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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está Afiliado Nueva EPS

AFP a la que está Afiliado Porvenir

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Còdigo de la actividad Económica de la Sede Principal 5091002

Actividades de apoyo para la extracción de petróleo y de gas natural, incluye; la

Nombre de la actividad Económica de la Sede Principal perforación dirigida y la reperforación, la perforación inicial, la erección, reparación
y desmantelamiento de torres (Decreto 768 de 2022)
Tipo de Vinculador Laboral
Empleador
Tipo de Identificación Nombre o Razón Social
N.I.T 890110188 INDEPENDENCE DRILLING SA
Dirección Teléfono Fax
CL 100 7 33 TO 1 PI 19 RADICACION 5875333 0000000
Correo Electrónico
marango@independence.com.co
Departamento Municipio Zona
Bogota D. C. BOGOTA, D.C. Urbana

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: OPERATIVO 5

Còdigo Actividad Económica 5091002
Actividades de apoyo para la extracción de petróleo y de gas natural, incluye; la
Descripcìon Actividad Econòmica perforación dirigida y la reperforación, la perforación inicial, la erección, reparación
y desmantelamiento de torres (Decreto 768 de 2022)
Dirección Teléfono Fax

CALLE 100 N. 7 - 33 P. 19 5875333 0

Departamento Municipio Zona

DISTRITO CAPITAL BOGOTA D.C. Rural

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de Vinculación
Planta
Primer Apellido Segundo Apellido
RINCON COSSIO
Nombres
WILLIAM
Identificación Fecha de Nacimiento Sexo
C.C. 3982178 08/11/1965 M
Dirección Domicilio Teléfono Domicilio Fax Domicilio
BARRIO LOS PRADOS 3137945611
Departamento Ciudad

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Putumayo SAN MIGUEL
Zona Cargo
Rural MAQUINISTA
Ocupación Habitual Tiempo de Ocupación Habitual al Momento del Accidente
Encargados de servicios de apoyo a la producción 4 Meses, 26 Dias
Fecha de Ingreso a la Empresa Salario u Honorarios (mensual) Jornada de Trabajo Habitual
29/11/2023 5317916 Turnos

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Departamento de Ocurrencia Municipio de Ocurrencia Zona
Putumayo ORITO Rural
Fecha y Hora del Accidente
23/04/2024 5:30:00 AM
Tiempo Laborado Antes del Accidente Jornada en la que Sucede
6 Horas, 0 Minutos Normal
¿Estaba Realizando su Labor Habitual? Labor realizada
SI
Tipo de Accidente
Propios del trabajo
El Accidente genero Muerte
NO
Lugar donde Ocurrio el accidente
Dentro de la Empresa
Sitio de Ocurrencia
AREAS DE PRODUCCION
Tipo de Lesión
OTRO DOLOR LUMBAR SIN MECANISMO DEFINIDO
Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada
TRONCO
Agente del Accidente
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DAT
Mecanismo o Forma del Accidente
OTRO DOLOR LUMBAR SIN MECANISMO DEFINIDO

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Observaciones
Trabajador manifiesta que se encontraba organizando unas herramientas del equipo para movilizar y que decide manipular una herramienta que se
encontraba sobre otra, sintiendo un supuesto dolor lumbar. El trabajador estaba solo realizando la actividad y reporta después de terminado el turno
de trabajo.
Personas que Presenciaron el Accidente
Nombre Identificación Cargo

Persona Responsable del Informe

Nombre Identificación Cargo
MAYRA MOJICA 1096947483 Analista HSE
Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente
24/04/2024 6:08:39 PM

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