(Sello y Firma)

Municipalidad de: VICTOR LARCO

FORMULARIO UNICO DE
EDIFICACION – FUE Nª de Expediente: ……………………………………….
LICENCIA

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE: 1.2 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACION PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACION CERCADO

REFACCION(*) DEMOLICION OTROS

(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la nación - Art. 9º Ley Nº 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A APROBACION CON FIRMA DE PROFESIONALES X B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACION CON EVALUACION REVISORES URBANOS D APROBACION CON EVALUACION PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

“A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES “C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS “D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “A”-Ley 29090

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “B”-Ley 29090

INMOBILIARIA CASA FACIL SAC 20481763054

Razón Social o Denominación RUC
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO
Departamento Provincia Distrito

LAS PRADERAS DEL GOLF B 10

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Int.
Nº
 FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA

CARCELEN SILVA DE ARRIETA ELSA BEATRIZ

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

07728735
DNI / CE
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

SAN ANDRES MARCELO CORNE 292

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: DE TRUJILLO

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO

Departamento Provincia Distrito

SAN ANDRES 5TA Etapa LL-3 28A

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 -
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS Observaciones)

120.00 10.00 12.00 10.00 12.00

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual X Conyugal Copropiedad Condóminos

a) Inscrito en Registro de Predios : ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

Poder inscrito en :
Codigo del Predio

o en: 03015344
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Licencia de Obra Licencia de Obra Declaratoria de

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE por regularizar anterior Fábrica

Nº de Licencia de Obra anterior:

a) Inscrita en Registro de la Propiedad Inmueble de :

a) Inscrito en Registro de Predios :

Poder inscrito en :
Codigo del Predio

Ó inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas

X Jurídicas
Documento que acredite derecho a edificar

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

X
X Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) Planos de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( 1 )
X
X Planos ( 4) de Arquitectura Planos ( 5) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones X

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva

X Planos ( 4 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Plano de seguridad y evacuación amoblado (para

Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas
Anteproyecto)
X
X Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambienta

Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores X Comprobante de pago por los Derechos
X Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos

Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los Revisores
exclusiva y bienes de propiead común) Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en
en caso de uso de explosivos caso de uso de explosivos

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2):

Existente Demolición Nueva Amp. /Rem. SUB - TOTAL

Pisos
(m2) (m2) (m2) (m2) (m2)

PRIMER NIVEL 111.45 111.45

SEGUNDO NIVEL 110.34 110.34
TERCER NIVEL 110.34 110.34
CUARTO NIVEL 110.34 442.47 110.34
QUINTO NVEL 110.34 110.34
AZOTEA 31.08 141.42 31.08
Pisos superiores )(*)

ÁREAS TOTALES PARCIALES

583.89
ÁREAS TECHADAS TOTALES

(1) Detallar en rubro 6. Observaciones

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

KELLY TILISH ROJAS BARRANTES 8466 4

Nombre completo del Profesional Nº CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS Sello y Firma

ALBERTO T. VEGA CORREA 67046 5

Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma

JULIAN YANAVILCA RAMOS 7353 3

Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma

WALTER CASTRO ANTICONA 57990 4

Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad Planos
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Sello y Firma

Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad Planos

Sello y Firma

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para
demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el
Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 583.89 582.87

AMPLIACIÓN m2
REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 340,334.44
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X

FLORES CAMPOS JAIRO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18131311 Nº de Registro CAP / CIP 73826

DNI / CE

Teléfono Fax Correo Electrónico

Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

EL CORTIJO MANSICHE 2462

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES

INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

PISOS
PARQUET DE 1ERA, CERAMICA NACIONAL
D 70.53
PUERTAS Y PUERTAS DE MADERA SELECTA, VIDRIO
1VENTANAS TRANSPARENTE D 61.20
ACABADOS
REVESTIMIENTOS
TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE
F 46.23
BAÑOS
BAÑOS COMPLETOS, CON MAYOLICA BLANCA
C 39.34
MUROS Y ALBAÑILERÍA ARMADA, LADRILLOS, CON
1COLUMNAS COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE C 180.74
ESTRUCTURAS
TECHOS
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO
HORIZONTALES C 133.17
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS
AGUA FRÍA, CALIENTE, CORRIENTE MONOFASICA,
TELÉFONO E 44.69
VALOR TOTAL por m2 (S/.) 575.90

TIPO DE OBRA UNID AREA VALOR UNITARIO SUB TOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO

EDIFICACION NUEVA m2 442.47 575.90 254818.47

m2 141.42 604.70 85515.97
583.89 340334.44

LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 09 MES 02 AÑO 2013

Los suscritos declaramos que la información que presentamos se presumen ciertas y verdaderas,
en aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO
 FUE - Licencia (PAG 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad:

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad:

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza