INTERPRETACIÓN BÁSICA DE LAS PRUEBAS DEL LABORATORIO

DE HEMOSTASIA

INTRODUCCIÓN

El sistema hemostático tiene como objetivo el mantenimiento de la integridad vascular evitando una
excesiva pérdida de sangre cuando se produce una lesión.

Inicialmente la detención provisional de la hemorragia se produce mediante la formación del tapón

plaquetario, parte fundamental de la hemostasia primaria. Al mismo tiempo se activa la cascada de
la coagulación que tiene como fin la formación de una malla estable de fibrina, proteína insoluble
que impide la pérdida de sangre cuando se lesiona un vaso.

Finalmente, el sistema fibrinolítico es el encargado de eliminar la fibrina y permitir el

restablecimiento del flujo sanguíneo, una vez reparada la lesión vascular.

En situación fisiológica el sistema hemostático permanece en estado de equilibrio.

La diátesis hemorrágica se produce en caso de disminución de la actividad de la coagulación (ej.

déficit de algún factor) o hiperfibrinolisis pudiéndonos encontrar con episodios hemorrágicos de
repetición.

Por el contrario, la diátesis trombótica se produce en caso de excesiva activación de la coagulación

y/ o disminución de los mecanismos reguladores de la misma o del sistema fibrinolítico pudiendo
aparecer episodios trombóticos de repetición.
 PRUEBAS PRINCIPALES EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA

Imprescindibles en el proceso diagnóstico, seguimiento y monitorización de tratamientos en el

campo de la hemostasia.

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA DE LA SANGRE PERIFÉRICA

Los valores normales de plaquetas oscilan de 150- 450 x 109/L. La trombopenia se produce cuando la
cifra está por debajo de estos límites.

La valoración de una extensión de sangre al microscopio permite diferenciar una trombopenia

verdadera de una pseudotrombopenia en la que el recuento está falsamente disminuido por la
formación de agregados plaquetares. Este artefacto es debido en muchas ocasiones al EDTA
utilizado como anticoagulante en la muestra y el recuento será normal al realizarlo con una nuestra
en citrato.

TEST DE FUNCIÓN PLAQUETAR

- PFA 100
Consiste en hacer circular sangre total citratada a través de dos discos impregnados con
agonistas plaquetarios (colágeno/epinefrina y colágeno/ADP) y medir el tiempo que tarda en
cerrarse un orificio interno del disco (tiempo de obturación) debido a la agregación de las
plaquetas. Se utilizan muestras de sangre en citrato, sin centrifugar y a temperatura
ambiente, en un plazo máximo de 4 horas desde la extracción (preferiblemente 2 horas).

El tiempo de obturación informa sobre el funcionalismo plaquetario siendo los valores

normales <160 segundos para el Col/Epi y <125 segundos para el Col/ADP. Estos tiempos se
encuentran alargados en patología plaquetaria (trombopatías) y en la enfermedad de Von
Willebranb. El resultado puede alterarse si existe hematocrito < 35% o plaquetas < 150 x
109/L.

En pacientes que han consumido recientemente Aspirina u otros AINES con acción
antiagregante es característica la prolongación del tiempo de obturación con Col/Epi. La
prolongación del tiempo de obturación con Col/ADP se observa en pacientes que están
consumiendo antiagregantes inhibidores del ADP (Clopidogrel).

- AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Se estudia la capacidad de diferentes agonistas plaquetares (ADP, colágeno, ácido
araquidónico y ristocetina principalmente) de inducir agregación en un plasma rico en
plaquetas obtenido de sangre citratada.
La agregación plaquetaria se registra en una curva y se encuentra disminuida en
trombopatías congénitas y adquiridas.
PRUEBAS DE COAGULACIÓN

- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA O TIEMPO DE CEFALINA-KAOLIN

(TTPA).
Consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en contacto con calcio,
fosfolípidos (Cefalina) y un activador del sistema de contacto (Kaolin). Mide la vía intrínseca
de la coagulación (precalicreina, quininógeno de alto peso molecular y factores XII, XI, IX y
VIII) y, menos específicamente, la vía común (factores II, V y X), siendo útil para valorar la
actividad global de prácticamente todos los factores de la coagulación excepto el VII y el XIII.
El tiempo para la formación del coágulo depende de la concentración de estos factores
siempre que no exista un inhibidor, siendo especialmente sensible en los defectos de los
factores VIII y IX.
El rango de normalidad es 20-44 segundos y ratio 0.9-1.4

La realización de un TTPA está indicado en:

1. Sangrados o actuaciones invasivas que conlleven riesgo hemorrágico
2. Control de tratamiento con heparina no fraccionada: el ratio terapéutico oscila entre
1.5-2.5

- TIEMPO DE PROTROMBINA (TP).

Determinación del tiempo de coagulación del plasma citratado tras la adición de
tromboplastina tisular (aporta fosfolípidos y factor tisular) y calcio. Sirve para medir la vía
extrínseca de la coagulación (factor VII), así como la vía común (factores II, V y X).
El resultado se puede expresar en porcentaje o en segundos. Los valores normales son 65-
120% ó 11-14 segundos.
La realización de un tiempo de protrombina está indicado en:
3. Sangrados o actuaciones invasivas que conlleven riesgo hemorrágico
4. Valoración en pacientes con enfermedades que pueden alterarlo (hepatopatías,
sepsis,…)
5. Control de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK): para monitorizar el
efecto de los fármacos anticoagulantes AVK (Warfarina o acenocumarol) es preciso
calcular una razón normalizada internacional (INR) en función de la tromboplastina
utilizada en cada laboratorio.

- TEST DE MEZCLA
Cuando nos encontramos ante un paciente con prolongación del TP o del TTPA, el siguiente
paso es la repetición de la prueba alterada tras incubar el plasma del paciente con plasma
normal (generalmente a una concentración 1:1) a 37ºC durante 30 minutos.
- Si el tiempo prolongado se corrige tras la incubación, sugiere la existencia de una
deficiencia de alguno de los factores de la coagulación evaluados por dicha prueba.
- Si persiste la alteración tras la incubación, lo más probable es que exista un inhibidor
circulante de la coagulación, bien específico frente algún factor (por ejemplo frente
al factor VIII en los cuadros de hemofilia adquirida) o global (por ejemplo el
anticoagulante lúpico, un tipo de anticuerpo antifosfolípido).

- DOSIFICACION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN.

La actividad individual de los factores de la coagulación se mide mediante las pruebas de TP
y de TTPA, comparando los resultados obtenidos empleando el plasma problema con
mezclas de este con plasmas comerciales deficitarios de un determinado factor que se
quiere estudiar.
6. Valoración de los factores de la vía extrínseca mediante el tiempo de protombina
(factores II, V, VII y X)
7. Valoración de los factores de la vía intrínseca mediante el tiempo de tromboplastina
parcial activada (factores VIII, IX, XI, XII)

Las deficiencias de los factores de la coagulación pueden ser congénitas (Hemofilia A, B,

déficit congénito de Factor VII, etc.) o adquiridas (fallo hepático, deficiencia de vitamina K,
consumo excesivo)

Los límites de normalidad de los distintos factores de coagulación son:

- FII, VII, IX y X: 80-120%

- FV, FXI y FXII: 70-130%
- FVIII: 50-150%

- TIEMPO DE TROMBINA (TT).

Mide el tiempo que tarda en aparecer el coágulo tras la adición de trombina al plasma
citratado. Sirve para valorar el paso final de la coagulación: la formación de fibrinógeno.

Se encuentra prolongado en caso de hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia,

hiperfibrinolisis (elevada concentración de productos de degradación de la fibrina como el
dímero D o del fibrinógeno) o en presencia de inhibidores de la trombina (ej. Heparina o
dabigatrán).

Para descartar la existencia de inhibidores de la trombina es útil la realización conjunta de un

tiempo de reptilase, empleando en lugar de trombina un veneno de reptil que genera
fibrina a partir del fibrinógeno de forma directa, no afectándose por la presencia de
inhibidores con acción antitrombina como la heparina. Un tiempo de trombina prolongado
con un tiempo de reptilase normal confirma que la alteración es secundaria a la presencia de
heparina en la muestra (por administración terapéutica o por contaminación durante su
extracción) o de inhibidores directos de la trombina.

- FIBRINOGENO.
Los niveles de fibrinógeno plasmático se pueden cuantificar mediante métodos
coagulométricos (empleando trombina) o inmunológicos. En nuestro laboratorio utilizamos
métodos coagulométricos.

Fibrinógeno derivado: Parámetro estimado a través de la amplitud de la curva del tiempo de

protrombina y basado en que la cantidad de fibrinógeno en el plasma es inversamente
proporcional al tiempo que tarda en coagular la muestra.

Fibrinógeno Clauss: Valora el fibrinógeno funcional. En presencia de altas concentraciones

de trombina, el tiempo necesario para la formación del coágulo en el plasma diluido es
inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno.

Los valores normales de fibrinógeno oscilan entre 150-600 mgr/dL. La disminución de los
niveles de fibrinógeno indica la existencia de una hipofibrinogenemia (congénita o adquirida)
o una disfibrinogenemia. Aumenta en cuadros inflamatorios debido a que se comporta como
un reactante de fase aguda.

- FACTOR ANTI-Xa
La determinación del anti-Xa es muy útil para la monitorización del efecto de las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) dado que estas no prolongan el TTPA de forma habitual.
Este tipo de heparinas no requieren monitorización ya que se ajustan según peso y función
renal del paciente pero en algunos casos concretos (pesos extremos, mujeres embarazadas,
insuficiencia renal severa), puede estar indicado. Para ello se determina la actividad anti
factor Xa en una muestra extraída 4 h después de la administración de la última dosis de
HBPM. La cantidad de factor Xa libre en plasma disminuye en función de la cantidad de
heparina plasmática. El rango de actividad que indica una anticoagulación adecuada es:
- 0,6-1,0 UI/mL a dosis terapéuticas de HPBM cada 12 horas
- 0,85-1,5 UI/mL a dosis terapéuticas de HPBM cada 24 horas
- 0,2-0,5 UI/mL con dosis profilácticas con HPBM
 - DIMERO D

Se forma por acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada por el factor XIII. El
reconocimiento de estos productos de degradación (dímeros D) está indicando la presencia
de un estado de hiperfibrinolisis asociado a la presencia de coagulación intravascular,
permitiendo diferenciar la hiperfibrinolisis secundaria de la primaria en la que el dímero D no
está elevado.

Es una herramienta en los algoritmos diagnósticos de la enfermedad tromboembólica por

su alto valor predictivo negativo. Recientemente se ha descrito que la persistencia de
valores elevados de dímero D tras finalizar el periodo de anticoagulación de un episodio de
Tromboembolismo venoso se asocia a un mayor riesgo de recurrencia trombótica y también
que la mortalidad es mayor en pacientes con tromboembolismo pulmonar y valores muy
elevados de dímero D.

Su determinación se puede realizar por partículas de látex o por ELISA. Los límites normales
van de 250-500 ng/mL aumentando este rango con la edad de modo que en pacientes
mayores de 50 años el límite superior vendrá definido por la edad del paciente multiplicada
por 10.

- BIOLOGIA MOLECULAR

En la actualidad se realiza estudio genético a los pacientes con déficit de algún factor de la
coagulación con el fin de caracterizar las alteraciones genéticas responsables. Los déficits
más estudiados son el déficit de factor VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B). Estos estudios
sólo se realizan en centros de referencia.

TEST PERFIL HEMORRÁGICO

PERFIL SCREENING INICIAL:

• Tiempo de protrombina
• Tiempo de tromboplastina parcial activado
• Fibrinógeno
• Tiempo de trombina

La orientación diagnóstica variará en función de la alteración encontrada:

1. TTPA prolongado con TP normal o poco alterado:

Hay que descartar la existencia de heparina en el plasma para lo que realizará un tiempo de
trombina; si este está prolongado debe realizarse un tiempo de reptilase que será normal
para confirmar esta interferencia.

Si se descarta la presencia de heparina se realizará un test de mezclas:

- Si el TTPA persiste alargado pensar en la presencia de un anticoagulante lúpico o, más

raramente, de un inhibidor específico
 - Si el TTPA corrige tras la mezcla se trata de un déficit de alguno de los factores de la vía
intrínseca de coagulación (factores XII, XI, IX y VIII) y deberá determinarse su actividad
para confirmarlo.
La existencia de un anticoagulante lúpico interfiere en la determinación del resto de
factores resultando falsamente disminuidos

2. TP prolongado con TTPA normal o poco alterado:

Esta alteración se produce en caso de existir hepatopatía, un déficit de vitamina K o en
tratamientos con antivitamina K y en tratamientos con inhibidores del factor Xa.
Cuando no se conoce la causa se determinará la actividad de los factores implicados en la vía
extrínseca (II, V, VII y X)
- Déficit de los cuatro factores: generalmente secundario a hepatopatía
- Déficit de factores vitamina K dependientes (II, VII y X): déficit de vitamina K o
tratamiento/intoxicación con antivitamina K
- Déficit aislado de un factor: probablemente congénito. Descartar la presencia de un
inhibidor contra dicho factor mediante el test de mezclas

3. TTPA y TP prolongados con TT normal:

Sugiere tratamiento con antivitaminas K o déficits severos de vitamina K. También puede ser
causado por déficit de algún factor de la vía común (factores II, V o X)

4. Prolongación del tiempo de trombina (TT):

Realizar el tiempo de reptilase (TR):
- TR normal: contaminación por heparina o tratamiento con inhibidores directos de la
trombina (dabigatrán)
- TR alargado: puede ser secundario a una hepatopatía o a una hipo- disfibrinogenemia.
Se realizará el fibrinógeno Clauss.

5. Niveles bajos de fibrinógeno:

En ausencia de una causa que lo justifique (hepatopatías, hemorragias severas,
coagulopatías de consumo, tratamientos fibrinolíticos) realizar fibrinógeno Clauss para
descartar hipo-disfibrinogenemias

DIÁTESIS HEMORRÁGICA CON PERFIL SCREENING NORMAL:

• Estudio de la función plaquetar: PFA-100 y, si procede, estudio de agregación

plaquetaria para determinar la existencia de trombopatías
• Niveles de factor XIII: encargado de estabilizar el coágulo de fibrina. Su déficit puede
ocasionar diátesis hemorrágicas
• Estudio de enfermedad de Von Willebrand:
- FvW:Ag: valoración inmunológica que nos informa de la cantidad de factor von
Willebrand (FvW) presente en el plasma, independientemente de su funcionalidad
- FvW:RCO: valoración de la funcionalidad del FvW mediante su unión al receptor
GPIb-V-IX de las plaquetas tras ser estimulado con ristocetina
- Niveles de factor VIII
 Si estas pruebas están alteradas se determinará la capacidad de unión al factor VIII y la
agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA) y se realizará un análisis de los
multímeros del factor von Willebrand.

Además puede observarse en caso de:

• Anomalías vasculares
• Gammapatía monoclonal
• Insuficiencia renal
• Algunos tratamientos antitrombóticos (fondaparinux, antiagregantes, t-PA)

Interpretación del estudio básico de coagulación

TP TTPA TT TR Orientación Se recomienda

N N N N Coagulación conservada
Si existe hemorragia:
N/P P P N La muestra contiene heparina o
inhibidor directo de la trombina
P N N N Déficit de factor de la vía
extrínseca o inhibidor
específico
Hepatopatía
Déficit de vitamina K
Tratamiento con antivitamina K
o inhibidores del factor Xa
N P N N Posible anticoagulante lúpico
Déficit de factor(es) exclusivo(s)
de la vía intrínseca
Enfermedad de Von Willebrand
Inhibidor específico
P P N N Descartar cumarínicos
Déficit aislado de factor II, V o X
(o inhibidor específico)
Déficit combinado
P P P P Hepatopatía
Coagulopatía de consumo
Fibrinolisis sistémica
Hipofibrinogenemia marcada o
disfibrinogenemia
Funcionalismo plaquetario
Factor Von Willebrand
Factor XIII
Factores II, V, VII y X
Anticoagulante lúpico
Factores VIII, IX, XI, XII,
precalicreina, y quininógeno
Factor de Von Willebrand y
factor VIII
Descartar inhibidor específico
Investigar toma de cumarínicos
Factores II, VII, IX, X y XI
Malabsorción de vitamina K
Factores II, VII, X y XI
PDF, Dímero D
PDF, Dímero D
Determinación de fibrinógeno
Clauss
 TEST ESTUDIO TROMBOFILIA

El tromboembolismo venoso es un trastorno de etiología multifactorial, por la concurrencia de

diferentes factores de riesgo, tanto congénitos como adquiridos. El estudio de trombofilia intenta
detectar la existencia de un estado protrombótico (generalmente congénito) que conlleva aumento
de riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica

La búsqueda de una tendencia trombótica aumentada solo está recomendado en aquellos casos en
que los resultados vayan a modificar el manejo del paciente.

La utilidad clínica radica en dos puntos:

• Valoración de duración indefinida del tratamiento anticoagulante en aquellos casos con alto
riesgo de recurrencia
• Valoración de medidas de profilaxis específicas en el caso de portadores asintomáticos de
trombofilias de alto riesgo

QUÉ ESTUDIAR

El estudio de trombofilia debe incluir aquellos parámetros cuya asociación con el riesgo de
enfermedad tromboembólica esté plenamente establecido

1. DEFICIENCIA DE INHIBIDORES NATURALES: ANTITROMBINA, PROTEINA C Y PROTEINA

S. Conlleva alto riesgo trombótico
2. RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA: Resistencia a la acción inhibidora de la
proteína C. La causa más habitual es el factor V Leiden. Causas adquiridas: embarazo,
anticonceptivos orales, tumores como el mieloma, etc.
3. FACTOR V LEIDEN. Es la trombofilia hereditaria más frecuente en nuestro medio.
4. MUTACION G20210A DE LA PROTROMBINA
5. HIPERHOMOCISTINEMIA. Niveles influenciados por factores genéticos y ambientales
(déficit de folatos, vitamina B6 o B12). Sólo las hiperhomocisteinemias severas se
asocian a riesgo tromboembólico venoso y arterial
6. NIVELES PLASMATICOS DE FACTORES DE LA COAGULACION. Niveles elevados de F VIII
se asocian a riesgo tromboembólico, tanto de primer episodio como de recurrencia.
7. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO. Estado de trombofilia adquirida que se asocia a
tromboembolismo venoso, arterial y complicaciones obstétricas dando lugar al síndrome
antifosfolípido. Hay tres anticuerpos principales
o Anticoagulante lúpico: alarga los tiempos de coagulación en técnicas
dependientes de fosfolípidos (TTPA) y no se corrigen con el aporte de
plasma normal en el test de mezcla pero sí con el aporte de un exceso de
fosfolípidos. Es necesario incluir al menos dos técnicas para su detección
(SCT y DRRVT)
o Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) IgM e IgG: quimioluminiscencia
o Anticuerpos antibeta2glicoproteína I IgM e IgG: quimioluminiscencia
8. TIEMPO DE TROMBINA Y FIBRINÓGENO CLAUSS: disfibrinogenemias

En casos de trombosis intrabdominal u otras localizaciones inusuales (senos venosos cerebrales,

extremidad superior sin factor desencadenante, etc) puede valorarse la realización de:
 • Mutación de JAK2 para descartar neoplasia mieloproliferativa
• Estudio inmunofenotípico diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna

PREANALÍTICA

Las condiciones preanalíticas son de gran importancia para las pruebas de hemostasia

- La extracción de sangre ha de ser por punción venosa limpia y no precedida por una
estasis prolongada por torniquete.
- La sangre se recoge en tubo con citrato sódico en una proporción de nueve partes de
sangre sobre una de citrato (9:1)
- Se debe mezclar inmediatamente y con suavidad la sangre con el citrato, invirtiendo 3-4
veces el tubo.
- Los tubos se transportan a temperatura ambiente (15-25ºC) y en posición vertical
- Al llegar al laboratorio hay que comprobar que:
▪ el tubo en que se ha recogido la sangre sea el correcto (citrato)
▪ el volumen de la muestra sea adecuado (el procesamiento de muestras sin la
proporción correcta dará lugar a tiempos de coagulación falsamente alargados)
▪ la muestra no esté coagulada
Si la muestra no cumple estos requisitos será rechazada.
- Preparación de plasma pobre en plaquetas (excepto pruebas que se realizan en sangre
total o en plasma rico en plaquetas). Los tubos se centrifugan a 1500g durante 15 min.
Para la determinación de anticoagulante lúpico se realizará una doble centrifugación.
- Desechar las muestras hemolizadas si es el resultado de una extracción/aspiración
excesivamente fuerte o agitación vigorosa del tubo.
- El plasma se procesa en un plazo de 4 horas o se congela a -20ºC para ser analizado
posteriormente. La descongelación se realizará a 37ºC y se analizará rápidamente. Una
vez descongelado no puede volverse a congelar.
- Interferencias analíticas:
▪ Hematocrito mayor de 55% da lugar a TTPA ± TP alargados por alteración en la
proporción plasma/anticoagulante
▪ Hematocrito menor de 20%, ictericias superiores a 15-30 mg e índices de hemólisis
superiores a 5 acortan falsamente los tiempos de coagulación
▪ Muestras lipémicas (triglicéridos > 750-1.000 mg/dL) pueden interferir en la
medición de los tiempos de hemostasia, impidiendo una correcta medición por
turbidimetría.
Antes de la validación de un resultado comprobar que no ha habido alteraciones en la fase
preanalítica
 NOTIFICACION DE VALORES CRITICOS

RESULTADOS CRITICOS:
Son aquellos valores que indican que el paciente tiene un elevado riesgo de morbimortalidad y
consecuencias adversas, de no instaurarse un tratamiento oportuno en el tiempo.
RESULTADOS CRITICOS EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA:
• Muestras incoagulables cuando el tubo está en condiciones adecuadas.
• Fibrinógeno < 100 mg/dl
Comunicar el resultado crítico al médico peticionario vía telefónica y/o facultativo responsable del
servicio de Hemostasia en jornada ORDINARIA.
Registrar resultado crítico y su notificación:

• Datos del paciente

• Prueba diagnóstica
• Resultado
• Fecha y hora de la detección
• Fecha y Hora notificación
• Identificación de la persona que comunica resultado
• Identificación persona que recibe la comunicación
• Motivo por el que no se puede efectuar la comunicación.
La información se dejará accesible para su valoración posterior por el facultativo responsable del
Servicio de Hemostasia.