Resolucion 01915 28 MAY 2008

REPUBICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencias vehículo de autoridad SI NO

Vehículo de transporte masivo vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora
No. De la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta

V. DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er. Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er. Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er. Nombre del Conductor 2do. Nombre del conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al benficio reclamado

CONCEPTO RECLAMADO VALOR RECLAMADO

Gastos Funerarios

Muerte de la Victima
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, , identificado con la cédula de ciudadanía No. de

Declaro bajo la gravedad del juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de
Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador F iduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las
consecuencias legalesproduzca es situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria
sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.
Firma del Reclamante Impresión Dactilar
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FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicacion d d m m a a a a RG No. Radicado

No. Radicaco Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

PEREZ MORALES
1er. Apellido 2do. Apellido

ANDREA
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X pa No. Documento 4 4 4 6 4 3 3

Dirección Domicilio C A L L E 3 4B I S S U R # 1 2 .- 7 1 I N T E 3 A P T O 5 0 1

Departamento C U N D I N A M A R C A Cod. Teléfono 7 0 3 8 0 4 9

Municipio B O G O T A cod.

padres cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente

Parentesco o Relacion con la Víctima :

Hijos Nietos Hermanos x Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

PEREZ RIOS
1er. Apellido 2do. Apellido

YURIS
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento cc x PA TI RCAS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento sexo X F

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio cod.

Zona U R

Condicion del Accidentado: X Conductor Peaton Ocupante Ciclista

Fecha en caso de Muerte 0 6 0 4 2 0 1 5

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento :
Accidente de Tránsito X

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosion Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataque a Municipios

otros cual

Direccion de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente Hora

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripcion Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito
Enuncie las principales características del evento / accidente: EL HOY OCCISO SE DESPLAZABA COMO OCUPANTE EN EL VEHICULO
DE PLACA CZU-939 CUANDO ESTE SUFRIO VOLCAMIENTO CAUSANDOLE SU DEC

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento Asegurado No Asegurado X Vehiculo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencias vehículo de autoridad SI NO

Vehículo de transporte masivo vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora SEGUROS DEL ESTADO

No. De la Póliza Intervención de autoridad SI X NO

Vigencia Desde Hasta

V. DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er. Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. 2 5 Teléfono o celular

Municipio B O G O T A cod. 0 0 1

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er. Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er. Nombre del Conductor 2do. Nombre del conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Dirección Residencia

Departamento C U N D I N A M A R C A Cod. 2 5 Teléfono o celular

Municipio B O G O T A cod. 0 0 1

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al benficio reclamado

CONCEPTO RECLAMADO VALOR RECLAMADO

Gastos Funerarios

Muerte de la Victima
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo,ORTIZ ORTIZ JHON FERNANDO , identificado con la cédula de ciudadanía No. 4,446,433 de MARMATO
Declaro bajo la gravedad del juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de
Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador F iduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las
consecuencias legalesproduzca es situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria
sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresión Dactilar

 Resolucion 01915 28 MAY 2008

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicacion d d m m a a a a RG No. Radicado

No. Radicaco Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

HUMANEZ ARGEL
1er. Apellido 2do. Apellido

DELSY PATRICIA
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X ce pa No. Documento 5 0 9 0 0 7 1 6

Dirección Domicilio C A L L E 6 1 N R 5 1- 8 3

Departamento A N T I O Q U I A Cod. Teléfono 5 1 2 1 2 9 9

Municipio M E D E L L I N cod.

padres cónyuge Abuelos X Compañero(a) Permanente

Parentesco o Relacion con la Víctima :

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

GUTIERREZ LASTRA
1er. Apellido 2do. Apellido

JOSE MARIA
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X ce pa ti rc as MS No. Documento 1 5 4 0 2 8 7 7

Fecha de Nacimientos 0 7 0 1 1 9 6 8 sexo X F

Dirección Domicilio C A L L E 6 1 NR 5 1 - 8 3

Departamento A N T I O Q U I A Cod. Teléfono 5 1 2 1 2 9 9

Municipio M E D E L L I N cod.

Zona X R

Condicion del Accidentado: Conductor Peaton X Ocupante Ciclista

Fecha en caso de Muerte 1 0 0 6 2 0 0 6

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento :
Accidente de Tránsito X

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosion Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataque a Municipios

otros cual

Direccion de la ocurrencia V E R E D A C O M B I A

Fecha Evento/Accidente 1 0 0 6 2 0 0 6 Hora

Departamento R I S A R A L D A Cod.

Municipio P E R R E I R A Cod. Zona U X

Descripcion Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito
Enuncie las principales características del evento / accidente: EL HOY OCCISO SE DESPLAZABA COMO PARRILLERO DE LA MOTOCICLETA
DE PLACAS YWZ-41 CUANDO EL CONDUCTOR PERDIO EL CONTROL DE LA MISMA OCASIONANDOLE LA MUERTE AL SEÑOR JOSE MARIA
GUTIERREZ LASTRA

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento Asegurado No Asegurado X Vehiculo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca YAMAHA Placa Y W Z - 4 1

Tipo de Servicio: Particular X Público Oficial Vehículo de emergencias vehículo de autoridad SI NO X

Vehículo de transporte masivo vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora
No. De la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta

V. DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

ECHEVARRIA AGUDELO
1er. Apellido o Razón Social 2do. Apellido

DUMAR ALEXANDER
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X CE PA NIT TI RC No. Documento 4 5 1 4 1 3 7

Dirección Domicilio V E R E D A C O M B I A

Departamento R I S A R A L D A Cod. Teléfono o celular 3217895

Municipio P E R E I R A cod.

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

ECHAVARRIA AGUDELO
1er. Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

DUMAR ALEXANDER
1er. Nombre del Conductor 2do. Nombre del conductor

Tipo de Documento X CE PA TI AS No. Documento 4 5 1 4 1 3 7

Dirección Residencia V E R E D A C O M B I A

Departamento R I S A R A L D A Cod. Teléfono o celular 3217895

Municipio P E R E I R A cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al benficio reclamado

CONCEPTO RECLAMADO X VALOR RECLAMADO

Gastos Funerarios X 2,040,000

Muerte de la Victima X
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo,DELSY PATRICIA HUMANEZ ARGEL , identificado con la cédula de ciudadanía No. 50,900,716 de MONTERIA
Declaro bajo la gravedad del juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de
Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador F iduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las
consecuencias legalesproduzca es situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria
sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresión Dactilar

 Resolucion 01915 28 MAY 2008

REPUBICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicacion d d m m a a a a RG No. Radicado

No. Radicaco Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

RODRIGUEZ DE GONZALEZ
1er. Apellido 2do. Apellido

CARMENZA
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X ce pa No. Documento 4 1 7 3 9 7 0 4

Dirección Domicilio C A L L E 3 4 B I S S U R N. 1 2- 7 1 I N T. 3 A P T O. 5 0 1

Departamento C U N D I N A M A R C A Cod. Teléfono 7 0 3 8 0 4 9

Municipio B O G O T A cod.

padres cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente

Parentesco o Relacion con la Víctima :

X Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

RODRIGUEZ FIGUEROA
1er. Apellido 2do. Apellido

LUIS ANTONIO
1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento X ce pa ti rc as MS No. Documento 8 6 5 9 8

Fecha de Nacimientos 1 2 1 1 1 9 3 0 sexo X F

Dirección Domicilio C A L L E 3 4 B I S S U R N. 1 2- 7 1 I N T. 3 A P T O. 5 0 1

Departamento C U N D I N A M A R C A Cod. Teléfono 7 0 3 8 0 4 9

Municipio B O G O T A cod.

Zona X R

Condicion del Accidentado: Conductor X Peaton Ocupante Ciclista

Fecha en caso de Muerte 2 8 0 1 2 0 1 4

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento :
Accidente de Tránsito X

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosion Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataque a Municipios

otros cual

Direccion de la ocurrencia D I A G O N A L 6 4B I S N. 1 7D 9 0 S0 U R V I A P U B L I

Fecha Evento/Accidente 2 8 0 1 2 0 1 4 Hora 0 7 4 0

Departamento C U N D I N A M A R C A Cod.

Municipio B O G O T A Cod. Zona X R

Descripcion Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito
Enuncie las principales características del evento / accidente: EL HOY OCCISO ES ATROPELLADO FUERTEMENTE POR UNA MOTOCICLETA
A ALTA VELOCIDAD LA CUAL LO IMPACTA Y LO GOLPEA OCASIONANDOLE GRAVES LESIONES INTERNAS, ES DIRIGIDO AL HOSPITAL DE VISTA
HERMOSA I NIVEL EN EL CUAL HORAS DESPUES FALLECE.

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FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma X Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencias vehículo de autoridad SI NO

Vehículo de transporte masivo vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora
No. De la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta

V. DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er. Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er. Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er. Nombre del Conductor 2do. Nombre del conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al benficio reclamado

CONCEPTO RECLAMADO VALOR RECLAMADO

Gastos Funerarios X

Muerte de la Victima X
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, CARMENZA RODRIGUEZ DE GONZALEZ , identificada con la cédula de ciudadanía No. 41.739.704 de BOGOTA
Declaro bajo la gravedad del juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de
Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador F iduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las
consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la info. necesaria
sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresión Dactilar

 Resolucion 01915 28 MAY 2008

REPUBICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicacion d d m m a a a a RG No. Radicado

No. Radicaco Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento cc ce pa No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio cod.

padres cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente

Parentesco o Relacion con la Víctima :

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento cc ce pa ti rc as No. Documento

Fecha de Nacimientos d d m m a a a a sexo M F

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio cod.

Zona U R

Condicion del Accidentado: Conductor Peaton Ocupante Ciclista

Fecha en caso de Muerte

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento :
Accidente de Tránsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosion Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataque a Municipios

otros cual

Direccion de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente Hora

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripcion Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito

Enuncie las principales características del evento / accidente:

Resolucion 01915 28 MAY 2008

REPUBICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE INDMENIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALAES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencias vehículo de autoridad SI NO

Vehículo de transporte masivo vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora
No. De la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta

V. DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er. Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er. Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er. Nombre del Conductor 2do. Nombre del conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o celular

Municipio cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al benficio reclamado

CONCEPTO RECLAMADO VALOR RECLAMADO

Gastos Funerarios
 Muerte de la Victima
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, , identificado (a) con la cédula de ciudadanía No. de

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de
Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador F iduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las
consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria
sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresión Dactilar

ROFICOS
eral de

ción necesaria
d ni se ha