REPUBLICA DE COLOMBIA Resoluci¾n 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

Fecha Radicaci¾n:
No.Radicado 1
D D M M A A A A
RG 2
No. Radicado Anterior Nro. Factura
{Respuesta a glosa, marcar x en RG} 4 \Cuenta de Cobro 3
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razon social
Codigo Habilitacion: 5 Nit:
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

6 7
1er.Apellido o Razon Social 2do.Apellido

8 9
1er.Nombre 2do.Nombre
Tipo de Documento: 10 CC CE PA TI RC AS MS No. Documento: 11
De: Fecha de Nacimiento: 12 Sexo:13 F M
Direcci¾n:

Departamento: 14 Cod.15 Telefono: 17

Municipio: Cod.16
Condicion del accidentado: 18 Conductor Peaton Ocupante Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento: 19
Accidente de Transito
Naturales: Sismo Maremoto Erup. Volcanicas Huracßn
Inundaciones Avalancha Desliz. de Tierra Incendio Natural
Terroristas: Explosi¾n Masacre Mina Antipersonal Combate
Incendio Ataques a Municipios Desplazados
20
Otros Cual?
Direcci¾n de la Ocurrencia:21
Fecha Evento/Accidente: 22 Hora: 23
Departamento: Cod. 24
Municipio: Cod. 25 Zona: 26 U R
Informe del accidente (Relato breve de los hechos):

IV.DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: 27 Aseg. No Aseg. Vehi. Fantasma. P¾liza falsa Vehiculo en Fuga
Marca: 28 Placa: 29
Tipo de Servicio: 30 Particular Publico Oficial Vehiculo de Emergencia
Vehiculo de Servicio diplomßtico o consultar Vehi. de transporte masivo Vehi. Escolar
Codigo Aseguradora: 31 35
intervenci¾n de la Auto. Si No
Poliza SOAT No 32 Cobro excedente P¾liza 36 Si No
Vigencia de la Poliza: Desde: 33 Hasta: 34
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

45 46
1er.Apellido o Razon Social 2do.Apellido

47 48
1er.Nombre 2do.Nombre
Documento de identidad: 43 CC CE PA NIT TI RC No. Documento 44
Direccion:49
Departamento: Cod.51
Municipio: Cod.52 Telefono: 50
Total Folios:100

* LOS COMPOS 37 A 42 NO APLICA

 REPUBLICA DE COLOMBIA Resoluci¾n 01915 28 MAY 2008
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

53 54
1er.Apellido 2do.Apellido

55 56
1er.Nombre 2do.Nombre
Tipo de Documento: 57 CC CE PA TI RC AS
No. Documento 58
Direcci¾n: 59
Departamento: Cod.60 TelÚfono: 62
Municipio: Cod.61
VII. DATOS DE REMISION

63
Tipo de referencia: Remisi¾n Orden servicio
Fecha de Remisi¾n:64 / / a las 65
Prestador que remite: C¾digo de inscripci¾n: 66
Direccion:
Profesional que Remite: 67 Cargo: 68
Fecha de Aceptaci¾n: 69 / /
Prestador que recibe: a las 70
Direccion: Telefono:
C¾digo de inscripci¾n: 71
Profesional que recibe: 72 Cargo: 73
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Diligenciar ·nicamente desde el sitio del evento hasta la primera IPS(Transporte Primario)
Datos del Vehiculo: Placa No. 74
Transporto la victima desde : 75 Hasta : 76
Tipo de Transporte:
77 Ambulancia Bßsica Ambulancia Medicalizada Lugar donde recoge la victima Zona: 78 U R

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de ingreso: 79 a las 80 Fecha de Egreso: 81 a las 82

Diagnostico presuntivo de Ingreso
83 Diagnostico presuntivo de Egreso 86
Diagnostico definitivo de Ingreso 84 Diagnostico definitivo de Egreso87
Diagnostico relacionado de Ingreso
85 Diagnostico relacionado de Egreso 88

89 90
1er.Apellido del MÚdico o Profesional tratante 2do.Apellido del MÚdico o Profesional tratante

91 92
1er.Nombre del MÚdico o Profesional tratante 2do.Nombre del MÚdico o Profesional tratante

Tipo Documento
93 CC CE PA No. Documento 94
N·mero de Registro de MÚdico 95
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO
AL FOSYGA
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 96 97
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA 98 99
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripci¾n de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros
y materiales, dentro del anexo tÚcnico numero 2.
XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la instituci¾n prestadora de servicios salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informaci¾n contenida en este formulario es cierta y podrß ser verificada
por la Direcci¾n General de Financiamiento del Ministerio de la Protecci¾n Social, por el administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud
o la Contraloria General de la Rep·blica con la IPS y las aseguradoras de no ser asÝ, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situaci¾n.

NOMBRE CC. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL,GERENTE O SU DELEGADO