportunistas y neo-
plasias.
En Estados Unidos, el CDC (2016c) estimó que más de 1.2
millones de personas se infectaron en 2013, y los nuevos casos
sumaron más de 39 000. Cerca de 8 500 mujeres con HIV dan a
luz anualmente en Estados Unidos. Sin embargo, el número esti-
mado de casos de HIV adquiridos perinatalmente ha disminuido
de forma drástica, y la tasa de transmisión perinatal en 2013 fue
de 1.8% (Centers for Disease Control and Prevention, 2016b,
2017). Esto se debe en lo principal a la implementación de pruebas
prenatales de HIV y terapia antirretroviral (ART, antiretroviral the-
rapy) para la mujer y luego su recién nacido.
⬛ Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación de la exposición a la enfermedad clínica es
de 3 a 6 semanas. La infección aguda por HIV es similar a muchos
síntomas comunes, si los hay, incluyen fiebre, fatiga, erupción cutá-
nea, dolor de cabeza, linfadenopatía, faringitis, mialgias, náuseas y
diarrea. Después de que los síntomas disminuyen, el nivel de vire-
mia en general disminuye a un punto establecido, y las pacientes
con la mayor carga viral en este momento progresan con más rapi-
dez hacia el AIDS y la muerte (Fauci, 2007). Según los CDC, el
AIDS se define por un recuento de células T CD4 <200 células/µL,
por las células T CD4 que comprenden <14% de todos los linfocitos,
o una de varias enfermedades definitorias de AIDS (Schneider,
2008; Selik, 2014). La ruta de la infección, la patogenicidad de la
cepa viral infectante, el inóculo viral inicial y el estado inmunológi-
co del huésped afectan la rapidez de la progresión.
⬛
Detección prenatal del HIV
El CDC (2006b) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gos (2016e) recomiendan la detección prenatal del HIV utilizando
un enfoque de exclusión voluntaria. Esto significa que se notifica a
una mujer que las pruebas de HIV están incluidas en un conjunto
integral de pruebas prenatales, pero que las pruebas pueden ser
rechazadas. Las mujeres reciben información sobre el HIV, pero
no están obligadas a firmar un consentimiento específico. Median-
te el uso de tales estrategias de exclusión voluntaria, las tasas de
pruebas de HIV han aumentado. Las pruebas de detección relacio-
nadas con las leyes estatales específicas varían y se pueden encon-
trar en: www.cdc.gov/hiv/policies/ law/states/testing.html.
Las pruebas repetidas durante el tercer trimestre, preferible-
mente antes de las 36 semanas de gestación, se consideran para todas
las mujeres embarazadas. Se recomienda repetir la prueba para aque-
llas personas en riesgo de contraer el HIV o para las mujeres en
áreas de alto riesgo, es decir, aquellas con tasas de infección por HIV
de 1 por cada 1 000 mujeres embarazadas examinadas (Workowski,
 ERRNVPHGLFRVRUJ

1248 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

2015). Los factores de riesgo incluyen el uso de drogas inyectables,
la prostitución, una pareja sexual infectada con HIV sospechada o
conocida, múltiples parejas sexuales o un diagnóstico de otra STD
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016e).
SECCIÓN 12
tígeno/anticuerpo de HIV de cuarta generación en una muestra
de sangre. Un resultado negativo de la prueba de detección no
necesita confirmación. Sin embargo, en casos de exposición re-
ciente al HIV, se consideran las intervenciones periparto para re-

La prueba de detección de laboratorio inicial para el HIV es un ducir la transmisión perinatal a pesar de las pruebas de HIV nega-
inmunoensayo de combinación antígeno/anticuerpo que detecta anti- tivas. Se recomienda repetir la prueba de intervalo para excluir
cuerpos contra el HIV-1 y el HIV-2 y detecta el antígeno p24 del HIV- una infección muy temprana no identificada con la detección
1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). El anticuerpo inicial. Con un resultado positivo de la cuarta generación de prue-
puede detectarse en la mayoría de las pacientes dentro del mes si- bas de HIV, se inician intervenciones peripartales y neonatales
guiente a la infección y, por tanto, la prueba de detección de anticuer- para reducir la transmisión perinatal. Esto incluye evitar la lactan-
pos puede no excluir una infección temprana. En cambio, para la in- cia materna, aunque la leche materna puede almacenarse hasta
fección primaria aguda por HIV, es posible la identificación del que los resultados de las pruebas confirmatorias estén disponi-
antígeno del núcleo p24 viral o RNA viral. No se requieren más prue- bles. Las intervenciones pueden interrumpirse si las pruebas de
bas para las muestras que son negativas en el inmunoensayo inicial a confirmación son negativas. Para confirmar un resultado positivo
menos que se haya producido una exposición conocida al HIV. de cualquier prueba inicial de HIV, se debe usar el algoritmo de
Como se muestra en la figura 65-7, las muestras con un resulta- pruebas de laboratorio de la figura 65-7 y comienza con el inmu-
do de inmunoensayo de combinación antígeno/anticuerpo “reacti- noensayo de combinación antígeno/anticuerpo.
vo” (es decir, positivo) deben analizarse con un inmunoensayo de
anticuerpos que diferencie los anticuerpos del HIV-1 de los anti- ⬛ Transmisión vertical
cuerpos del HIV-2. El inmunoensayo de diferenciación de anticuer- La carga viral y las tasas de infección neonatal están relacionadas de
pos del HIV-1/HIV-2 se obtiene como positivo o negativo para los manera directa. En una cohorte, la infección neonatal fue de 1% con
anticuerpos del HIV-1, para los anticuerpos del HIV-2 o para los <400 copias/mL, y fue de 23% cuando los niveles de RNA viral ma-
anticuerpos del HIV no diferenciados. Si estos dos inmunoensayos terno eran >30 000 copias/mL (Cooper, 2002). Entre los 2 615 bebés
de series son discordantes, se realiza una prueba NAAT del HIV-1 nacidos de madres que tomaron ART antes de la concepción y du-
(prueba cuantitativa o cuantitativa del HIV) (Centers for Disease rante el embarazo, no hubo casos de transmisión vertical con cargas
Control and Prevention, 2014). virales maternas <50 copias/mL en el momento del parto (Mandel-
Las mujeres con estado de HIV no documentado en el mo- brot, 2015). Sin embargo, la transmisión de la infección por el HIV
mento del parto deben realizarse una prueba de detección de an- se ha observado en todos los niveles de RNA del HIV, incluidos
aquellos que no fueron detectables por los aná-
lisis actuales. La transmisión transplacentaria
del HIV puede ocurrir temprano, e incluso el
Inmunoensayo de combinación antígeno/anticuerpo HIV-1/2 virus se ha identificado en muestras del aborto
electivo (Lewis, 1990). Kourtis y sus colegas
(2001) estimaron que 20% de la transmisión ver-
(+) (‒) tical ocurre antes de 36 semanas de gestación,
Negativo para los anicuerpos 50% en los días previos al parto y 30% intrapar-
HIV-1 y HIV-2 y el antígeno p24 to. Las tasas de transmisión para la lactancia
Inmunoensayo de diferenciación
materna pueden ser de 30 a 40% y están asocia-
de anticuerpos HIV-1/HIV-2
das con el aumento de la carga viral del HIV
(Kourtis, 2006, 2007; Slyker, 2012). En personas
no embarazadas, las STD concomitantes y la
HIV-1 (‒) HIV-1 (+) transmisión horizontal del HIV están vincula-
HIV-1 (+) HIV-1 (‒) o indeterminado
HIV-2 (+) HIV-2 (+)
HIV-2 (‒) HIV-2 (‒) das. La evidencia también apoya que las tasas de
transmisión vertical pueden aumentar con las
STD comórbidas (Schulte, 2001; Watts, 2012).
HIV-1 NAAT
⬛ Atención preparto
Las mujeres embarazadas con infección por
HIV-1 NAAT (+) HIV-1 NAAT (‒) HIV necesitan atención especial y son consul-
Infección aguda HIV-1 Negativo para HIV-1 tadas por médicos con especial interés en este
campo. Un recurso adicional es la Línea Nacio-
FIGURA 65-7 Algoritmo para la prueba del HIV. En la ruta de color azul claro, pa- nal directa de HIV perinatal (1–888–448–8765),
ra las muestras que son reactivas en el inmunoensayo de combinación de antíge- que es un servicio financiado por el gobierno
no/anticuerpo inicial y no reactivas o indeterminadas en el inmunoensayo de dife- federal que brinda consulta gratuita antes del
renciación de anticuerpos HIV-1/HIV-2, se implementa una prueba de amplificación parto, intraparto o posparto a los proveedores.
de ácido nucleico (NAAT). Un resultado positivo de HIV-1 NAAT y un resultado de En el Hospital Parkland, una mujer embaraza-
inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos HIV-1/HIV-2 no reactivos indican da infectada con HIV se evalúa inicialmente
evidencia de laboratorio de infección aguda por HIV-1. Un resultado positivo de con lo siguiente:
HIV-1 NAAT y un resultado de inmunoensayo de diferenciación de anticuerpo HIV-
1/HIV-2 indeterminado indican la presencia de infección por HIV-1 confirmada por • Encuestas estándar de laboratorio prenatal
HIV-1 NAAT. Un resultado negativo de HIV-1 NAAT y un resultado inmunoensayo que incluye creatinina de suero, hemogra-
de diferenciación de anticuerpos HIV-1/HIV-2 no reactivos o indeterminados indi- ma completo y detección de bacteriuria.
can un resultado falso positivo en el inmunoensayo inicial de combinación antíge- • La cuantificación del plasma RNA HIV, car-
no/anticuerpo. (Reproducido con permiso de Centers for Disease Control and Pre- ga viral, recuento de células T CD4 y prue-
vention, 2014.) bas de resistencia antirretroviral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 65 Infecciones de transmisión sexual
• Niveles de aminotransferasa hepática en suero.
• Detección serológica de HSV-1 y 2, citomegalovirus, toxoplas-
mosis, y hepatitis B y C.
• Radiografía inicial de pecho. tados del estudio de resistencia a los medicamentos, la confirma-
• Pruebas de tuberculosis con derivado purificado de proteína ción del cumplimiento del régimen y la modificación de la ART.
(PPD, purified Protein derivative), pruebas cutáneas o análisis de
liberación de interferón-gamma.
• Evaluación de necesidad para neumococo, hepatitis A, hepatitis administra a mujeres con una carga viral de RNA del HIV >1 000
B, Tdap y vacunas para influenza.
• Evaluación sonográfica para establecer edad gestacional. to. En el Hospital Parkland, administramos zidovudina intraparto
Durante el embarazo, el riesgo de transmisión del HIV no pa-
rece aumentar con la amniocentesis u otros procedimientos diag-
nósticos invasivos en mujeres que reciben un tratamiento antirre-
troviral eficaz que produce una supresión viral (Floridia, 2017).
Para las mujeres que no reciben ART, el riesgo aumenta casi al
doble (Mandelbrot, 1996). Si se realiza una amniocentesis, se rea-
lizan esfuerzos para evitar que pase a través de la placenta (Panel
on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention
of Perinatal Transmission, 2016).
Terapia antirretroviral
En resumen, la estrategia ideal para suprimir la carga viral y mini-
mizar la transmisión vertical del HIV incluye: 1) ART preconcep-
cional, 2) ART anteparto, 3) continuación intraparto del régimen
de ART oral anteparto más zidovudina IV y 4) profilaxis ART neo-
natal. Se recomienda ART para todas las mujeres embarazadas
infectadas con HIV y debe iniciarse lo más temprano posible en el
embarazo. El tratamiento reduce el riesgo de transmisión perina-
tal independientemente del recuento de células T CD4 o del nivel
de RNA del HIV. La adherencia es esencial porque el riesgo de
resistencia viral a los medicamentos disminuye. En cuanto a mu-
jeres no embarazadas, las mujeres embarazadas se tratan con al
menos tres agentes antivirales.
El Panel sobre el tratamiento de mujeres embarazadas infecta-
das por el HIV y la prevención de la transmisión perinatal (2016)
ha emitido directrices para cuatro escenarios diferentes durante el
embarazo (cuadro 65-5). Los siguientes párrafos resumen estas
recomendaciones.
Primero, se alienta a las mujeres que ya toman ART al inicio del
embarazo a continuar el régimen si la supresión viral es adecuada.
La didanosina, la estavudina y el ritonavir en dosis completa, que
difieren de los agentes potenciados con el ritonavir, son excepcio-
nes debido a la toxicidad del embarazo pero no a la teratogenicidad.
En segundo lugar, a las mujeres que nunca han recibido tera-
pia antirretroviral —antiretroviral naïve— se les administra ART sin
importar el trimestre. En general, el régimen de inicio comprende
dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa más un
inhibidor de la proteasa del ritonavir reforzado o un inhibidor de
la integrasa.
En tercer lugar, las mujeres que previamente han recibido tera-
pia antirretroviral pero que en la actualidad no toman medicamen-
tos deben someterse a pruebas de resistencia al HIV porque el uso
previo de ART aumenta el riesgo de resistencia a los medicamentos.
Por lo general, el tratamiento antirretroviral se inicia antes de reci-
bir los resultados de estas pruebas de resistencia a los medicamen-
tos. En este caso, la selección inicial de ART debe tener en cuenta
los resultados de las pruebas de resistencia anteriores, si están dis-
ponibles; régimen de ART anterior; y las pautas actuales para el
embarazo de ART, es decir, aquellas para mujeres sin tratamiento
previo con ART. Las pruebas de resistencia a los medicamentos
pueden entonces modificar el régimen inicial.
Para estas tres categorías de mujeres que toman ART antes del
parto, la vigilancia de la terapia se describe en el cuadro 65-5. La
mayoría de las pacientes con una respuesta viral adecuada tienen al
ERRNVPHGLFRVRUJ
1249
menos una disminución de la carga viral de 1 log dentro de 1 a 4
semanas después de comenzar el tratamiento. Para aquellas que no
logran este descenso, las opciones incluyen la revisión de los resul-
CAPÍTULO 65
Durante el trabajo de parto y el parto, los medicamentos orales
se pueden tomar con sorbos de agua. Además, la zidovudina IV se
copias/mL o que tienen una carga viral desconocida cerca del par-
IV a todas las mujeres HIV positivas, independientemente de la
carga viral. Se infunde una carga de 2 mg/kg durante 1 hora, segui-
do de 1 mg/kg/h de zidovudina hasta el parto. En este caso, para
las personas grávidas que ya toman la zidovudina oral antes del
parto, se puede mantener su dosis oral y en su lugar se administra
el fármaco IV. Las mujeres infectadas por el HIV que se someten a
un parto por cesárea programada, reciben zidovudina IV como una
dosis de carga seguida de 2 horas más de terapia de mantenimien-
to continua, un total de 3 horas de zidovudina infundida. El cuarto
grupo incluye a las mujeres que se presentan en trabajo de parto y
que no toman medicamentos. A estas mujeres se les administra IV
zidovudina intraparto como se acaba de describir.
⬛ Planificación del parto
Durante el parto, la ruptura de la membrana artificial, la colocación
del electrodo del cuero cabelludo fetal, la episiotomía y el parto va-
ginal quirúrgico se reservan para indicaciones obstétricas claras
(Mandelbrot, 1996; Peters, 2016). El aumento del trabajo de parto
se utiliza cuando es necesario para acortar el intervalo de expulsión
para reducir aún más el riesgo de transmisión. El pinzamiento tar-
dío del cordón en neonatos prematuros es aceptable. La analgesia
neuroaxial es adecuada. La hemorragia posparto se trata mejor con
oxitocina y análogos de prostaglandinas. Metilergonovina (Methergi-
ne) y otros alcaloides del ergot interaccionan adversamente con la trans-
criptasa inversa y los inhibidores de la proteasa para causar vasoconstric-
ción severa.
En algunos casos, el parto por cesárea reduce la transmisión
prenatal del HIV (European Mode of Delivery Collaboration, 1999;
International Perinatal HIV Group, 1999). El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2017b) recomienda que se discuta el par-
to por cesárea programado y se recomiende para mujeres infectadas
por el HIV con cargas de RNA del HIV-1 >1 000 copias/mL. El
parto programado se recomienda a las 38 semanas de gestación en
estas mujeres para evitar el parto espontáneo.
Para las mujeres con niveles de RNA de HIV ≤1 000 copias/mL,
los datos son insuficientes para predecir beneficios similares, y es
poco probable que el parto por cesárea programada confiera una
reducción de riesgo adicional para las mujeres que ya toman ART y
logran la supresión viral (Briand, 2013; Jamieson, 2007; Leer, 2005).
Se puede elegir parto vaginal en este grupo. Sin embargo, si en su
lugar se elige el parto por cesárea para una mujer bien asesorada en
este grupo, debe realizarse a las 39 semanas. De manera similar, el
parto por cesárea realizado por indicaciones obstétricas en este gru-
po de carga viral inferior debe realizarse a las 39 semanas cuando
sea posible.
⬛ Atención posparto
La transmisión vertical aumenta con la lactancia materna y en ge-
neral no se recomienda para mujeres HIV positivas en Estados
Unidos, donde la fórmula está fácilmente disponible (Read, 2003).
En países con deficiencias nutricionales, donde las enfermedades
infecciosas y la desnutrición son las causas principales de muer-
te infantil, la Organización Mundial de la Salud (2016) recomienda
la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 a 12 meses.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

1250 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

CUADRO 65-5 Recomendaciones para el uso de medicamentos antivirales por el HIV durante el embarazo
Escenario clínico Recomendaciones
Tomar el ART y quedar Continuar con la medicación actual si la supresión viral es adecuada y la paciente lo tolera
SECCIÓN 12

embarazada
ART naïve Iniciar el ART: combine dos NRTI con un inhibidor de la integrasa o un inhibidor de PI de ritonavir
reforzado
– Combinaciones duales NRTI preferida: abacavir/lamivudina, tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/
emtricitabina, o TDF/lamivudina. Si se usa abacavir, la prueba de HLA-B* 5 701 se completa para
identificar una reacción de hipersensibilidad potencial
– PI preferida: atazanavir /ritonavir o darunavir/ritonavir
– Inhibidor de la integrasa preferido: raltegravir
Uso de ART previo pero Inicie el tratamiento de ART con un régimen basado en el historial de terapia anterior y pruebas de
no actualmente resistencia.
No uso de ART y se ZDV IV (consúltese Atención intraparto)
presenta en el parto
Atención anteparto Consúltese la lista de pruebas de detección anteparto (p. 1249)
El ART debe iniciarse tan pronto como sea posible
Para aquellos con niveles de RNA del HIV >500–1 000 copias/mL, ordene pruebas de resistencia a
los medicamentos antirretrovirales del HIV, pero no demore el inicio de la terapia antirretroviral en
espera de resultados
Repita los niveles de RNA del HIV 2-4 semanas después de iniciar (o cambiar) los medicamentos
antirretrovirales; mensualmente hasta que los niveles de ART sean indetectables; luego al menos
cada 3 meses y, finalmente, a las 34–36 semanas de gestación para la planificación del parto
El conteo de CD4+ debe controlarse en la visita inicial y cada 3-6 meses.
Atención intraparto Si el nivel de RNA del HIV >1 000 copias/mL o no se conoce antes del parto o la ROM, planifique el
parto por cesárea a 38 semanas de gestación
Si los niveles de RNA del HIV >1 000 o no se conocen, pero se ha producido el parto o la ROM, los
beneficios del parto por cesárea no están claros y los planes del parto se individualizan
Si el nivel de RNA del HIV ≤1 000 copias/mL, se permite el parto vaginal; el parto por cesárea no se
recomienda de manera habitual
Comienza IV ZDV si el nivel de RNA del HIV >1 000 copias /mL está cerca del parto o se desconoce.
La dosificación es de 2 mg/kg de carga IV durante 1 h, luego 1 mg/kg/hr hasta el parto.
IV ZDV debe comenzar 3 horas antes de la cesárea programada.
Aquellos que tomen ART oral antes del parto deben tomar esto durante el trabajo de parto con
sorbos de agua
ART (antiretroviral therapy): terapia antirretroviral; NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor): inhibidor de la transcriptasa inversa nucleósido;
ROM (rupture of membranes): rotura de membranas; ZDV (zidovudine): zidovudina.
Adaptado del Panel sobre el tratamiento de mujeres embarazadas infectadas por el HIV y la prevención de la transmisión perinatal, 2016.
Departamento de Salud y Servicios Humanos.

El Panel sobre el tratamiento de mujeres embarazadas infec-
tadas por el HIV y la prevención de la transmisión perinatal
(2016) recomienda encarecidamente que los regímenes de ART
no se suspendan después del parto, sino que continúen durante
toda la vida por las ventajas de la supresión viral. Idealmente, to-
dos aquellos que planean un embarazo deben recibir ART y tener
una carga viral en plasma por debajo de los niveles detectables
antes de la concepción. Como un beneficio, la supresión de la car-
ga viral entre embarazos se asocia con una menor transmisión
vertical en un embarazo posterior (French, 2014; Mandelbrot,
2015; Stewart, 2014; Townsend, 2014). De forma tranquilizado-
ra, para aquellas que buscan un embarazo posterior, cuando se
dispone de ART, el embarazo repetido en una mujer sana con
HIV no tiene un efecto significativo en la progresión de la enfer-
medad (Calvert, 2015). La vinculación con la atención general del
HIV después del parto es fundamental para mantener la supre-
sión viral (Swain, 2016).
Para las mujeres que no tienen infección por el HIV, pero cuya
pareja es seropositiva, la guía actual apoya el uso de terapia antirre-
troviral altamente activa con supresión viral en la pareja infectada
(tratamiento como prevención) y la consideración de la profilaxis
antirretroviral previa a la exposición (PreP, preexposure prophylaxis)
para la pareja HIV negativa. La pareja bien asesorada puede consi-
derar la relación sexual periovulatoria sin condón, la inseminación
uterina o la fertilización in vitro después del lavado de esperma para
la concepción asistida (Brooks, 2017; Kawwass, 2017).
Si, en cambio, el embarazo no es deseado, se analiza la anti-
concepción efectiva (capítulo 38, p. 680). El asesoramiento tam-
bién incluye educación para disminuir las conductas sexuales de
alto riesgo para prevenir la transmisión y disminuir la adquisición
de otras enfermedades de transmisión sexual. De manera similar,
las mujeres con HIV tienen problemas ginecológicos únicos, como
neoplasia genital, que requieren atención especial (American Co-
llege of Obstetricians and Gynecologists, 2016a; Werner, 2016).

ERRNVPHGLFRVRUJ