PARTE A

REPUBLICA DECOLOMBIA Resolución01915 28-May-08

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

No.Radicado
Fecha Radicación

No. Radicado Anterior (Respuesta

a glosa, marcar x en RG) Nro Factura / Cuenta de cobro
S9032391088
,
Razón Social CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR
Código Habilitación: 11 001 0817102 Nit 860007336-1

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

FANDIÑO QUIÑONES
1er Apellido 2do. Apellido
SARA LORENA
1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC C E P A T I RC A S MS No. Documento 1021313498
Fecha de Nacimiento 0 5 0 6 2 0 0 6 Sexo M F
Dirección Residencia CALLE 12 5-37 INT 2 APT 503
Departamento CUNDINAMARCA Cod. 25 Telefono 3106093044
Municipio MOSQUERA Cod. 473
Condición del Accidentado: Conductor Peatón X Ocupante Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del Evento:

Accidente de Tránsito X
Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra
Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Incendio
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Dirección de la ocurrencia TRES ESQUINAS FUNZA
Fecha Evento/Accidente 2 0 0 5 2 0 2 1 Hora 1 5 2 0
Departamento CUNDINAMARCA Cod. 25
Municipio MOSQUERA Cod. 473 Zona U R
Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
PACIENTE EN CALIDA DE OCUPANTE DE AUTOMOVIL AL SER IMPACTADO POR VEHICULO TIPO BUS OCASIONANDOLE LESIONES PACIENTE DE 14 AÑOS QUE ES REMITIDA EN AMBULANCIA POR PRESENTAR
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO EN REGIÓN OCCIPITAL POSTERIOR A COLISIÓN VEHICULAR CON COLECTIVO DE SERVICIO PÚBLICO, PACIENTE QUE ENEL MOMENTO SE ENCONTRABA DENTRO DE
VEHÍCULO FAMILIAR (KIA RIO) EN LASILLA POSTERIOR. MADRE REFIERE NO HABER PRESENCIADO EL ACCIDENTE

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DETRANSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado X No Asegurado Vehículo fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga
Marca KIA Placa: DCD377
Tipo de Servicio: Particular x Público Oficial Vehículo de emergencia

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar Vehículo de servicio diplomático o consultar

Código de la Aseguradora AT 1317
No. de la Póliza 79520118-603779609 Intervención de autoridad SI NO X
Vigencia Desde 0 6 1 0 2 0 2 0 0 5 1 0 2 0 2 1 Cobro Excedente Póliza SI
NO X
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

QUIÑONES CABEZAS
1er Apellido o Razón Social 2do. Apellido
ORFA EDDA
1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC C E P A T I RC A S M S No. Documento 52009777
Dirección Residencia CALLE 12 5-37 INT 2 APT 503
Departamento CUNDINAMARCA 2 5 Teléfono 3106093044
Municipio Residencia FUNZA 2 8 6
Total Folios
 PARTE B
REPUBLICA DECOLOMBIA Resolución01915 28-May-08
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

QUIÑONES CABEZAS
1er Apellido 2do. Apellido
MARCIA EDDA
1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC C E P A T I RC A S M S No. Documento 52009777

Dirección Residencia CALLE 12 5-37 INT 2 APT 503

Departamento CUNDINAMARCA Cod. 25 Telefono 3106093044
Municipio residencia FUNZA Cod. 286

VII. DATOS DE REMISION

Tipo Referencia: Remisión Orden de Servicio
Fecha de Remisión a las H H M M
Prestador que remite
Código de Inscripción:
Profesional que remite Cargo
Fecha de Aceptación D D M M A A A A a las H H M M
Prestador que Recibe:
Código de Inscripción:
Profesional que recibe Cargo
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (trasnporte primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.
Datos de Vehículo Placa No.
Transporto la víctima desde Hasta
Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicalizada Lugar donde recoge la Victima Zona U R

Fecha de ingreso 2 1 0 5 2 0 2 1 1 1 4 2
Fecha de egreso 2 4 0 5 2 0 2 1 a las 1 2 3 8
Código Diagnóstico principal de Ingreso S 1 3 4 Código Diagnóstico principal de Egreso S 0 0 8
Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso
Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso
SABOGAL 0
1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do. Apellido del Médico o Profesional tratante
IVONNE 0
1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante
Tipo Documento CC C E P A No. Documento 20455252
Número de Registro Médico 20455252

X. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO ADRES
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS $ 2.174.245   

GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales,
dentro del anexo técnico numero 2

XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este
formulario es cierta y podrá se verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto
todas las consecuencias legales que produzca esta situación.

NORMA MILENA ALVARADO

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO