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Clínica y tratamiento | 31 

AGO 20

Hemostasia en la hemorragia grave y enfermedades críticas


Resumen de temas clave de la hemostasia aplicados a la práctica en pacientes críticos
Autor: Divyansh Gulati, Alex Novak, Simon J Stanworth Clinical Medicine 21081 Vol. l8, Nº4. 320–323.

La hemostasia normal refleja el equilibrio entre los mecanismos corporales naturalmente procoagulantes y
anticoagulantes. Cualquier cambio en este equilibrio o interferencia en los mecanismos de control puede resultar en un
mayor riesgo de sangrado o una tendencia trombótica.

Puntos clave
La hemorragia grave debida a un traumatismo puede estar asociada con una coagulopatía, en parte por el
agotamiento temprano del fibrinógeno y la fibrinolisis impulsada por la activación de la proteína C.

Las pruebas de coagulación estándar pueden ser de uso limitado en la hemorragia ya que a menudo son insensibles
a la hora de detectar la coagulopatía.

Los análisis hemostáticos viscoelásticos pueden brindar potencialmente una evaluación más global del estado de la
coagulación con menor espera de los resultados pero su utilidad no está completamente establecida.

La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser difícil de diagnosticar mediante pruebas de laboratorio
estándar y requiere el criterio clínico.

La trombocitopenia es común en los pacientes de UCI. Los umbrales para el reemplazo de plaquetas dependen del
cuadro clínico subyacente.

Para proporcionar un marco para discutir este tema, los autores proponen el análisis de casos ficticios que se presentan
con frecuencia a los médicos. Un caso trata del sangrado mayor y el otro de una enfermedad crítica. 

Caso 1
Un hombre de 43 años fue trasladado a un importante centro de trauma tras haber sufrido lesiones por aplastamiento en
la pelvis después de un accidente en una obra en construcción. A su llegada estaba hipotenso y taquicárdico, con lactato
de 5,3 y una hemoglobina normal en sangre venosa. Se enviaron al laboratorio las muestras de sangre para su análisis y
fue tratado con ácido tranexámico intravenoso y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y plasma fresco congelado.

La tomografía computarizada identificó una ruptura esplénica y fracturas pélvicas con gran cantidad de sangre en su
cavidad abdominal. Luego fue trasladado con urgencia al quirófano para la estabilización de sus fracturas pélvicas y
manejo de la lesión esplénica.

Caso 2
Una mujer de 19 años ingresó en el hospital con fiebre y malestar desde hacía 24 horas, seguidos de un rápido deterioro
y desmayos. El examen clínico reveló una erupción purpúrica sobre las extremidades inferiores y el tronco. Fue tratada
empíricamente con antibióticos y fluidos por vía intravenosa, e ingresados a la unidad de cuidados intensivos.
Posteriormente,  los hemocultivos confirmaron una septicemia por meningocócicos.

Durante el ingreso su condición se deterioró, con un descenso concomitante de las plaquetas y un tiempo de
protrombina prolongado. Ante este cuadro se sospechó coagulación intravascular diseminada y fue tratada con una
infusión de heparina no fraccionada.

 
Las dificultades para el manejo de estos pacientes son diferentes. Los paciente con hemorragia grave que puede poner en
peligro su vida pueden desarrollar un rango de anomalías en la coagulación, pero el enfoque inmediato de atención en
estos pacientes es mantener el volumen de plasma y disminuir al mínimo el deterioro continuo de la coagulación.
 
Hemorragia grave

En los últimos años se han adoptado en forma generalizada grandes protocolos de hemorragia para guiar a los médicos
en el tratamiento del sangrado grave, basados en el uso de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado,
preparados en una proporción fija, que tienen como objetivo tratar la coagulopatía que suele acompañar a una
hemorragia grave, limitando su desarrollo inicial.

Un importante estudio reciente, el PROPPR, suele ser consultado para establecer los beneficios de la transfusión
empírica de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado en una proporción fija de 1:1, para el tratamiento de
pacientes con hemorragia por traumatismo, siendo un enfoque adoptado por las guías actuales de la British Society of
Hematology.

La interpretación de los resultados en este estudio continúa siendo tema de debate por varias razones. Además de
evaluar una proporción fija elevada de plasma fresco congelado/glóbulos rojos envasados, el brazo de intervención
también incluyó plaquetas.

El resultado primario del ensayo no informó diferencias en la supervivencia general entre la administración temprana de
plasma, plaquetas y eritrocitos en una proporción de 1:1:1 en comparación con la proporción 1:1:2; aunque los hallazgos
fueron reportados como significativos para otros resultados secundarios como la muerte por pérdida de sangre.

Otra área muy investigada se ha centrado en las anomalías de la coagulación en las hemorragias graves relacionadas
postraumáticas. Típicamente, estas anomalías quedan definidas por las anormalidades del tiempo de protrombina (TP)
informándose que se producen en algunos pacientes antes de que haya comenzado la terapia de líquidos y transfusiones,
y por lo tanto no se deben a la dilución.

Esta investigación de la coagulopatía inducida por trauma, y en particular la coagulopatía traumática aguda, ha sugerido
la existencia del agotamiento precoz del fibrinógeno y una fibrinólisis impulsada por la activación de la proteína C,
considerado por los autores como un mecanismo de conducción relevante.

El papel importante de la hiperfibrinólisis proporciona un fundamento para el uso inicial del ácido tranexámico, como se
documenta claramente en el estudio CRASH-2. Están en curso otras investigaciones para evaluar el uso terapéutico de
las formas concentradas de fibrinógeno, como el crioprecipitado y el concentrado de fibrinógeno. Es importante
reconocer que estos estudios se han realizado en trauma y pueden ser que no se apliquen a otros cuadros clínicos de
hemorragia grave.

Las anormalidades de la coagulación en pacientes con sangrado varicoso en pacientes con cirrosis no han sido estudiadas
suficientemente, y en estos pacientes agudos es poco probable que los cambios en las presiones vasculares por la terapia
"agresiva" de fluidos sean beneficiosos.

Los cambios hemostáticos característicos del embarazo hacen que el manejo de la hemorragia
posparto deba considerarse en forma diferente del trauma.

Hay alteraciones que llevan a un estado protrombótico, con aumento de las concentraciones circulantes de todos los
factores de la coagulación (excepto el factor XI), y especialmente el fibrinógeno, el factor de von Willebrand y el Factor
VIII, que se reflejan en los resultados de los análisis de laboratorio y los análisis hemostáticos viscoelásticos (AHV) de
sangre total.

Limitaciones diagnósticas en la hemostasia

La guía de la British Society of Haematology (BSH) propone que después de las transfusiones iniciales de plasma fresco
congelado (y glóbulos rojos), el manejo adicional de la transfusión debe estar basado en los resultados de las pruebas
convencionales de laboratorio (TP, tiempo parcial de tromboplplastina[ATTP], fibrinógeno).

Existen muchas limitaciones generales a la hora de documentar la anormalidad de estas pruebas. Por otra parte, solo
proporcionan una evaluación muy limitada del estado hemostático.
En primer lugar, estas pruebas miden el tiempo necesario para que se forme el coágulo, lo cual ocurre cuando solo ha
producido el 5% de la generación total de trombina.

En segundo lugar, reflejan solo los factores procoagulantes y no se ven afectadas por los niveles de anticoagulantes
naturales.

En tercer lugar, son insensibles a los niveles modestos pero clínicamente potencialmente relevantes de otros factores,
aunque la prueba más utilizada, el TP, es sensible a las reducciones del factor VII, sin importancia funcional.

Por último, son deficientes para identificar un estado protrombótico. La guía de la BSH recomienda que durante un
episodio de hemorragia grave, las pruebas de coagulación sean realizadas cada 30–60 minutos, aunque esto puede ser
difícil de lograr en la práctica clínica, y el tiempo que se tarda en recibir los resultados de las pruebas de laboratorio
estándar (a menudo >45 minutos) también limitan su utilidad en las situaciones de emergencia.

El valor potencial de las pruebas de laboratorio convencionales en pacientes individuales no lo da una medida aislada de
la coagulación, ya que se requiere el monitoreo seriado de un proceso dinámico.

Las pruebas a la cabecera de la cama (por ej., los AHV, como la tromboelastografía/tromboelastometría rotacional
[TEG/TEMR])) suelen considerarse pruebas diagnósticas alternativas prometedoras, pero su función exacta queda por
definir en ensayos clínicos.

Los AHV potencialmente pueden proporcionar una evaluación más global del estado de coagulación con una recepción
más rápida de los resultados (aproximadamente 10 min).

Sin embargo, la principal evidencia del valor de los AHV proviene de la cirugía cardíaca. Respecto del trauma, está en
ejecución el ensayo aleatorizado multinacional europeo intactos, cuyo objetivo es evaluar el uso de AHV en el manejo de
la hemorragia postraumática.

Enfermedad crítica

> Coagulación intravascular diseminada

Con frecuencia, en el entorno de la atención de enfermedades críticas se hallan trastornos que pueden resultar en una
coagulación intravascular diseminada (CID). La CID sigue siendo una entidad poco conocida y poco diagnosticada.

La International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) brinda pautas para el manejo de la hemostasia, parra
ayudar a estandarizar el diagnóstico de CID, pero su valor en la práctica clínica sigue siendo poco claro. Los factores
precipitantes incluyen: sepsis, tumores malignos, trauma, complicaciones obstétricas y trastornos autoinmunes, siendo la
sepsis, por mucho, la más común.

El diagnóstico de CID sigue siendo problemático, ya que no hay signos clínicos suficientemente sensibles o específicos
para diagnosticar con precisión la condición, y su curso general puede variar considerablemente, con diferentes
manifestaciones.

La ISTH ha propuesto un método de puntaje para las CID manifiesta y no manifiesta, basado en el análisis estándar de
laboratorio.

Puntaje de la ISTH para el diagnóstico de la CID


Recuento de plaquetas
>100.000/μl (0 puntos)
50.000/μl–100.000/μl (1 punto)
<50.000/μl (2 puntos)

Aumento de los marcadores de fibrina


Sin cambios (0 puntos)
Aumento moderado (2 puntos)
Aumento importante (3 puntos)

Prolongación del tiempo de protrombina

≤3 segundos (0 puntos)
>3 segundos pero <6 segundos (1 punto)
>6 segundos (2 puntos)

Nivel de fibrinógeno
>1 g/l (0 puntos)
<1 g/l (1 punto)

0–4 puntos: CID no manifiesta; repetir la puntuación en 1–2 días.


5-8 puntos: CID probable; repetir la puntuación diariamente.

 Si bien estos análisis siguen siendo el método principal para establecer el diagnóstico de CID, a menudo no son lo
suficientemente sensibles como para detectar su presencia: por ejemplo, el 50% de los casos de CID tienen un TP normal.
Los niveles de plaquetas bajos o que disminuyen rápidamente son las características hematológicas anormales más
comunes, aunque también en algunos casos pueden ser normales.

El tratamiento inicial de la CID se basa esencialmente en el tratamiento de sostén y de la causa subyacente (por ej., iniciar
la administración de antibióticos y controlar el origen en la CID relacionada con sepsis).

En casos diagnosticados tempranamente, esto puede ser suficiente para detener el proceso y restaurar la hemostasia
normal; sin embargo, en muchas ocasiones, la alteración hemostática puede persistir.

Trombocitopenia en cuidados intensivos

Una serie de condiciones que comúnmente se hallan en cuidados intensivos pueden resultar en trombocitopenia,
incluyendo la sepsis, la CID, la microangiopatía trombótica y la trombocitopenia inducida por heparina se ha demostrado
que la incidencia de trombocitopenia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) oscilan entre el 13% y el 50%.

Los umbrales típicos para la terapia de reemplazo están en <30–50 × 10 9/l, en un paciente con sospecha de hemorragia
o, <10 si se sospecha o no sangrado.

En pacientes con disfunción plaquetaria, por ejemplo, debido a medicamentos antiplaquetarios, uremia o insuficiencia
hepática grave, el cuadro puede ser más complejo, ya que los niveles de plaquetas pueden no corresponder a su actividad
y eficacia.

Sin embargo, el reciente ensayo PATCH reportó evidencia de daño asociado con el uso de transfusiones de plaquetas en
pacientes con hemorragia intracraneal medicados con fármacos antiplaquetarios, que habían sido tratados con
infusiones de plaquetas.

Las razones de este resultado no están claras, pero sirven para enfatizar que las transfusiones de plaquetas son
productos biológicos con una gama de potenciales consecuencias inmunomoduladoras y proinflamatorias.

> Tiempos de coagulación prolongados en pacientes sin sangrado

Los tiempos de coagulación prolongados son comunes en la UCI con un RIN (relación normalizada internacional) ≥1,5,
detectado en casi 2 tercios de los pacientes; sin embargo, sigue siendo difícil establecer recomendaciones claras basadas
en la evidencia para el uso profiláctico de plasma en pacientes críticamente enfermos no sangrantes.
El plasma fresco congelado es ampliamente utilizado en el tratamiento de la coagulopatía del paciente con hemorragia,
pero es probable que muchas veces sea inapropiado, y se ha estimado que más de un tercio de su uso en la práctica actual
de las UCI del Reino Unido no cumple con las recomendaciones estándar. Recientemente, la BSH publicó pautas para el
uso del plasma fresco congelado y los crioprecipitados en ausencia de sangrado.

El estudio ISOC1 (Intensive Care Study of Coagulopathy–1) describió el uso profiláctico significativo del plasma fresco
en 1.923 internados en UCI con coagulopatías definidas por los análisis de coagulación estándar.

El estudio de seguimiento ISOC-2 evaluó el uso de un análisis global alternativo denominado "generación de trombina"
(GT), que podría proporcionar más información sobre la suma de actividades procoagulantes o abordar mejor el saldo
neto entre las fuerzas procoagulantes y anticoagulantes.

Se recogieron y analizaron muestras de plasma y de 306 pacientes internados en UCI que tenían un TP prolongado. En
general, a pesar del TP prolongado, el 47,8% de los pacientes tenía un potencial endógeno de trombina (PET) dentro de lo
limites normales.

Otro ensayo aleatorizado reciente de Pietri et al evaluó el uso de los AHV en 60 pacientes con cirrosis y coagulopatía
severa que se sometieron a un procedimiento invasivo.

Los autores informaron que la estrategia de transfusión guiada por AHV condujo a un uso significativamente menor de
productos sanguíneos, sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas.

Estas publicaciones apoyan la necesidad de perfeccionar las pruebas para determinar si es posible negar en forma segura
las intervenciones a pacientes sin sangrado pero con un TP prolongado, justificado al evitarse las complicaciones
innecesarias de las transfusiones de plasma a pacientes que no sufren hemorragia.

Resumen

La identificación y el manejo de la hemostasia en la hemorragia grave y la enfermedad crítica siguen siendo un reto.
 
Los desarrollos futuros deben incluir el uso de pruebas diagnósticas alternativas, mientras que una mayor
comprensión de la función y eficacia de las intervenciones terapéuticas dirigidas puede mejorar enormemente
nuestra capacidad para el manejo de estas condiciones.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias bibliográficas

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5 CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events,
and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled
trial . Lancet 2010; 376: 23– 32.

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