REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE PROTECION SOCIAL

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION VICTIMAS

(FURTRAN)

No. Radicado
Fecha Radicación D D M M A A A A RG
No. Radicado Anterior (Respuesta
a Glosa, marcar x en RG)
I. DATOS DEL TRANSPORTADOR RECLAMANTE (Si es persona natural diligenciar los campos referentes a nombres y apellidos)
Nombre Empresa de Transporte Especial Reclamante CLINICA MEDICOS S.A.
Código Habilitación Empresa de Transporte Especial 200010053001

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

CC CE PA TI NI
Tipo de Documento N° Documento 824001041-6
X

Tipo de Servicio Ambulancia Básica Ambulancia Medicalizada

Si es persona natural - Tipo de Servicio

Particular Publico Oficial De emergencia Diplomatico o Consultar

Transporte Masivo Escolar Otro Cual?

En Vehiculo con placa N° UTP395

Direccion de la empresa o persona que transporta CALLE 16B NUMERO 11 33 BARRIO LOPERENA
Departamento CESAR Cod. 20 Telefono 5704747
Municipio VALLEDUPAR Cod. 001
II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS
Tipo de Documento Permitido CC CE PA TI RC AS MS
Tipo Doc N° Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
1 CC 1065612245 JULIBETH CRISTINA ROMERO GRANADO
2
3
4
5
Tipo de Evento que Suscita la Movilizacion X Accidente de Transito Evento Catastrofico Evento Terrorista

III. LUGAR DONDE SE RECOGE LA VICTIMA O VICTIMAS

Direccion CALLE 25 CON CARRERA 45

Departamento CESAR Cod. 20

Municipio VALLEDUPAR Cod. 001 Zona R U X

IV. CERTIFICACION DE TRANSLADOS DE VICTIMAS

La institucion Prestadora de Servicios de Salud, certifica que la entidad de Transporte Especial o Persona Natural efectuo el traslado de la victima a esta IPS

Fecha de Traslado 20/03/2022 Hora 06:50

Nombre de la IPS que atendio a la victima CLINICA MEDICOS S.A.

Nit 824001041-6 Código Habilitación 200010053001

Direccion CALLE 16 NUMERO 11 33 BARRIO LOPERENA
Departamento CESAR Cod. 20 Telefono 5704747
Municipio VALLEDUPAR Cod. 001

Como representante legal o Gerente de la institucion Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacion contenida en este formulario es cierta y podra
ser verificada por la compañia de Seguros, por la Direccion General de Financiamiento, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantia FOSYGA, por la Superintendencia
Nacional de Salud, o la Contraloria General de la Republica. De no ser asi, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacion. Adicionalmente, manifiesto que la reclamacion no ha
sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por la sumas reclamadas.

NOMBRE DEL REPRSENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE

TIPO Y NUMERO DEL DOCUMENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA O DE LA PERSONA
PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS NATURAL QUE REALIZO EL TRANSPORTE

C.C 18.935.254

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

 QR DIAN Fecha Actual:29/04/2022
Página 1/1

NIT: 824001041-6

Dirección: Calle 16B # 11 - 33. Valledupar Teléfono: 5704747 SEDE PRINCIPAL

Dirección: Calle 14 # 17 - 47. Valledupar Teléfono: 5847612 SEDE ALTA COMPLEJIDAD DEL CARIBE

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: CMC 32719

21 abr. 2022 04:18 p. m.
Paciente 1065612245 JULIBETH CRISTINA ROMERO GRANADO Tipo Paciente Subsidiado
Entidad MIN002 ADRES NIT 901037916
Dirección Avenida calle 26 Nº 69-76 torre 1 piso 17Radicación calle 32 Nº 13-07 Bogotá Teléfono
Plan 6092 ADRES Edad 32 Años \ 11 Meses \ 19 Días
Estrato 01 NIVEL 1 Tipo afiliado Ninguno
Centro 001 CLINICA MEDICOS SA Ingreso 595381
Telefono 3042607883 Fec Ingreso 20 mar. 2022 03:50 p. m.
Tipo Documento Cédula_Ciudadanía Días de Estancia 1 Fec Egreso 21 mar. 2022 04:18 p. m.
CUFE: 86ce0e528a2e9d22619df6dc30a7f59586ffe44b054dd94837d8de927b0f5c0068317cb56416a49d392911c5994207f4
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT AJUSTE VR PAC VR ENT
14

TRASLADO DE PACIENTES
S31305 TRASLADO PRIMARIO EN AMBULANCIA 1,00 $ 333.333,00 -$ 33,00 $ 0,00 $ 333.300,00
Subtotales $ 0,00 $ 333.300,00

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $ 333.300,00

VALOR CUOTA DE RECUPERACION $ 0,00
VALOR ANTICIPO $ 0,00
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $ 0,00
VALOR DESCUENTO $ 0,00
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $ 333.300,00
TOTAL: TRESCIENTOS TREINTA Y TRES MIL TRESCIENTOS PESOS CON CERO CTVS M/Cte.
ELABORÓ REVISÓ FIRMA PACIENTE FIRMA Y SELLO RECIBIDO
1067817661 - LINDA NATALY CANTILLO
QUINTERO

AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764021748710 DEL 24 nov. 2021. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL CMC27.753 AL
CMC112.500. VIGENCIA 24 nov. 2021-24 nov. 2023
ESTA FACTURA SE ASIMILA PARA TODOS SUS EFECTOS A UNA LETRA DE CAMBIO ART. 774 DEL C. DE CIO. VENCIMIENTO 30 DIAS.

QR
Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad 1003376429 Int

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

 Consulta Automotores Realizar otra consulta

Señor usuario si la información suministrada no corresponde con sus datos

reales por favor comuníquese con la autoridad de tránsito en la cual solicitó su
trámite.

PLACA DEL VEHÍCULO:

TOX39E

NRO. DE LICENCIA DE TRÁNSITO:

10015875855

ESTADO DEL VEHÍCULO:

ACTIVO

TIPO DE SERVICIO:

Particular

CLASE DE VEHÍCULO:

MOTOCICLETA

Información general del vehículo

MARCA:

BAJAJ

LÍNEA:
BOXER CT 100 AHO

MODELO:

2019

COLOR:

NEGRO NEBULOSA

NÚMERO DE SERIE:

9FLA18AZ5KDC32619

NÚMERO DE MOTOR:

DUZWHE27271

NÚMERO DE CHASIS:

9FLA18AZ5KDC32619

NÚMERO DE VIN:

9FLA18AZ5KDC32619

CILINDRAJE:

99

TIPO DE CARROCERÍA:

SIN CARROCERIA

TIPO COMBUSTIBLE:

GASOLINA

FECHA DE MATRICULA INICIAL(DD/MM/AAAA):

 10/04/2018

AUTORIDAD DE TRÁNSITO:

STRIA TTEyTTO ENVIGADO

GRAVÁMENES A LA PROPIEDAD:

NO
 CLÁSICO O ANTIGUO:

NO

REPOTENCIADO:

NO

REGRABACIÓN MOTOR (SI/NO):

NO

NRO. REGRABACIÓN MOTOR

REGRABACIÓN CHASIS (SI/NO):

NO

NRO. REGRABACIÓN CHASIS

REGRABACIÓN SERIE (SI/NO):

NO

NRO. REGRABACIÓN SERIE

REGRABACIÓN VIN (SI/NO):

NO

NRO. REGRABACIÓN VIN

VEHÍCULO ENSEÑANZA (SI/NO):

NO

PUERTAS:

(http://www.runt.com.co/ciudadano/consulta-historico-vehicular)

Datos Técnicos del Vehículo

Poliza SOAT

Número de Fecha Fecha inicio de Fecha fin de Entidad expide Estado

poliza expedición vigencia vigencia SOAT

39026404   08/04/2018  07/04/2019 SEGUROS DEL  NO

07/04/2018 ESTADO S.A. VIGENTE


Pólizas de Responsabilidad Civil

Certificado de revisión técnico mecánica y de emisiones contaminantes (RTM)

Certificados de revisión técnico Ambiental o de Enseñanza

Solicitudes

Información Blindaje

Certificado de revisión de la DIJIN

Certificado de desintegración física

Compromiso de desintegración física total y Pólizas de Caución

Tarjeta de Operación

Limitaciones a la Propiedad


Garantías a Favor De


Garantías Mobiliarias (Registro de la garantía en el RNGM por parte de RUNT /
Registro del levantamiento a través del RNGM en el RUNT)

Autorización de registro inicial vehículo nuevo de carga

Autorización de registro inicial vehículo nuevo de carga INVC (15%)


Normalización y Saneamiento


Vehículo a desintegrar por proceso de normalización

Permiso de circulación restringida (PCR)
4/4/22, 15:16 POLICIA NACIONAL - Constancia Pérdida de Documentos o Elementos

Imprimir constancia

La Policía Nacional de Colombia certifica que el día

4
mes
4
año
2022, a las
3:10 p. m.
 El(La) señor(a)
JULIBETH CRISTINA ROMERO GRANADO
  identificado(a) con Cedula de ciudadanía
  No. 1065612245
,
reportó el extravío del(los) documento(s) relacionado(s) a continuación:

Tipo Número Descripción

Cedula de ciudadania / ID 1065612245 SE REPORTA PERDIDA DE LA CEDULA DE CIUDADDANIA DE JULIBETH ROMERO

La presente constancia será publicada por un tiempo de seis (6) meses en la página web y se podrá
verificar en https://webrp.policia.gov.co:444/publico/buscador_constancia.aspx, mediante el número de consecutivo
106561224537256996.

La presente certificación no constituye documento de identificación y no tiene la validez de una denuncia

penal.

© 2008 - POLICÍA NACIONAL DE COLOMBIA - Todos los Derechos Reservados, Carrera 59No 26-21, CAN, Bogotá D.C.

https://webrp.policia.gov.co:444/publico/Imprimir.aspx 1/1