REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 de MAY 2008

Ministerio de la protección social

Formulario único de reclamación de los prestadores de servicios de salud por servicios
prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito.
personas jurídicas - furips

Fecha Radicación: DD MM AAAA RG No. Radicado:

No. Radicado Anterior (respuesta)
a glosa, marcar x en RG: Nro. Factura/ Cuenta de cobro: HSAJ44556
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.
Razón social: ESE HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO
Código habilitación: 444300027701 Nit: 892120115
II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
URIANA EPIEYU
1er. Apellido 2do. Apellido
DANIEL ANTONIO
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de documento: TI No.Documento: 1124036699 Fecha de nacimiento: 08/06/2010 Sexo: F
Dirección residencia: VILLA UCI- CLL 34 B
Departamento: La Guajira Cod. 44 Teléfono: 3008218328
Municipio: Maicao Cod. 430
Condición del accidentado: Peatón
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
Naturaleza del evento: Accidente de Tránsito Evento: Accidente de Tránsito
Otros Cual?

Dirección de la ocurrencia: CALLE 16 CARRERA 28 POR LAS MULAS

Fecha evento/accidente: 21/01/2023 Hora: 18:49:00
Departamento: La Guajira Cod: 44
Municipio: Maicao Cod: 430 Zona: Urbana
Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito
Enuncie las principales características del evento o accidente
EL IBA A CRUZAR LA CARRETERA LA CALLE 16 IBA POR LA MITAD Y VIO LA MOTO SE ASUSTO Y SE DEVOLVIO Y LA MOTO NO LE DIO TIEMPO
DE FRENAR Y SE LO LLEVO LO AUXILIARON Y LO TRAJERON AL HOSPITAL

IV. DATOS DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO.

Estado de aseguramiento: Si Marca: AKT Placa: DLH95G

Tipo de servicio: Particular Código de aseguradora: 36906 - SEGUROS LA EQUIDAD

No. Póliza: 8098864300 Vigencia desde: 31/12/2022 Hasta: 30/12/2023

Intervención de autoridad: No Cobro excedente póliza: No

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO.

BAQUERO GARCES
1er.Apellido o Razón Social 2do. Apellido
CAMILA ANDREA
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de documento: CC No.Documento: 1065835397

Dirección residencia: NO REGISTRA

Departamento: La Guajira Cod: 44
Municipio residencia: Maicao Cod: 430 Teléfono: NO REGISTR

Total Folios:
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VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO.

OLIVERO NIETO
1er.Apellido 2do. Apellido
CHEDEF
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de documento: CC No.Documento: 84077804
Dirección residencia: LA ESMERALDA CALL2 3 CARR 8
Departamento: La Guajira Cod: 44 Teléfono: 3157422843
Municipio residencia: Maicao Cod: 430

VII. DATOS DE REMISIÓN.

Tipo referencia:
Fecha de remisión: A las:
Prestador que remite:
Código inscripción:
Personal que remite: Cargo:
Fecha de aceptación: A las:
Prestador que recibe:
Código inscripción:
Profesional que recibe: Cargo:

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA.

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en
ambulancias de la misma IPS
Datos del vehículo: Placa No:
Transporto la víctima desde: Hasta:
Tipo de transporte: Lugar donde recoge la victima:

IX.CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO.
Fecha de ingreso: 21/01/2023 A las 21:42:00 Fecha de egreso: 21/01/2023 A las 23:43:00
Código diagnóstico principal de ingreso: S400 Código diagnóstico principal de egreso: S400
Otro código diagnóstico de ingreso Otro código diagnóstico de egreso:
Otro código diagnóstico de ingreso Otro código diagnóstico de egreso:
CANTILLO PEREZ
1er. Apellido del médico o profesional tratante 2do. Apellido del médico o profesional tratante
JAIRO RAFAEL
1er. Nombre del médico o profesional tratante 2do. Nombre del médico o profesional tratante
Tipo de documento: CC No. Documento: 12624694 Número de registro médico: 440705
X. AMPAROS QUE RECLAMA
Valor total facturado Valor reclamado al FOSYGA
GASTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS 678,567.00 0.00
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA 0.00 0.00
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos,
insumos, suministros y materiales, dentro del anexo técnico número 2.
XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicio de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la
información, es cierta y podrá ser verrificada, por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador
Fudiciario del fondo de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud, o la Contraloria Géneral de la República con La
IPS y las Aseguradoras, de no ser así, acepto todas las concecuencias legales que produzca esta situación.

LARRY JAVIER LAZA BARRIOS

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL GERENTE O SU DELEGADO