Resolución 01915 28 Mayo 2008.

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIOS UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICO Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS- FURIPS

Fecha Radicación: RG: No Radicado:

No Radicado Anterior: No Cuenta/Cuenta de Cobro: FS5254538
(Respuesta a glosa, marcar x en RG)

I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social: FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA

Código Habilitación : 110010561801 NIT: 860037950-2

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido: BARRERA 2do Apellido: MARTINEZ

1er Nombre: CRISTIAN 2do Nombre: LEONARDO
Tipo de Documento: CC No de Documento: 80872515 Fecha de Nacimiento: 10/02/1985
Sexo: M Dirección de Residencia: CALLE 129 F 103 21 Telefono: 6801831 3002123720
Departamento: BOGOTÁ D.C. Cod. 11
Municipio: BOGOTA D.C.-SUBA Cod. 011
Condición del AccidentadoConductor

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del Evento

ACCIDENTE DE TRANSITO
Otros Cual?:
Hora Evento / Accidente: 08:30
Dirección de la Ocurrencia: AV BOYACA CON CALLE 134
Cod. 11
Fecha Evento / Accidente: 08/02/2019
Cod. 001
Departamento: BOGOTÁ D.C.
Zona: URBANA
Municipio: BOGOTA D.C.- USAQUEN

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito:

Enuncie las principales características del evento / accidente:
EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO AL PERDER EL CONTROL CAE DE LA MISMA OCASIOANDO TRAUMAS

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado

Marca: OTRO Placa: IYU44E
Tipo de Servicio: PARTICULAR Código de la Aseguradora: AT1329
No de la Póliza: 40572186 Intervención de Autoridad: NO
Vigencia Desde: 29/11/2018 Hasta: 28/11/2019 Cobro Excedente Póliza: NO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er Apellido: BARRERA 2do Apellido: MARTINEZ

1er Nombre: CRISTIAN 2do Nombre: LEONARDO
Tipo de Documento: CC No de Documento: 80872515
Dirección de Residencia: CALLE 129 F 103 21 Telefono: 3002123720
Departamento: BOGOTÁ D.C. Cod. 11
Municipio Residencia: BOGOTA D.C.-SUBA Cod. 011
 VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO O INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido: BARRERA 2do Apellido: MARTINEZ

1er Nombre: CRISTIAN 2do Nombre: LEONARDO
Tipo de Documento: CC No de Documento: 80872515
Dirección de Residencia: CALLE 129 F 103 21 Telefono: 3002123720
Departamento: BOGOTÁ D.C. Cod. 11
Municipio Residencia: BOGOTA D.C.-SUBA Cod. 011

VII. DATOS DE REMISION

Tipo de Referencia:
Fecha de Remisión: a las:
Prestador que remite
Código de Inscripción:
Profesional que remite: Cargo:
Fecha de Aceptación: 08/02/2019 a las: 10:24
Prestador que recibe:
Código de Inscripción:
Profesional que recibe Cargo:

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma
IPS.
Datos de Vehiculo - Placa No.:
Transporto la victima desde: Hasta:
Tipo de Transporte: Lugar donde recoge la victima - Zona:

IX. CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de Ingreso 08/02/2019 a las 10:24 Fecha de Egreso 08/02/2019 a las 13:12
Código Diagnosticos de ingreso Código Diagnosticos de egreso
S820 S820
FARFAN AYALA
1er Apellido del Medico o Profesional Tratante 2do Apellido del Medico o Profesional Tratante
MIGUEL ANDRES
1er Nombre del Medico o Profesional Tratante 2do Nombre del Medico o Profesional Tratante
Tipo de Documento CC No de Documento 1032361566
No de Registro Medico 1032361566

X. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 219230 0
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA 0 0

XI. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Como representante legal o gerente de la Institución Prestadora de servicios de salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información
contenida en este formulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección general de financiamiento del ministerio de a protección social, por el
administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia nacional de salud o la contraloría general de la República con
la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación

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NOMBRE FIRMA REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO