REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE PROTECION SOCIAL

Resolucion 01915 28 May 2008

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS
A VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
PERSONAS JURÍDICAS - FURIPS

Fecha de Radicación No. Radicado

No. Radicado Anterior RG

(Respuesta a Glosa, Marca X en RG Numero de Factura

I. DATOS DE LAS INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razon Social CLINICA DE CIRUGÍA AMBULATORIA CONQUISTADORES S.A

Codigo Habilitación 050010329301 NIT 890925336

Dirección CARRERA 65 Nº 34 A 16 Telefono 6052252

Departamento ANTIOQUIA

Municipio MEDELLÍN

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

TOVAR SANABRIA

Primer Apellido Segundo Apellido

HERIBERTO

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo Documento Cédula_Ciudadanía Numero 1075541305

Fecha de Nacimiento 19/10/1990 Sexo Masculino

Direccion de Residencia NEIVA Telefono 3043052944

Departamento ANTIOQUIA Codigo 05

Municipio PUERTO TRIUNFO Codigo 591

Condicción Accidentado Conductor

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento Accidente_Transito

Otro Cual

Direccion De Ocurrencia AUTOPISTA MEDELLIN BOGOTA SECTOR MONTELORO

Fecha de Evento o Accidente 01/04/2023 Horas 16:00

Departamento ANTIOQUIA Codigo 05

Municipio PUERTO TRIUNFO Codigo 591 Zona Rural

DESCRIPCIÓN BREVE DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Enuncie las Principales Caracteristicas del Evento o Accidente

PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD, QUIEN CONSULTA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR ACCIDENTE DE TRÁNSITO EN CALIDAD DE
CONDUCTOR DE MOTOCICLETA DE PLACA: HBW94D, MARCA: BAJAJ, REFIERE QUE PIERDE EL CONTROL DE LA MOTOCICLETA Y SE COME UNA CURVA, YENDOSE
DERECHO Y CAE.
IV. DATOS DEL VEHÍCULO O DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Estado de Aseguramiento Si_Asegurado Marca BAJAJ Placa HBW94D

LICENCIADO A: [CLINICA DE CIRUGIA AMBULATORIA CONQUISTADORES S.A.] NIT [890925336-9]

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A VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
PERSONAS JURÍDICAS - FURIPS

Tipo de Servicio Particular Codigo Aseguradora AT1306

No. Poliza Soat 3146184800 Vigencia Desde 23/12/2022 Hasta 22/12/2023

Nombre de la Aseguradora AXA COLPATRIA SEGUROS S.A

Intervencion de la Autoridad NO Cobro Exedente de Poliza NO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

TOVAR SANABRIA

Primer Apellido Segundo Apellido

HERIBERTO

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo Documento Cedula_Ciudadania Numero 1075541305

Direccion de Residencia NEIVA Telefono 3043052944

Departamento ANTIOQUIA Codigo 05

Municipio residencia PUERTO TRIUNFO Codigo 591

Total Folios0,0000

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE

TOVAR SANABRIA

Primer Apellido Segundo Apellido

HERIBERTO

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo Documento Cedula_Ciudadania Numero 1075541305

Direccion de Residencia NEIVA Telefono 3043052944

Departamento ANTIOQUIA Codigo 05

Municipio PUERTO TRIUNFO Codigo 591

VII. DATOS DE LA REMISIÓN

Fecha de Remision A Las

Persona remitida de

Persona que Remite Cargo

Direccion de la IPS que remite Telefono

Departamento de IPS que remite Codigo

Municipio de la IPS que remite Codigo

Fecha de Aceptación A Las

Persona remitida a

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Profesional que Recibe Cargo

Direccion de la IPS que recibe Telefono

Departamento de la IPS que recibe Codigo

Municipio de la IPS que recibe Codigo

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamnete para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS(Transporte Primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS

Datos del Vehiculo Placa No.

DATOS DEL CONDUCTOR QUE TRANSPORTO LA VICTIMA

Primer Apellido Segundo Apellido

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo Documento Ninguno Numero

Transporto la Victima desde

Hasta

Tipo de Transporte Ninguna Lugar Donde Recoge la victima Zona Ninguna

IX. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de Ingreso 01/04/2023 A Las 17:28 Fecha de Egreso 01/04/2023 A Las 18:18

Codigo de Diagnostico Principal Ingreso S810 Codigo de Diagnostico Principal Egreso S810

Otro Codigo de Diagnostico de Ingreso Otro Codigo de Diagnostico de Egreso

Otro Codigo de Diagnostico de Ingreso Otro Codigo de Diagnostico de Egreso

X. DATOS DEL MÉDICO O PROFESIONAL DE SALUD TRATANTE

RIVERA CORREA

Primer Apellido del Medico O Profesional Tratante Segundo Apellido del Medico O Profesional Tratante

DANIELA

Primer Nombre del Medico O Profesional Tratante Segundo Nombre del Medico O Profesional Tratante

Tipo de Documento CédulaCiudadanía Numero 1037659560 Registro Medico .

XI. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

GASTOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS 444970,0000 0,0000

GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA 0,0000 0,0000

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros

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y materiales, dentro del anexo técnico numero 2

XII. DECLARACION ES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD

Como representante legal o Gerente de la institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida

en este formulario es cierta y podrá ser verficada por la Dirección General de Financiamiento del Ministro de la Protección Social, por el Administrador Difuciario del

Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser

así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación.

CAMILO BASTIDAS

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

1110444138

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