REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

I. DATOS DE LA RECLAMACIÓN
Fecha Radicación: RG: No. Radicado:
(N° Consecutivo:): No. Factura / Cuenta de cobro: FEGM851

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social MEDDYZ DEL NORTE IPS. S.A.S.
NIT 900558281-3 Codigo de habilitación 0875802389-01
Dirección CL 5 9 32 BRR SAN FRANCISCO - EL BANCO Teléfono 3205626977
Departamento MAGDALENA Municipio EL BANCO

III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido VEGA Segundo Apellido ANAYA
Primer Nombre KAREN Segundo Nombre ZENITH
Tipo de documento CC No. Documento 1140826925 Sexo F Fecha de Nacimiento 1989-12-09
Dirección de residencia CALLE 5A #11 32 Telefono 3023836856
Departamento MAGDALENA Cod. 47 Municipio EL BANCO Cod. 245
Condición del Accidentado OCUPANTE

IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento Accidente de Transito
Naturales Sismo Maremoto Erupciones Volcanicas Huracan

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terrorista Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otro Cual?

Dirección de la ocurrencía CARRERA 10 CON CALLE 9

Fecha Evento/Accidente 2024-02-10 Hora 06:20
Departamento MAGDALENA Cod. 47
Municipio EL BANCO Cod. 245 Zona U
Descripción breve del evento catastrófico o accidente de transito
OCUPANTE DE MOTOCICLETA DE PLACA VWK70G, SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO CUANDO EL CONDUCTOR COLISIONA CONTRA UNA MOTOCICLETA,
OCASIONANDO CAIDA Y HERIDA EN SU CUERPO.

V. DATOS DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de aseguramiento ASEGURADO
Marca AKT Placa VWK70G
Tipo de servicio PARTICULAR Intervención de autoridad NO
Codigo de la aseguradora 13-18 Cobro excedente póliza NO
No. de la póliza 36964663 Vigencia Desde 2023-11-15 Hasta 2024-11-14
No. de la placa del segundo involucrado Tipo de documento CC No. Documento
No. de la placa del tercer involucrado Tipo de documento No. Documento

VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Apellido MEDINA Segundo Apellido MENESES
Primer Nombre JOSE Segundo Nombre LUIS
Tipo de documento CC No. Documento 1144109697 Telefono 3170265618
Dirección de residencia CALLE 2A 11 - 67
Departamento MAGDALENA Cod. 47
Municipio EL BANCO Cod. 245

VII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido FONTALVO Segundo Apellido OBSESO
Primer Nombre RAFAEL Segundo Nombre ENRIQUE
Tipo de documento CC No. Documento 72245483 Telefono 3045379658
Dirección de residencia CALLE 6 #8 10

Total Folios 1/2

 Departamento MAGDALENA Cod. 47
Municipio EL BANCO Cod. 245
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DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
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VIII. DATOS DE REMISION

Tipo de Referencia
Fecha de remisión Hora
Prestador que remite
Codigo de inscripción
Profesional que remite Cargo
Fecha de aceptación Hora
Prestador que recibe
Codigo de Inscripción
Profesional que recibe Cargo

IX. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la IPS (Transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma IPS.
Datos del vehículo
Placa
Transportó la victima desde
Transportó la victima hasta
Tipo de transporte
Lugar donde recoge la victima

X. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de Ingreso 2024-02-10 Hora 07:00
Codigo Diágnostico principal de ingreso S400 - CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
Codigo Diágnostico principal de Egreso S817 - HERIDAS MULTIPLES DE LA PIERNA

Otro Cod. Diágnostico de ingreso S817 - HERIDAS MULTIPLES DE LA PIERNA

Otro Cod. Diágnostico de egreso

Otro Cod. Diágnostico de ingreso

Otro Cod. Diágnostico de egreso
Fecha de Egreso 2024-02-10 Hora 17:26

Datos Médico o Profesional Tratante

Primer Apellido ORTIZ Segundo Apellido FLOREZ
Primer Nombre CLARA Segundo Nombre
Tipo de documento CC No. Documento 57409371 No. Registro Médico 57409371

XI. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO A FOSYGA
GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS 2.826.000
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y
materiales, dentro del anexo tecnico numero 2.
XII. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este
formulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de Financiamiento del Minesterio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de
Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la Republica con la IPS y las aseguradoras, de no ser asi, acepto
todas las consecuencias legales que produzca esta situación.

MARIA DEL CARMEN FLOREZ PEREZ

CC: 57407195
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Nombre representante legal _______________________________________
Firma representante legal

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